Характеристика різних форм дизартрії

Кіркова дизартрія є групою моторних мовленнєвих розладів різного патогенезу, пов'язаних з вогнищевим ураженням кори головного мозку.

Перший варіант кіркової дизартрії обумовлений одностороннім або частіше двосторонім ушкодженням нижнього відділу передньої центральної звивини. У цих випадках виникає вибірковий центральний парез м'язів артикуляційного апарату (найчастіше язика). Вибірковий кірковий парез окремих м'язів язика приводить до обмеження об'єму найбільш тонких ізольованих рухів: рухи кінчика язика вгору. При цьому варіанті порушується вимова передньоязикових звуків.

Для діагностики кіркової дизартрії необхідний тонкий нейролінгвістичний аналіз, що дозволяє визначити, які з передньоязикових звуків страждають у кожному конкретному випадку і який механізм їх порушень.

При першому варіанті кіркової дизартрії серед передньоязикових звуків в першу чергу порушується вимова так званих какумінальних приголосних, які утворюються при піднятому і злегка заломленому вгору кінчику язика (ш, ж, р). При важких формах дизартрії вони відсутні, при більш за легких — замінюються іншими передньоязиковими приголосними, найчастіше дорсальними, при вимові яких передня частина спинки язика піднімається горбом до піднебіння (с, з, с', з', т, д, н).

Важкими для вимови при кірковій дизартрії є і апікальні приголосні, що утворюються при зближенні або змиканні кінчика язика з верхніми зубами або альвеолами (л).

При кірковій дизартрії може порушуватися також вимова приголосних за способом їх творення: змичні, щілинні і дрижачі. Найчастіше — щілинних (л, л').

Характерне вибіркове підвищення м'язового тонусу, головним чином в м'язах кінчика язика, що ще більш обмежує його тонкі диференційовані рухи.

У легших випадках порушується темп і плавність цих рухів, що виявляється в сповільненому вимовлянні передньоязикових звуків і складів з цими звуками.

Другий варіант кіркової дизартрії пов'язаний з недостатністю кінестетичного праксиса, що спостерігається при односторонніх ураженнях кори домінантної (зазвичай лівої) півкулі мозку в нижніх постцентральних відділах кори.

У цих випадках страждає вимова приголосних звуків, особливо шиплячих і африкатів. Порушення артикуляції непостійні і неоднозначні. Пошук потрібної артикуляційної позиції у момент мовлення уповільнює його темп і порушує плавність.

Відмічаються труднощі відчуття і відтворення певних артикуляційних позицій. Спостерігається недостатність лицьового гнозиса: дитині важко в чіткій локалізації точкового дотику до певних ділянок обличчя, особливо в області артикуляційного апарату.

Третій варіант кіркової дизартрії пов'язаний з недостатністю динамічного конетичного праксиса, це спостерігається при односторонніх ураженнх кори домінантної півкулі в нижніх відділах премоторних областей кори. При порушеннях кінетичного праксиса утруднена вимова складних африкатів, які можуть розпадатися на складові частини, спостерігаються заміни щілинних звуків на змичні (з — д), пропуски звуків в збігах приголосних, іноді з вибірковим оглушенням дзвінких зімкнених приголосних. Мовлення напружене, сповільнене.

Відмічаються труднощі при відтворенні серії послідовних рухів за завданням (по показу або по словесній інструкції).

При другому і третьому варіантах кіркової дизартрії особливо утруднена автоматизація звуків.

Псевдобульбарна дизартрія виникає при двосторонньому ураженні рухових кірково-ядерних шляхів, що йдуть від кори головного мозку до ядер черепних нервів стовбура.

Для псевдобульбарної дизартрії характерне підвищення м'язового тонусу в артикуляційній мускулатурі за типом спастичності — спастична форма псевдобульбарной дизартрії. Рідше на тлі обмеження об'єму довільних рухів спостерігається незначне підвищення м'язового тонусу в окремих м'язових групах або пониження м'язового тонусу — паретична форма псевдобульбарної дизартрії. При обох формах відмічається обмеження активних рухів м'язів артикуляційного апарату, у важких випадках — майже повна їх відсутність. За відсутності або недостатності довільних рухів відмічається збереження рефлекторних автоматичних рухів, посилення глоткового, піднебінного рефлексів, а також у ряді випадків збереження рефлексів орального автоматизму. Є синкінезії. Язик при псевдобульбарній дизартрії напружений, відтягнутий назад, спинка його закруглена і закриває вхід в глотку, кінчик язика не виражений. Довільні рухи язика обмежені, дитина зазвичай може висунути язик з порожнини рота, проте амплітуда цього руху обмежена, вона насилу утримує висунутий язик по середній лінії; язик відхиляється убік або опускається на нижню губу, загинаючись до підборіддя.

Бічні рухи висунутого язика відрізняються малою амплітудою, сповільненим темпом, дифузним переміщенням всієї його маси, кінчик при всіх його рухах залишається пасивним і зазвичай напруженим.

Особливо важким при псевдобульбарній дизартрії є рух висунутого язика вгору із загинанням його кінчика до носа. При виконанні руху видно підвищення м'язового тонусу, пасивність кінчика язика, а також виснажуваність руху.

У всіх; випадках при псевдобульбарній дизартрії порушуються в першу чергу найбільш складні і диференційовані довільні артикуляційні рухи. Мимовільні, рефлекторні рухи зазвичай збережені. Так, наприклад, при обмеженості довільних рухів язика дитина під час їжі облизує губи; труднощі у вимовлянні дзвінких звуків, дитина їх вимовляє з плачем, вона голосно кашляє, чхає, сміється.

Дисоціацією у виконанні довільних і мимовільних рухів при псевдобульбарній дизартрії визначаються характерні порушення звуковимови — вибіркові труднощі у вимові найбільш складних і диференційованих за артикуляційними позиціями звуків (р, л, ш, ж, ц, ч). Звук р втрачає вібруючий характер, дзвінкість, часто замінюється щілинним звуком. Для, звуку л характерна відсутність певного фокуса утворення, активного прогинання спинки язика вниз, недостатннє піднімання країв язика і відсутність або слабкість змикання кінчика з твердим піднебінням. Все це визначає звучання л як плоскощілинного звуку.

Таким чином, при псевдобульбарній дизартрії, так само як і при кірковій, порушується вимова найбільш складних заартикуляції передньоязиковх звуків, але на відміну від останньої порушення носить поширеніший характер, поєднується із спотворенням вимови і інших груп звуків, порушеннями дихання, голосу, інтонаційно-мелодійної сторони мовлення, часто — слиновиділенням.

Особливості звуковимови при псевдобульбарній дизартрії на відміну від кіркової в значній мірі також визначаються відтягуванням спастично напруженого язика в задній відділ порожнини рота, що спотворює звучання голосних, особливо передніх (і, е). При дифузній спастичності м'язів мовленнєвого апарату відмічається одзвінчування глухих приголосних звуків (в основному при спастичній псевдобульбарній дизартрії). При цьому ж варіанті спастичний стан м'язів мовленнєвого апарату і шиї порушує резонаторні властивості глотки із зміною величин глотково-ротового і глотково-носового отворів, що разом з надмірною напругою глоткової мускулатури і м'язів, що піднімають м'яке піднебіння, сприяє появі носового відтінку при вимові голосних, особливо заднього ряду (о, у), і твердих сонорних (р, л), твердих шумних (з, ш, ж) і африката ц.

При паретичній псевдобульбарній дизартрії страждає вимова губних зімкнених звуків, що вимагають достатніх м'язових зусиль, особливо двогубних (п, б, м) язиково- альвеолярних, а також нерідко і ряду голосних звуків, особливо тих, які вимагають підйому спинки язика вгору (і, и, у). Відмічається носовий відтінок голосу. М'яке піднебіння провисає, рухливість його при вимові звуків обмежена.

Мовлення при паретичній формі псевдобульбарної дизартрії повільне, афоніічне, затухаюче, погано модульоване, виражені слюнотеча, гипомімія і амімія обличчя. Часто має місце поєднання спастичної і паретичної форм, тобто наявність спастико-паретического синдрому.

Бульбарная дизартрія є симптомокомплексом мовнорухових розладів, що розвиваються в результаті ураження ядер, корінців або периферичних відділів VII, IX, X і XII черепномозкових нервів. При бульбарній дизартрії має місце периферичний парез мовленнєвої мускулатури. У дитячій практиці найбільше значення мають односторонні вибіркові ураження лицевого нерва при вірусних захворюваннях або при запаленнях середнього вуха. У цих випадках розвиваються мляві паралічі м'язів губ, однієї щоки, що приводить до порушень і нечіткості артикуляції губних звуків. При двосторонніх ураженнях порушення звуковимови найбільш виражені. Грубо спотворюється вимова всіх губних звуків за типом наближення їх до єдиного глухого щілинного губно-губного звуку. Всі зімкненні приголосні також наближаються до щілинних, а передньоязикові — до єдиного глухого плоско щілинного звуку, дзвінкі приголосні оглушуються. Ці порушення вимови супроводжуються назалізацією.

Розмежування бульбарної дизартрії від паретичної псевдобульбарной проводиться в основному по наступних критеріях:

• характер парезу або паралічу мовленнєвої мускулатури (при бульбарній — периферичний, при псевдобульбарній — центральний);

• характер порушення мовленнєвої моторики (при бульбарній порушені довільні і мимовільні рухи, при псевдобульбарній — переважно довільні);

• характер ураження артикуляційної моторики (при бульбарній дизартрії — дифузний, при псевдобульбарній — вибірковий з порушенням тонких диференційованих артикуляційних рухів);

• специфіка порушень звуковимови (при бульбарній дизартрії артикуляція голосних наближається до ней трального звуку, при псевдобульбарній — відсунута назад; при бульбарній — голосні і дзвінкі приголосні оглушені, при псевдобульбарной — разом з оглушенням приголосних спостерігається їх одзвінчення);

• при псевдобульбарній дизартрії навіть при переважанні паретичного варіанту в окремих м'язових групах відмічаються елементи спастичності.

Екстрапірамідна дизартрія. Екстрапірамідна система автоматично створює той фон попередньої готовності, на якому можливе здійснення швидких, точних і диференційованих рухів. Вона має важливе значення в регуляції м'язового тонусу, послідовності, сили і рухливості м'язових скорочень, забезпечує автоматизоване, емоційно виразне виконання рухових актів.

Порушення звуковимови при екстрапірамідній дизартрії визначається:

• змінами м'язового тонусу в мовленнєвій мускулатурі;

• наявністю насильницьких рухів (гіперкінезів);

• порушеннями проприцептивної аферентації від мовленнєвої мускулатури;

• порушеннями емоційно-рухової іннервації.

Об'єм рухів в м'язах артикуляційного апарату при екстрапірамідній дизартрії, на відміну від псевдобульбарної, може бути достатнім. Особливі труднощі дитина зазнає в збереженні і відчутті артикуляційних позицій, що пов'язане з постійно змінним м'язовим тонусом і насильницькими рухами. Тому при екстрапірамідній дизартрії часто спостерігається кінестетична диспраксія. У спокійному стані в мовленнєвій мускулатурі можуть відмічатися легкі коливання м'язового тонусу (дистонія) або деяке його зниження (гіпотонія), при спробах говоріння в стані хвилювання, емоційної напруги спостерігаються різкі підвищення м'язового тонусу і насильницькі рухи. Язик збирається в грудку, підтягається до кореня, різко напружується. Підвищення тонусу в м'язах голосового апарату і в дихальній мускулатурі виключає довільне підключення голосу, і дитина не може вимовити жодного звуку.

При менш виражених порушеннях м'язового тонусу мовлення змащене, невиразне, голос з носовим відтінком, різко порушена просодична сторона мовлення, її інтонаційно-мелодійна структура, темп. Емоційні відтінки в мовленні не виражені, мовлення монотонне, одноманітне, немодульоване. Спостерігається згасання голосу, перехід в неясне бурмотіння.

Особливістю екстрапірамідної дизартрії є відсутність стабільних і однотипних порушень звуковимови, а також велика складність в автоматизації звуків.

Екстрапірамідна дизартрія нерідко поєднується з порушеннями слуху за типом нейросенсорної туговухості, при цьому перш за все страждає слух на високі тони.

Мозочкові дизартрія. При цій формі дизартрії має місцеураження мозочка і його зв'язків з іншими відділами центральної нервової системи, а також лобно-мозочкових шляхів.

Мовлення при мозочковій дизартрії сповільнене, штовхоподібне, скандуюче, з порушеною модуляцією наголосів, згасанням голосу до кінця фрази. Відмічається знижений тонус в м'язах язика і губ, язик тонкий, розпластаний в порожнині рота, рухливість його обмежена, темп рухів сповільнений, відмічаються труднощі утримання артикуляційних позицій і слабкість їх відчуттів, м'яке піднебіння провисає, жування ослаблене, міміка млява. Рухи язика неточні, з проявами гипер- або гіпометрії (надмірності або недостатності об'єму руху). При тонших цілеспрямованих рухах відмічається дрібне тремтіння язика. Виражена назалізація більшості звуків.

Диференційна діагностика дизартрії проводиться в двох напрямах: відмежування дизартрії від дислалії і від алалії.

Відмежування від дислалії проводиться на підставі виділення трьох провідних синдромів (синдрома артикуляційних, дихальних і голосових розладів), наявності не тільки порушення звуковимови, але і розладів просодичної сторони мовлення, специфічних порушень звуковимови з труднощами автоматизації більшості звуків, а також з урахуванням даних неврологічного обстеження (наявність ознак органічного ураження ЦНС) і особливостей анамнезу (вказівки на наявність перинатальної патології, особливості домовленнєвого розвитку, крику, голосових реакцій, смоктання, ковтання, жування і т. д.).

Відмежування від алалії проводиться на основі відсутності первинних порушень мовленнєвих операцій, що виявляється в особливостях розвитку лексико-граматичної боку мовлення.