Наружные приемы акушерского исследования (приемы леопольда - левицкого).

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА (ИНДЕКСА СОЛОВЬЕВА).

Цели: Измерить окружность лучезапястного сустава, на основании этого оценить толщину костей таза и его емкость для составления плана ведения родов.

Студент должен знать: Особенности анатомического строения лучезапястного сустава. Показание: Ведение родов с анатомически узким тазом:

Условие: Измерение индекса Соловьева производят на рабочей руке.

Техника измерения: Измерьте окружность лучезапястного сустава правой руки женщины сантиметровой лентой. Оцените показатели. Если индекс Соловьева до 15 см, то кости таза тонкие, за счет этого емкость малого таза большая, а если больше 15 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше.

 

ТРИ ВАРИАНТА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСТИННОЙ (АКУШЕРСКОЙ) КОНЪЮГАТЫ. Цель: определить степень сужения анатомически узкого таза.

Студент должен знать: Сущность акушерской и диагональной конъюгат, их нижние границы нормы. Технику измерения диагональной конъюгаты. Опознавательные точки ромба Михаэлиса, нижние границы нормы вертикального и горизонтального размеров. Классификацию сужения таза по данным истинной конъюгаты. Сущность наружной конъюгаты и технику ее измерения, а также ее нижние границы нормы.

Студент должен уметь измерить: Вертикальный размер ромба Михаэлиса. Наружную конъюгату. Диагональную конъюгату. Индекс Соловьева. Показания: Ведение родов с анатомически узким тазом.

Первый вариант: Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см.

Второй вариант: Вертикальный размер ромба Михаэлиса - это истинная конъюгата. Третий вариант (самый точный): Нужно знать индекс Соловьева и размеры диагональной конъюгаты. Если индекс Соловьева до 15 см и 15 см, то из показателя диагональной конъюгаты нужно вычесть 1,5 см. Если индекс Соловьева больше 15 см, то из показателя диагональной конъюгаты нужно вычесть 2 см, т.к. косвенно учитывается толщина костей симфиза малого таза.

 

ИЗМЕРЕНИЕ ВЫСОТЫ СТОЯНИЯ ДНА МАТКИ И ОКРУЖНОСТИ ЖИВОТА. Цели: Определить рост и развитие плода в динамике развития беременности. Определить срок беременности, используя правило Макдоналда: после 20 недель срок беременности в неделях соответствует высоте дна матки в сантиметрах. Определить предполагаемый вес плода перед родами.

Студент должен знать: Высоту стояния дна матки в различные сроки беременности. Формулы определения предполагаемого веса плода: (ВДМ х ОЖ) и (ВДМ + ОЖ + рост женщины в см. + вес ее в кг.) х 10.

Студент должен уметь: Пользоваться сантиметровой лентой.

Показания: Диспансеризация беременной женщины в женской консультации и на ФАПе. Обследование роженицы в приемном отделении родильного стационара при поступлении на роды. 3. Планирование операции кесарево сечение по поводу анатомически узкого таза и/или крупного плода. Условия. Женщина лежит на спине, ноги вытянуты. Для измерения используется сантиметровая лента.

Техника измерения. Станьте справа от женщины. Начало сантиметровой ленты положите на верхний край середины симфиза, и зафиксируйте большим пальцем правой руки. 3. Сантиметровую ленту расположите между вторым и третьим пальцами левой руки, руку переместите вдоль средней линии живота до дна матки. 4. Ребро ладони левой руки поставьте в область дна матки, сантиметровую ленту натяните и запомните полученный размер. 5. Наибольшую окружность живота измерьте сантиметровой лентой на уровне пупка, как измеряют талию. Примечание: при крупном плоде, многоплодной беременности или многоводии высота дна матки будет больше 40 см, а окружность живота больше 100 см.

 

 

ОСМОТР ПОСЛЕДА

Цель: определить особенности последа.

Условия: 1. Осмотр последа следует производить на большом лотке и в перчатках для соблюдения личной инфекционной безопасности.

2. Осматривают послед сразу после его рождения. Плодовая часть Материнская часть Техника выполнения манипуляции: Положите послед на большой лоток плодовой частью. В первую очередь внимательно произведите осмотр целости оболочек, а также обратите внимание на отдаленность места их разрыва от края плаценты, что позволит определить расположение плацентарной площадки: чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже расположение плаценты в матке. Обратите внимание, нет ли на их поверхности вены, которая внезапно обрывается и в месте обрыва определяется шероховатая поверхность, наличие которой свидетельствует о дополнительной дольке плаценты, которая, оставшись в полости матки, вызывает кровотечение. В норме на оболочках не должно быть сосудов. Внимательно произведите осмотр материнской части плаценты, проверьте, все ли дольки плаценты на месте. Сомнительные места промокните пеленкой. Если имеется дефект дольки, то при осмотре обнаруживается углубление в плаценте, которое наполняется кровью. Обратите внимание на цвет долек и наличие патологических изменений (жировые включение желтого цвета, петрификаты белого - признак перенашивания). При хронической гипоксии плода послед пропитан зелеными околоплодными водами. Измерьте размеры плаценты: длину, ширину и толщину. Переверните послед и положите его на лоток материнской частью. На плодовой части обратите внимание на место прикрепления пуповины. В норме она прикрепляется к центру плаценты. Могут быть патологические варианты: А. Краевое прикрепление - пуповина прикрепляется к краю плаценты. Б. Оболочечное прикрепление - пуповина прикрепляется к оболочкам. При таком варианте прикрепления пуповины в момент разрыва плодного пузыря или амниотомии начинается кровотечение ли травмированной вены. Обратите внимание на длину пуповины, ее толщину и наличие патологических изменений (истинный и ложный узлы). После осмотра послед поместите в емкость с формалином. Для гистологического исследования оформите направление, где укажите: фамилию, имя, отчество, возраст родильницы, номер истории родов, дату родов, заключительный диагноз, имеющиеся патологические особенности последа, название родильного отделения и фамилию врача, принимавшего роды.

 

 

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ И В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ:

Внутривенно вводят метилэргометрин в момент прорезывания головки плода. Производят катетеризацию мочевого пузыря. При нескольких положительных признаках отделения плаценты выделяют послед, начиная с физиологического метода. Производят наружный массаж матки. Кладут на надлобковую область грелку со льдом. Внимательно осматривают послед с обеих сторон.

 

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА ВАСТЕНА.

Цель: Определить в родах клиническое соответствие размеров головки плода и размеров плоскости входа малого таза роженицы.

Условия: Роженица лежит на спине, ноги вытянуты. Отсутствие плодного пузыря. Опорожненный мочевой пузырь. Активная родовая деятельность. Головка прижата к входу в малый таз.

Показания: ведение родов с анатомическим или клинически узким тазом.

Техника выполнения манипуляции. Встаньте справа от роженицы. Положите ладонь правой руки на область симфиза. Слегка надавливая на мягкие ткани, передвигайте ладонь кверху на головку плода, затем с головки снова на симфиз. И так несколько раз. Если ладонь приподнимается, то головка располагается выше плоскости симфиза, симптом Вастена считается "положительным". Если определяется расположение головки плода на одном уровне с симфизом, то симптом Вастена "вровень". Если ладонь с области симфиза опускается на головку, то симптом Вастена "отрицательный". При "положительном" симптоме Вастена и "вровень" прогноз родов через естественные родовые пути отрицательный. При отрицательном симптоме Вастена имеется соответствие между размерами головки плода и плоскостью входа малого таза, исход родов по этому признаку благоприятный.

 

Подготовка передвижного столика

1. Вымыть и осушить руки.
2. Поставить передвижной столик слева от кровати Рахманова у ее ножного конца.
3. Стерильным пинцетом достать из бикса стерильную пеленку или простыню и накрыть столик.
4. Стерильным пинцетом достать из соответствующего бикса стерильный набор для приема родов, развернуть его и разместить в удобном порядке инструменты, простыни и пеленки, шовный материал, катетеры, расставить мензурки, налить в них определенное количество антисептиков.
5. Стерильным пинцетом из другого бикса выложить на столик достаточное количество стерильных ватных шариков, салфеток, ватно-марлевых тампонов.
6. Стерильным пинцетом достать из бикса набор для роженицы и акушерки, положить на стол.
7. Накрыть все сверху другой стерильной большой пеленкой.
8. Обеззараженный лоток для новорожденного накрыть стерильной пеленкой.
9. Стерильным пинцетом достать из бикса набор для новорожденного, положить в лоток, не разворачивая.

Примечание. Передвижной столик, кровать Рахманова готовят заранее перед переводом роженицы в родильный зал.

Подготовка кровати Рахманова

1. Ножной конец кровати Рахманова выдвинуть из-под головного, в изголовье поднять.
2. Развернуть матрас, обшитый медицинской клеенкой.
3. Соблюдая правила асептики, застелить кровать стерильной пеленкой.

Подготовка акушерки

1. Поверх чистого халата надеть клеенчатый фартук.
2. Надеть стерильную маску.
3. Обработать руки, как перед операцией.
4. Надеть стерильный халат.
5. Надеть стерильные резиновые перчатки.

Примечание. Акушерка готовит руки не позднее врезания головки плода.

Подготовка роженицы к родам

1. Перевести роженицу из предродовой в родильный зал (в случае необходимости на каталке, которую покрывают обеззараженной клеенкой и стерильной пеленкой), помочь снять рубашку и лечь на кровать, после чего помочь надеть стерильную рубашку, косынку и бахилы.
2. Обработать дважды наружные половые органы роженицы одним из кожных антисептиков.

Проведение пробы Мак-Клюра — Олдрича

Проба Мак-Клюра — Олдрича проводится для выявления скрытых отеков и склонности к отекам по ускоренному рассасыванию папулы, образованной при внутрикожном введении изотонического раствора натрия хлорида.

Оснащение. Стерильные: одноразовые инсулиновый шприц или шприц 1-2 мл, ватные шарики, 70% этиловый спирт, изотонический раствор натрия хлорида в ампулах; другие: кушетка.

1. Психологически подготовить пациентку и предложить сесть на кушетку.
2. Продезинфицировать руки, подготовить шприц и набрать 0,2 мл изотонического раствора по общепринятым правилам.
3. Согласно алгоритму выполнения внутрикожной инъекции во внутреннюю (ладонную) поверхность предплечья ввести 0,2 мл изотонического раствора.

Примечание. При правильном введении в месте инъекции образуется беловатого цвета папула, которая напоминает лимонную корку.

4. Наблюдать за пациенткой в течение 60 мин.
5. Зарегистрировать время, за которое полностью визуально и пальпаторно рассасывается папула.

Примечание. В норме папула рассасывается через 60 мин. При склонности организма пациентки к отекам папула исчезает меньше, чем за 40 мин. за счет повышенной гидрофильности тканей вследствие увеличения капиллярного давления.

6. Предложить пациентке подняться, если не будет проводиться другое исследование.
7. Продезинфицировать использованное оборудование.
8. Вымыть и осушить руки.
9. Сделать отметку в соответствующей медицинской документации.

Выслушивание сердцебиения плода

Оснащение. Кушетка, индивидуальная пеленка, акушерский стетоскоп, секундомер или часы с секундной стрелкой.

1. Психологически подготовить пациентку и предложить застелить индивидуальную пеленку на кушетку.

Примечание. Обязательно предупредите пациентку, чтобы она перед исследованием освободила мочевой пузырь.

2. Вымыть и осушить руки.

Примечание. Руки должны быть сухие, чистые и теплые.

3. Помочь пациентке лечь на кушетку на спину и попросить обнажить живот, ноги чуть согнуть в тазобедренных и коленных суставах, руки положить вдоль туловища. Рядом с беременной разместить акушерский стетоскоп и секундомер.
5. Подойти к кушетке и стать справа от пациентки, лицом к ее лицу.
6. С помощью II и III приемов Леопольда определить положение, позицию, вид позиции и предлежание плода для выяснения расположения плода в полости матки.
7. В правую руку взять стетоскоп, в левую руку секундомер.
8. Поставить стетоскоп концом с более широким отверстием перпендикулярно передней брюшной стенки в месте вероятного выслушивания сердцебиения плода.
9. К другому концу плотно прижать ушную раковину и, передвигая стетоскоп, найти место наиболее четкого выслушивания сердцебиения плода.
10. Определить ясность и ритмичность сердечных тонов плода и, используя секундомер или часы с секундной стрелкой, подсчитать частоту сердечных сокращений в течение 1 мин.

Примечание. В момент выслушивания стетоскоп рукой не держать.

11. Помочь пациентке подняться, если не будет проводиться другое исследование.
12. Продезинфицировать использованное оборудование.
13. Вымыть и осушить руки.
14. Сделать отметку в соответствующей медицинской документации.

Проведение наружного акушерского исследования с помощью приемов Леопольда

Оснащение. Кушетка, индивидуальная пеленка.

1. Психологически подготовить пациентку и предложить застелить индивидуальную пеленку на кушетку.

Примечание. Обязательно предупредите пациентку, чтобы она перед исследованием освободила мочевой пузырь.

2. Вымыть и осушить руки.

Примечание. Руки должны быть сухие, чистые и теплые.

3. Помочь пациентке лечь на кушетку на спину и попросить обнажить живот, ноги чуть согнуть в тазобедренных и коленных суставах, руки положить вдоль туловища.
4. Подойти к кушетке и стать справа от пациентки, лицом к ее лицу.

5. I прием Леопольда. Ладони обеих рук расположить на дне матки, охватывая его таким образом, чтобы пальцы рук встречались, осторожно нажать и определить уровень стояния дна матки над лобком.

Источник

Примечание. Если срок беременности небольшой и дно матки четко не визуализируется, руки положите в надлобковой области и, осторожно нажимая ребрами ладоней на переднюю брюшную стенку, отыщите дно матки и определите уровень стояния его над лобком.

6. Немного развести руки и, осторожно пальпируя, определить часть плода, которая расположена у дна матки.

7. II прием Леопольда. Перевести руки со дна матки на боковые поверхности живота на уровне пупка.

Источник

8. Левую руку держать неподвижно на боковой поверхности живота, а правой рукой, скользя по левой боковой поверхности матки, прощупать обращенные туда части плода.
9. Затем правую руку держать неподвижно, а левой прощупать части плода, обращенные к правой части матки.

10. III прием Леопольда. Правую руку положить немного выше лобкового сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а остальные — на другой стороне нижнего сегмента матки.

Источник

11. Медленным и осторожным движением пальцы погрузить вглубь, охватить предлежащую часть плода. Головка при этом прощупывается в виде плотного образования, имеющего отчетливые контуры.
12. При тазовом предлежании прощупывается объемная, мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При косых и поперечных положениях плода предлежащая часть не прощупывается.

13. IV прием Леопольда. Стать сбоку (справа или слева) от беременной, повернуться лицом к ее ногам.

Источник

14. Ладони обеих рук положить на боковые поверхности нижнего сегмента матки справа и слева так, чтобы концы пальцев доходили до симфиза.
15. Кончики вытянутых пальцев осторожно продвиньте вглубь в направлении полости малого таза между предлежащей частью плода и входом в малый таз.
16. Определить отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
17. Сделать соответствующие выводы относительно расположения плода в полости матки.
18. Помочь пациентке подняться, если не будет проводиться другое исследование.
19. Продезинфицировать использованное оборудование.
20. Вымыть и осушить руки.
21. Сделать отметку в соответствующей медицинской документации.

Определение индекса Соловьева

Оснащение. Сантиметровая лента, кушетка.

1. Психологически подготовить пациентку и предложить ей сесть на кушетку, согнуть руку в локтевом сгибе и обнажить участок лучезапястного сустава.
2. Вымыть и осушить руки.
3. Взять в руки сантиметровую ленту, подойти к пациентке с правой стороны и стать к ней лицом.
4. Немного развернуть сантиметровую ленту так, чтобы начало ее находилось в левой руке, а продолжение в правой.
5. Обвернуть правую руку пациентки сантиметровой лентой на уровне лучезапястного сустава.
6. Сопоставить части сантиметровой ленты так, чтобы они перекрестились.
7. Убрать левую руку, а правой держать сантиметровую ленту, плотно прижав ее к руке пациентки.
8. Посмотреть на шкалу сантиметровой ленты и определить цифру, совпавшую с нулевой отметкой, запомнить ее.
9. Освободить руку пациентки от сантиметровой ленты.
10. Предложить пациентке подняться, если не будет проводиться другое исследование.
11. Продезинфицировать использованное оборудование.
12. Вымыть и осушить руки.
13. Определить индекс Соловьева, учитывая данные нижеследующей таблицы.

Размер окружности лучезапястного сустава	Величина индекса Соловьева для вычисления настоящей конъюгаты по размерам внешней конъюгаты
До 14 см
14 см — 16 см
Более 16

 

Измерение высоты стояния дна матки и окружности живота

Оснащение. Кушетка, индивидуальная пеленка, сантиметровая лента.

1. Провести психологическую подготовку пациентки и предложить застелить индивидуальную пеленку на кушетку.

Примечание. Обязательно предупредите пациентку, чтобы она перед исследованием освободила мочевой пузырь.

2. Вымыть и осушить руки.

Примечание. Руки должны быть сухие, чистые и теплые.

3. Помочь пациентке лечь на кушетку на спину и попросить обнажить живот и поясничную область, ноги свести вместе и протянуть.
4. Взять сантиметровую ленту, подойти к кушетке и стать справа от пациентки.
5. Держа начало сантиметровой ленты большим и указательным пальцами правой руки, пропальпировать указательным пальцем середину верхнего внешнего края симфиза и прижать к нему нулевую отметку.
6. Левой рукой развернуть сантиметровую ленту так, чтобы она разместилась по средней линии живота.
7. Ребром ладони левой руки отыскать дно матки, осторожно нажимая на живот, двигаясь по направлению от симфиза к мечевидному отростку.
8. Осторожно нажать левой рукой на дно матки, тем самым прижимая плод ко входу в малый таз.
9. По ребру левой ладони, которая прижимает сантиметровую ленту, определить цифру, соответствующую высоте стояния дна матки над лобком.
10. Запомнить ее.
11. Взять сантиметровую ленту в левую руку.
12. Попросить женщину поднять таз, упершись стопами ног в кушетку.
13. Левой рукой подать, а правой рукой перехватить начало сантиметровой ленты под женщиной.
14. Протянуть определенное количество сантиметровой ленты, разместив ее посередине поясничной области.

Примечание. Следите, чтобы сантиметровая лента не перекрутилась и находилась в обеих руках одинаковой шкалой вверх.

15. Попросить женщину опустить таз.
16. Правой рукой положить начало сантиметровой ленты на живот на уровне пупка.
17. Левой рукой положить сантиметровую ленту так, чтобы части ленты перекрестились, убрать правую руку.

Примечание. Следите, чтобы пальцы не оказались под сантиметровой лентой.

18. Посмотреть на шкалу и определить цифру, совпавшую с нулевой отметкой сантиметровой ленты. Это и есть величина окружности живота.
19. Запомнить ее.
20. Попросить женщину поднять таз, упершись стопами ног в кушетку.
21. Вывести сантиметровую ленту из-под женщины.
22. Помочь пациентке подняться, если не будет проводиться другое исследование.
23. Продезинфицировать использованное оборудование.
24. Вымыть и осушить руки.
25. Сделать отметку в соответствующей медицинской документации.

Измерение высоты стояния дна матки и окружности живота

Оснащение. Кушетка, индивидуальная пеленка, сантиметровая лента.

1. Провести психологическую подготовку пациентки и предложить застелить индивидуальную пеленку на кушетку.

Примечание. Обязательно предупредите пациентку, чтобы она перед исследованием освободила мочевой пузырь.

2. Вымыть и осушить руки.

Примечание. Руки должны быть сухие, чистые и теплые.

3. Помочь пациентке лечь на кушетку на спину и попросить обнажить живот и поясничную область, ноги свести вместе и протянуть.
4. Взять сантиметровую ленту, подойти к кушетке и стать справа от пациентки.
5. Держа начало сантиметровой ленты большим и указательным пальцами правой руки, пропальпировать указательным пальцем середину верхнего внешнего края симфиза и прижать к нему нулевую отметку.
6. Левой рукой развернуть сантиметровую ленту так, чтобы она разместилась по средней линии живота.
7. Ребром ладони левой руки отыскать дно матки, осторожно нажимая на живот, двигаясь по направлению от симфиза к мечевидному отростку.
8. Осторожно нажать левой рукой на дно матки, тем самым прижимая плод ко входу в малый таз.
9. По ребру левой ладони, которая прижимает сантиметровую ленту, определить цифру, соответствующую высоте стояния дна матки над лобком.
10. Запомнить ее.
11. Взять сантиметровую ленту в левую руку.
12. Попросить женщину поднять таз, упершись стопами ног в кушетку.
13. Левой рукой подать, а правой рукой перехватить начало сантиметровой ленты под женщиной.
14. Протянуть определенное количество сантиметровой ленты, разместив ее посередине поясничной области.

Примечание. Следите, чтобы сантиметровая лента не перекрутилась и находилась в обеих руках одинаковой шкалой вверх.

15. Попросить женщину опустить таз.
16. Правой рукой положить начало сантиметровой ленты на живот на уровне пупка.
17. Левой рукой положить сантиметровую ленту так, чтобы части ленты перекрестились, убрать правую руку.

Примечание. Следите, чтобы пальцы не оказались под сантиметровой лентой.

18. Посмотреть на шкалу и определить цифру, совпавшую с нулевой отметкой сантиметровой ленты. Это и есть величина окружности живота.
19. Запомнить ее.
20. Попросить женщину поднять таз, упершись стопами ног в кушетку.
21. Вывести сантиметровую ленту из-под женщины.
22. Помочь пациентке подняться, если не будет проводиться другое исследование.
23. Продезинфицировать использованное оборудование.
24. Вымыть и осушить руки.
25. Сделать отметку в соответствующей медицинской документации.

Измерение наружных размеров таза

Оcнащение. Кушетка, индивидуальная пеленка, тазомер.

1. Психологически подготовить пациентку и предложить застелить индивидуальную пеленку на кушетку.
2. Вымыть и осушить руки.

Примечание. Руки должны быть сухие, чистые и теплые.

3. Помочь беременной лечь на кушетку на спину и попросить обнажить живот и поясничную область, ноги свести вместе и протянуть.
4. Взять тазомер, подойти к кушетке и стать справа от пациентки, лицом к ее лицу.
5. Большими и указательными пальцами обеих рук взять тазомер за пуговки так, чтобы шкала была обращена вверх, а ветви тазомера находились поверх больших пальцев, развести ветви.

Источник

1 — distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей;
2 — distantia spinarum — расстояние между передними верхними остями подвздошных костей;
3 — distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей

6. Distantia spinarum. Указательными или средними пальцами обеих рук прощупать передние верхние ости подвздошных костей и прижать к ним пуговки тазомера.
7. Посмотреть на шкалу, определить и запомнить измеренную величину.
8. Distantia cristarum. После измерения Distantia spinarum пуговки тазомера передвигать с остей по внешнему краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока по шкале не определите самое большое расстояние. Запомнить измеренную величину.
9. Distantia trochanterica. Указательными или средними пальцами обеих рук прощупать наиболее выступающие точки больших вертелов бедренных костей и прижать к ним пуговки тазомера.
10. Посмотреть на шкалу, определить и запомнить измеренную величину.

Примечание. Если прощупыванию указанных точек мешает сильно выраженная подкожная основа, предложите пациентке несколько раз повернуть стопы обеих ног наружу и внутрь. Одновременно с движениями, которые осуществляет пациентка, указательными или средними пальцами обеих рук определите большие вертела и прижмите к ним пуговки тазомера.

Источник

Определение наружной конъюгаты

11. Confugata externa. Помочь пациентке лечь на левый бок (спиной к вам) и предложить левую руку подложить под голову.
12. Попросить ее согнуть нижнюю (левую) ногу в тазобедренном и коленном суставах, а верхнюю (правую) выпрямить.
13. Указательным или средним пальцем правой руки найти середину верхненаружного края симфиза и установить на нем пуговку тазомера.
14. Указательным или средним пальцем левой руки пропальпировать надкрестцовую ямку (совпадает с верхним углом пояснично-крестцового ромба Михаэлиса) и прижать к ней вторую пуговку тазомера.
15. Посмотреть на шкалу, определить и запомнить измеренную величину.
16. Помочь пациентке подняться, если не будет проводиться другое исследование.
17. Продезинфицировать использованное оборудование.
18. Вымыть и осушить руки.
19. Сделать отметку в соответствующей медицинской документации.

Ассистирование при проведении расширенной кольпоскопии

Оснащение. Стерильные: набор инструментов для проведения данной манипуляции, резиновые перчатки — 2 пары, ватные шарики, пеленка; другие: гинекологическое кресло, индивидуальная пеленка пациентки, кольпоскоп, раствор Люголя или 3% раствор уксусной кислоты во флаконах, антисептические средства (1% раствор йодоната, 2% раствор йода или 70% этиловый спирт во флаконах).

Примечание. Обязательно предупредите пациентку, что накануне манипуляции она должна опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку и провести туалет наружных половых органов.

1. Вымыть и осушить руки.
2. Стерильным пинцетом достать из бикса стерильную пеленку, положить на столик у гинекологического кресла и развернуть.
3. Соблюдая правила асептики, на пеленке разместить: 2 корнцанга, ложкообразное зеркало Симса и подъемник Отта, ватные шарики в определенном количестве, резиновые перчатки — 2 пары.
4. Рядом на столике разместить антисептические средства, раствор Люголя или 3% раствор уксусной кислоты.
5. Включить кольпоскоп, убедиться в его исправности.
6. Провести психологическую подготовку пациентки.
7. Предложить пациентке застелить индивидуальную пеленку на гинекологическое кресло и раздеться до пояса снизу.
8. Помочь пациентке лечь на гинекологическое кресло (см. практические навыки «Туалет наружных половых органов»).
9. Надеть стерильные резиновые перчатки.
10. Подойти к гинекологическому креслу и стать у ног женщины.
11. Обработать антисептическим раствором наружные половые органы в соответствии с практическими навыками «Туалет наружных половых органов».
12. Во время проведения манипуляции удерживать во влагалище влагалищные зеркала и выполнять распоряжения врача.
13. По окончании манипуляции снять резиновые перчатки, положить их в сосуд для отработанного материала.
14. Помочь женщине встать с кресла и предложить ей одеться.
15. Продезинфицировать использованное оборудование.
16. Вымыть и осушить руки.

 

НАРУЖНЫЕ ПРИЕМЫ АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА - ЛЕВИЦКОГО).

 

Цели: определить: положение, предлежание и позицию плода; примерное количество околоплодных вод; форму матки и ее размеры; состояние мышечной стенки матки; уровень стояния предлежащей части плода над входом в малый таз; динамику продвижения плода в родах; величину предлежащей части плода; косвенно срок беременности; высоту стояния дна матки. Студент должен знать: Членорасположение плода в матке. Предлежания, положения, виды и позиции плода. Показания: Диспансеризация беременной женщины в женской консультации и на ФАПе после 24-х недель. Обследование роженицы в приемном отделении родильного стационара. Ведение первого и второго периода родов. Перед транспортировкой беременной женщины или роженицы в родильный стационар бригадой "скорой помощи" Условия: 1. Женщина лежит на спине, ноги чуть согнуты в коленных суставах для расслабления мышц передней брюшной стенки. Акушер стоит справа от женщины. Движения рук должны быть легкими и безболезненными. Руки акушера должны быть теплыми.

ПЕРВЫЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ: высоту стояния дна матки; косвенно срок беременности; часть плода, находящуюся в дне матки; продольное положение плода, если в дне матки пальпируются ягодицы плода или головка; предлежание плода, если в области дна матки определяются ягодицы, то это головное предлежание. Техника выполнения манипуляции: Ладонные поверхности обеих рук расположите на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. В 98% случаев в дне матки определяются ягодицы.

ВТОРОЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ: позицию плода по расположению спинки (спинка слева - первая позиция, спинка справа - вторая позиция); расположение мелких частей плода; положение плода; состояние мышечной стенки матки и послеоперационного рубца на коже, если он имеется. Техника выполнения манипуляции: 1. Руки опустите со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, пальпируя, определите, в какую сторону обращена спинка плода и мелкие части. Спинка распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. 2. Мелкие части определяются в виде мелких и подвижных бугров с противоположной стороны.

ТРЕТИЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ: предлежащую часть плода; отношение предлежащей части плода к входу в малый таз; размеры предлежащей части плода; динамику продвижения плода по родовому каналу в родах; косвенно положение плода в матке; состояние нижнего сегмента матки; высоту стояния контракционного кольца в родах. Техника выполнения манипуляции: Правой рукой обхватите предлежащую часть плода над входом в малый таз, после чего осторожно произведите движения рукой вправо и влево. Если головка подвижная, то она раскачивается (баллотирует), а если прижата к входу в малый таз - симптом "баллотирования" отрицательный. Головка определяется как плотный шар, более объемный, чем ягодицы.

ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ: предлежащую часть плода и ее величину; уровень стояния предлежащей части плода над входом в малый таз; динамику продвижения плода по родовому каналу; косвенно положение плода; состояние нижнего сегмента матки; высоту стояния контракционного кольца в родах. Техника выполнения манипуляции. Станьте лицом к ногам женщины и положите руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Медленно старайтесь проникнуть между предлежащей частью и боковыми отделами входа в малый таз, пальпируя доступные участки предлежащей части плода. В случае если предлежащая часть подвижна над входом в малый таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее и сойдутся. Если предлежащая часть плода прижата к входу в малый таз, то руки исследуемого не сойдутся. Руки разойдутся в боковые стороны, если головка находится во входе в малый таз малой окружностью (малый сегмент головки плода). Руки начнут сходиться, когда головка плода войдет в малый таз большой окружностью (большой сегмент). При дальнейшем продвижении плода по родовому каналу руки будут сходиться на головке плода. Если головка плода вся в малом тазу, то руки сойдутся в области шеи плода. Запомните! Третий и четвертый приемы практически определяют одно и тоже, они дополняют друг друга, хотя методика их выполнения разная.

 

НАРУЖНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ БОЛЬШОГО ТАЗА.

Цели: 1. Определить анатомически узкий таз. По наружным размерам большого таза судят о величине и форме малого таза, сравнив полученные размеры с размерами нижних границ норм. Определить соответствия размеров головки плода и размеров таза. Составить план родов. При определении несоответствия размеров головки плода размерам таза, роды ведутся оперативно (операция кесарево сечение).

Студент должен знать: Анатомическое строение женского таза. Отличия женского таза от мужского. Причины формирования анатомически узких тазов. Показания: Первая явка беременной женщины на диспансерный учет в женскую консультацию или ФАП. Госпитализация роженицы в родильный стационар на роды. Изменение плана ведения родов на оперативное родоразрешение. Госпитализация беременной женщины в ОПБ на дородовую подготовку.

Условия. Женщина лежит на спине с обнаженным животом, пятки вместе. Акушер стоит справа от женщины лицом к ней. Для измерения таза используют акушерский тазомер, который состоит из двух ветвей (бранш), на конце имеются "пуговки", между ветвями - шкала измерения в миллиметрах и сантиметрах. Оснащение: кушетка, пеленка и акушерский тазомер. Техника измерения Обычно измеряют три поперечных размера и один прямой. Вначале указательными пальцами обеих рук прощупайте верхние передние ости подвздошных костей и приложите к ним пуговки тазомера, расстояния между ними измерьте тазомером, при этом держите его в руках так, чтобы каждая ветвь находилась в соответствующей руке. По шкале определите величину искомого размера. Distantia spinarum - это расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Нижняя граница нормы этого размера - 25 см. Второй размер - distantia cristarum - это расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения первой дистанции пуговки тазомера передвиньте с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определите наибольшее расстояние между ними. Нижняя граница нормы этого размера - 28 см. Третий размер distantia trochanterica - это расстояние между большими вертелами бедренных костей. Найдите наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижмите к ним пуговки тазомера. Нижняя граница нормы этого размера - 30 см. Четвертый размер conjugate exsterna - наружная конъюгата, это прямой размер таза. При его исследовании женщина должна поменять положение. Попросите ее повернуться на любой бок, нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую ногу попросите вытянуть вдоль нижней. Пуговку одной ветви тазомера установите на середине верхнего края симфиза, другую прижмите к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком пятого поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Нижняя граница нормы этого размера -20 см.

 

 

ИЗМЕРЕНИЕ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО РОМБА (РОМБА МИХАЭЛИСА). Цели: Определить форму и степень сужения анатомически узкого таза. Определить размеры истинной (акушерской) конъюгаты.