Лечение эндокринного бесплодия

В начале лечения нормализуется функция органов эндокринной системы (надпочечников, щитовидной железы и т. д.).

Следующий этап лечения заключается в применении лекарственных препаратов, которые стимулируют созревание доминантного фоликула, а после этого применение лекарств, которые помогают выходу яйцеклетки из фолликула, то есть стимулируют овуляцию.

Большая часть случаев эндокринного бесплодия достаточно успешно излечиваются с помощью стимуляции различными специализированными лекарственными препаратами. У более чем 80% женщин под действием лекарств начинает регулярно происходить овуляция и если других препятствий нет, то больше половины пациенток беременеют на протяжении первого полугодия стимуляции.

 

3. Гиперпластические процессы эндометрия. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Гиперпластические процессы эндометрия – доброкачественная патология слизистой оболочки матки, которая развивается на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении.
Большой научный и клинический интерес к данной проблеме вызван как высокой частотой маточных кровотечений, обусловленных данной патологией, так и возможностью малигнизации. Около 70% рака эндометрия в климактерическом периоде развивается на фоне гиперплазии эндометрия.
Этиология
К факторам риска развития гиперплазии эндометрия относят:
• нарушения МЦ по типу ановуляции;
• бесплодие в анамнезе;
• ожирение;
• СД;
• инсулинорезистентность;
• наследственную склонность (новообразования яичников, матки, МЖ, толстого кишечника).
Патогенез
В основе образования гиперплазий эндометрия лежат нарушения овуляции, которые происходят по типу персистенции или атрезии фолликулов. Отсутствие овуляции сопровождается выпадением лютеиновой фазы МЦ. Снижение уровня прогестерона и, как следствие, отсутствие циклических секреторных преобразований в эндометрии приводит к тому, что в результате значительного повышения уровня эстрогенов и/или при их продолжительном влиянии возникают пролиферативные изменения в эндометрии. В репродуктивном и климактерическом периодах чаще отмечается персистенция фолликулов. Однако может иметь место и атрезия одного или нескольких фолликулов, которые, не достигая зрелости, гибнут, что приводит к снижению секреции эстрогенов и, в свою очередь, стимулирует секрецию гонадотропинов, вызывая рост новых фолликулов и новое повышение эстрогенов. При атрезии фолликулов секреция эстрогенов волнообразная и не достигает высокого уровня. В то же время играет роль временной фактор. В результате продолжительного воздействия относительно невысоких уровней эстрогенов, а также за счет излишка эстрогенов, в связи со сниженным антиэстрогенным влиянием прогестерона, также происходит чрезмерная пролиферации эндометрия.
Источником гиперэстрогении (особенно в менопаузе) следует считать избыточную массу тела и обусловленную этим повышенную ароматизацию андрогенов в эстрогены. Таким образом, неспецифичные для репродуктивной системы нарушения жирового обмена опосредствованно, через измененный стероидогенез, приводят к гиперэстрогении и возникновению гиперпластических процессов эндометрия.
Морфологически гиперпластические процессы в эндометрии характеризуются разрастанием и погружением слоев эпителия в подлежащую ткань. Единым морфологическим критерием разных форм гиперпластических процессов эндометрия является характер желез.

Клиническая картина

Клинически гиперплазия эндометрия проявляется нарушением менструальной функции. При развитии заболевания можно наблюдать внезапное кровотечение, при котором кровопотеря достигает значительной степени и приводит к анемии. В других случаях кровотечение необильное, но продолжительное, длится несколько недель, а иногда и месяцев, и также приводит к вторичной анемии. По характеру кровотечения у больных гиперплазии эндометрия могут быть как ациклическими, так и циклическими.
Ациклические кровотечения чаще возникают после длительного отсутствия менструации разной продолжительности (от 6-8 нед до нескольких месяцев). Иногда они возникают уже через 2-3 нед после окончания предыдущей менструации или кровотечения.
Циклические кровотечения наступают в срок очередной менструации, продолжаются длительное время и сопровождаются признаками анемии, общей слабостью, недомоганием, головокружением.
У пациенток с гиперплазией эндометрия, как правило, имеет место позднее наступление менопаузы, сопровождающееся удлинением периода действия гормонов яичников.

Диагностика

Физикальные методы исследования
• Опрос – характеристика нарушений менструальной функции; течение климактерического периода; из анамнеза – наследственность (наличие новообразований в семье), бесплодие.
• Общий осмотр – наличие анемизации, признаков ожирения.
• Глубокая пальпация живота – болезненность.
Бимануальное гинекологическое обследование – подвижность, болезненность, величина, консистенция матки.

Инструментальные методы исследования
Обязательные:
1. УЗС (трансабдоминально, предпочтительней трансвагинально, допплерометрия) с целью определения:
• толщины эндометрия;
• структуры эндометрия;
• рельефа полости матки;
• наличия сопутствующей патологии миометрия;
• анатомических особенностей придатков матки;
• эндометриально-маточного соотношения (отношение толщины эндометрия к переднезаднему размеру матки).
2. Раздельное диагностическое выскабливание.
При наличии показаний:
• гистероскопия (визуализация патологических изменений эндометрия, их локализации; возможность выполнять внутриматочные операции с применением электро-, крио- или лазерной хирургии);
• биопсия эндометрия;
• рентгенологическое исследование (гистеросальпингография и биконтрастная гинекография – в настоящее время используется редко).

Лечение

Фармакотерапия
Лечение начинается с раздельного лечебно-диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала.
Основой лечения гиперплазии эндометрия является гормональная терапия.
Гормонотерапию проводят в сочетании с другими методами патогенетической терапии, которые включают:
• седативные препараты;
• витамины;
• антиоксиданты;
• психотерапию.

Хирургическое лечение
Показания к оперативному лечению больных с гиперплазией эндометрия
В репродуктивном возрасте:
• комплексная атипичная гиперплазия при отсутствии эффекта от консервативной терапии через 3 мес;
• простая атипичная и комплексная неатипичная гиперплазия при отсутствии эффекта от консервативной терапии через 6 мес.
В климактерическом периоде:
• комплексная атипичная гиперплазия – при установлении диагноза;
• простая атипичная и комплексная неатипичная гиперплазия – при отсутствии эффекта от консервативной терапии через 3 мес.
При неатипичных формах гиперплазии эндометрия, особенно у женщин репродуктивного возраста, целесообразно использование гистероскопической резекции или абляции эндометрия, а при атипичных – предпочтение отдается гистерэктомии.

БИЛЕТ № 13

1. Абсолютные и относительные противопоказания к беременности

Беременность противопоказана женщинам, у которых наблюдаются:

– различные инфекционные заболевания либо активные формы туберкулеза;

– вирусный гепатит в тяжелой форме (при гепатите существует угроза смерти как плода, так и самой матери, особенную опасность представляет третий триместр беременности);

– деструктивный процесс в легких, который либо не поддается лечению, либо поддается с трудом;

– сифилис, при наличии этой болезни необходимо изначально вылечиться;

– краснуха. При возникновении данной болезни запрещается зачатие ребенка, так как в этот период у плода могут развиться различные пороки, дефекты. Заболевание краснухой во время беременности чаще всего приводит к необходимости аборта.

– злокачественные образования. Во время беременности значительно увеличивается риск развития опухолей.

– сахарный диабет. Причем зачатие ребенка в таких случаях противопоказано при наличии сахарного диабета у любого из родителей.

– заболевание эндокринной системы. При развитии тиреотоксикоза в тяжелой форме возникает вероятность образования осложнений у женщины и плода. В этом случае рекомендуется прервать беременность.

– активная форма заболеваний надпочечников;

– гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз;

– ретинит;

– различные заболевания нервной системы (миопатия, рассеянный склероз и т. д.);

– апластическая анемия, гемоглобинопатия, лейкозы. Наличие данных заболеваний часто приводит к гибели плода и матери.

– злокачественная миопия;

– отслойка сетчатки;

– заболевания и нарушения работы сердечно-сосудистой системы (миокардит, нарушения сердечного ритма, кардиосклероз);

– заболевания почек (острый гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность). Если прошло более года после излечения гломерулонефрита, то беременность разрешена. Но если болезнь начала развиваться в период беременности, то необходимо делать аборт.

– заболевания шейки матки (рак, миоматозный узел, миома матки) и опухоли на яичниках.

Абсолютные противопоказания

В первую очередь это заболевания, которые связаны с серьезным нарушением функции сердца и нарушением кровообращения – это пороки сердца и сложная форма гипертензии. Следует заметить, что не все пороки сердца являются абсолютным противопоказанием, но все, без исключения, требуют тщательного наблюдения во время беременности и родов. Женщинам с пороком сердца обычно рекомендовано родоразрешение методом кесарева сечения.

Второй крайне опасной группой заболеваний являются заболевания легких, которые могут спровоцировать дыхательную недостаточность.

Противопоказанием являются и заболевания почек, которые ассоциируют с хронической и острой почечной недостаточностью – пиелонефрит, гломерулонефрит и т.д. При любых проблемах с почками, даже если беременность, по мнению врачей, допустима, необходим постоянный мониторинг состояния беременной.

Беременность противопоказана женщинам, страдающим от системных и некоторых аутоиммунных заболеваний – в первую очередь это красная волчанка, цирроз печени, склеродермия, активный ревматический процесс.

К противопоказаниям относятся также все онкологические заболевания и эндокринные заболевания, протекающие в тяжелой форме.

2. Клинические проявления туберкулеза у беременных

Туберкулёз и беременность оказывают взаимное влияние друг на друга. Определяется это влияние 4-мя факторами:
1. Характер туберкулёзного процесса;
2. Срок беременности;
3. Социально бытовые и семейные обстоятельства;
4. Возраст беременной женщины

I. АКТИВНОСТЬ.

Ø Неактивный, стойко затихший процесс под влиянием беременности обычно не обостряется.

Ø Активный процесс, развившийся до беременности, нелеченый или недолеченый, на фоне беременности обычно прогрессирует

Первичный туберкулёз, развившийся у ранее неинфицированных беременных, имеет наклонность к генерализации и более опасен, чем вторичный туберкулёз, возникший на фоне инфицированности.

Распространенные и деструктивные формы туберкулёза представляют большую угрозу, чем ограниченные.
• Наиболее опасны остро текущие формы туберкулёза, а также хронические деструктивные процессы, особенно с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.
• Сочетание туберкулёза почек с беременностью неблагоприятно, т.к. беременность увеличивает нагрузку на почки и обостряет латентно протекающий туберкулёзный процесс в почках.
• Генитальный туберкулёз редко сопровождается беременностью, но сочетание туберкулёзного эндометрита с беременностью крайне неблагоприятно (риск в/у инфицирования плода).

v Срок беременности:
· первый триместр беременности;
· последние недели перед родами.

v Возраст беременной:
· моложе 20 лет;
· старше 35 лет.

v • В первом триместре беременности клиника туберкулёзной интоксикации наслаивается на проявления раннего токсикоза беременности (ухудшение самочувствия, слабость, сонливость, субфебрилитет, тошнота, снижение аппетита).

v Жалобы, подозрительные на туберкулёз:
· длительное (более 3-х недель) покашливание с выделением незначительного количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты;
· ночная потливость;
· боль в грудной клетке;
· нарушение динамики веса.

v · Во втором и третьем триместрах на фоне мнимого благополучия может наблюдаться «холодная вспышка туберкулёза второй половины беременности»;
· Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума.

 

3. Добровольная хирургическая стерилизация для мужчин.

Вазэктомия - это мужская добровольная стерилизация, выполняемая стандартным методом (один или два небольших разреза) или бесскальпельной технологией (предпочтительный метод).

Механизм действия: после блокирования семявыносящего протока (vas deferens) сперматозоиды в эякуляте отсутствуют.

Преимущества метода:

• эффективность достигает 99% в течение первого года использования;
• метод постоянный;
• не влияет на грудное вскармливание у супруги;
• не связан с половым актом;
• подходит для пар, когда беременность либо методы контрацепции опасны для здоровья женщины;
• операция проста, производится под местной анестезией;
• отсутствуют длительные побочные эффекты;
• операция не влияет на выработку гормонов яичка.

К недостаткам метода можно отнести:

• метод необратим;
• пациент может сожалеть о содеянном;
• эффективность наступает где-то через 20 эякуляций или через 3 месяца после операции;
• возможны побочные эффекты и некоторая болезненность после процедуры;
• не защищает от венерических заболеваний и ВИЧ-инфекции;

Вазэктомия рекомендуется:

• Мужчинам любого возраста.
• Мужчинам, которые хотят иметь постоянный надежный метод высокоэффективной контрацепции.
• Мужчинам, супругам которых беременность или методы контрацепции опасны для здоровья.
• Мужчинам, которые удовлетворены размером семьи, и дают добровольно осознанное согласие на процедуру.

 

БИЛЕТ № 14