Психолінгвістичні аспекти дизартрії.

Визначення структури дефекту при дизартрії на сучасному рівні розвитку науки неможливе без залучення даних психолінгвістики про процес породження мовлення. При дизартрії порушується реалізація рухової програми за рахунок несформиованості операцій зовнішнього оформлення вислову: голосових, темпо-ритмічних, артикуляційно-фонетичних і просодичних порушень. Останніми роками увага багатьох лінгвістів притягується до просодичних засобів вислову (розстановка пауз, виділення окремих елементів вислову акцентом, включення потрібної інтонації) в аспекті вивчення співвідношення семантики і синтаксису. При дизартрії просодичні порушення можуть викликати своєрідні семантичні порушення і утрудняти комунікацію.

Труднощі розгорненого вислову при дизартрії може бути обумовлена не тільки чисто моторними утрудненнями, але і порушеннями мовленнєвих операцій на рівні процесів, пов'язаних з вибором потрібного слова. Порушення мовленнєвих кінестезії можуть приводити до недостатньої запам’ятовування слів, і у момент мовного вислову порушується максимальна вірогідність згадування саме потрібного слова. Дитина відчуває виражені труднощі при знаходженні потрібного слова. Це виявляється в утрудненнях введення лексичної одиниці в систему синтагматичних зв'язків і парадигматичних відносин.

При дизартрії за рахунок загальних порушень мозкової діяльності можуть виникати специфічні труднощі у виділенні істотних і гальмуванні побічних зв'язків, що приводить до недостатності формування загальної схеми вислову, які посилюються за рахунок недостатнього підбору потрібних лексичних одиниць.

При дизартрії, що поєднується з локальнішим ушкодженням (або дисфункцією) тім'яно-потиличних відділів лівої півкулі, відмічається недостатня сформованість симультанних просторових синтезів, що утрудняє формування складних логіко-граматичних відносин. Це виявляється в труднощах формування вислову і його декодування.

 

Класифікація дизартрій.

У її основу покладені принцип локалізації, синдромологічний підхід, ступінь зрозумілості мовлення для оточуючих. Найбільш поширена класифікація у вітчизняній логопедії створена з урахуванням неврологічного підходу на основі рівня локалізації ураження рухового мовленнєвого апарату (О. В. Правдіна і ін.).

Розрізняють наступні форми дизартрії: бульбарну, псевдобульбарну, екстрапірамідну (або підкіркову), мозочкову, кіркову.

Найбільш складною і спірною в цій класифікації є кіркова дизартрія. Існування її визнається не всіма авторами. У дорослих хворих у ряді випадків кіркову дизартрію іноді змішують з проявом моторної афазії. Спірне питання про кіркову дизартрію в значній мірі пов'язане з термінологічною неточністю і відсутністю однієї точки зору на механізми моторної алалії і афазії.

Згідно точці зору Е. Н. Вінарської (1973), поняття кіркової дизартрії є збірним. Автор допускає існування різних її форм, обумовлених як спастичним парезом артикуляційних м’язів, так і апраксією. Останні форми позначаються як апраксична дизартрія.

На основі синдромологічного підходу виділяють наступні форми дизартрії стосовно дітей з церебральним паралічем: спастико-паретичну, спастико-ригідну, спастико-гиперкиінетичну, спастико-атактичну, атактико-гіперкінетичну (І. І. Панченко, 1979).

Такий підхід частково обумовлений поширенішим ураженням мозку у дітей з церебральним паралічем і у зв'язку з цим переважанням ускладнених її форм.

Синдромологічна оцінка характеру порушень артикуляційної моторики представляє значну складність для неврологічної діагностики, особливо коли ці порушення виявляються без чітких рухових розладів. Оскільки в основі цієї класифікації лежить тонка диференціація різних неврологічних синдромів, вона не може бути проведена логопедом. Крім того, для дитини, зокрема для дитини з церебральним паралічем, характерна зміна неврологічних синдромів під впливом терапії і еволютивної динаміки розвитку, у зв'язку з чим класифікація дизартрії за синдромологічним принципом також представляє певні труднощі.

Проте у ряді випадків при тісному взаємозв'язку в роботі логопеда і лікаря-невропатолога може бути доцільним поєднання обох підходів до виділення різних форм дизартрії. Наприклад: ускладнена форма псевдобульбарной дизартрії; спастико-гіперкинетичний або спастико-атактичний синдром і так далі.

Класифікація дизартрії по ступеню зрозумілості мовлення для оточуючих була запропонована французьким невропатологом стосовно дітей з церебральним паралічем. Автор виділяє чотири ступені тяжкості мовленнєвих порушень у таких дітей.

Перший, найлегший ступінь, коли порушення звуковимови виявляються тільки фахівцем в процесі обстеження дитини.

Другий — порушення вимови помітні кожному, але мовлення зрозуміле для оточуючих.

Третій — мовлення зрозуміла тільки близьким дитини і частково оточуючим.

Четвертий, найважчий — відсутність мовлення або мовлення майже незрозуміле навіть близьким дитини (анартрія).

Під анартрією розуміється повна або часткова відсутність можливості звуковимови в результаті паралічу мовнорухових м'язів. По тяжкості проявів анартрія може бути різною: важка — повна відсутність мовлення і голосу; середньої важкості — наявність тільки голосових реакцій; легка — наявність звукоскладової активності (І. І. Панченко, 1979)

Симптоматика. Основними ознаками (симптоматика) дизартрії є дефекти звуковимови і голосу, що поєднуються з порушеннями мовлення, перш за все артикуляції, моторики і мовленнєвого дихання. При дизартрії, на відміну від дислалії, може порушуватися вимова як приголосних, так і голосних звуків. Порушення голосних класифікуються по рядах і підйомах, порушення приголосних — по їх чотирьох основних ознаках: наявності і відсутності вібрації голосових зв’язок, способу і місцю артикуляції, наявності або відсутності додаткового підйому спинки язика до твердого піднебіння.

Залежно від типу порушень всі дефекти звуковимови при дизартрії діляться на: а) антропофонічні (спотворення звуку) і б) фонологічні (відсутність звуку, заміна, недиференційована вимова, змішування). При фонологічних дефектах спостерігається недостатність зіставлення звуків по їх акустичних і артикуляційних характеристиках. Тому найчастіше зустрічається порушення писемного мовлення.

Для всіх форм дизартрії характерні порушення артикуляційної моторики, які виявляються рядом ознак. Порушення м'язового тонусу, характер яких залежить перш за все від локалізації ураження мозку. Виділяють наступні його форми в артикуляційній мускулатурі: спастичність артикуляційних м’язів — постійне підвищення тонусу в мовленнєвій мускулатурі, губ, в лицьовій і шийній мускулатурі. Підвищення м'язового тонусу може бути локальнішим і розповсюджуватися тільки на окремі мовленнєві м'язи.

При вираженому підвищенні м'язового тонусу язик напружений, відтягнутий назад, спинка його зігнута, підведена вгору, кінчик язика не виражений. Напружена спинка язика, підведена до твердого піднебіння, сприяє пом'якшенню приголосних звуків. Тому особливістю артикуляції при спастичності м'язів язика є палаталізація, що може сприяти фонематичному недорозвиненню.

Підвищення м'язового тонусу в круговому м'язі рота приводить до спастичної напруги губ, щільного зімкнення рота. Активні рухи при цьому обмежені. Неможливість або обмеження об'єму руху язика вперед може бути пов'язане із спастичністю підборідно-язикових, щелепно-підязикових і двочеревцевих м’язів, а також м'язів, що прикріпляються до під'язикової кістки.

Всі м'язи язика інервуются під'язиковими нервами, за винятком мовно-піднебінних м'язів, які інервуються язико-глоточними нервами.

Підвищення м'язового тонусу в м'язах обличчя і шиї ще більш обмежує довільні рухи в артикуляційному апараті.

Наступним видом порушення м'язового тонусу є гіпотонія. При гіпотонії язик тонкий, розпластаний в порожнині рота, губи мляві, відсутня можливість їх повного зімкнення. Через це рот зазвичай напіввідкритий, виражена гіперсалівація.

Особливістю артикуляції при гіпотонії є назалізація, коли гіпотонія м'язів м'якого піднебіння перешкоджає достатньому руху піднебінної завіски вгору і притисненню її до задньої стінки зіву. Струмінь повітря виходить через ніс, а струмінь повітря, що виходить через рот, надзвичайно слабкий. Порушується вимова губно-губних шумних приголосних п, п', б, б'. Утруднена палаталізація, у зв'язку з чим вимова глухих приголосних порушена, крім того, при утворенні глухих зімкнених необхідна енергійніша робота губ, яка також відсутня при гіпотонії. Легше вимовляються губно-губні носові зімкнені сонорні м, м', а також губно-зубні щілинні шумні приголосні, артикуляція яких вимагає нещільного зімкнення нижньої губи з верхніми зубами і утворення пласкої щілини, ф, ф', в, в'.

Порушується вимова і переднеязычных шумних зімкнених приголосних т, т', д, д' спотворюється артикуляція передньоязикових щілинних приголосних ш, ж.

Нерідко спостерігаються різні види сигматизма, особливо часто міжзубний і бічний.

Порушення м'язового тонусу в артикуляційній мускулатурі при дизартрії можуть виявлятися також у вигляді дистонії (змінного характеру м'язового тонусу): у спокої відмічається низький м'язовий тонус в артикуляційному апараті, при спробах висловлюванб — тонус різко наростає. Характерною особливістю цих порушень є їх динамічність, непостійність спотворень, замін і пропусків звуків.

Порушення артикуляційної моторики при дизартрії є результатом обмеження рухливості артикуляційних м’язів, яке посилюється порушеннями м'язового тонусу, наявністю мимовільних рухів (гіперкінезів, тремора) і дискоординаційними розладами.

При недостатній рухливості артикуляційних м’язів порушується звуковимова. При ураженні м'язів губ страждає вимова як голосних, так і приголосних звуків. Особливо порушується вимова лабіалізованих звуків (о, у), при їх вимові потрібні активні рухи губ: округлення, витягування. Порушується вимова губно-губних зімкнених звуків п, п', б, б', м, м'. Дитині важко витягнути губи вперед, округляти їх, розтягнути кути рота в сторони, підняти вгору верхню губу і опустити нижнюю і виконати цілий ряд інших рухів. Обмеження рухливості губ нерідко порушує артикуляцію в цілому, оскільки ці рухи міняють розмір і форму рота, впливаючи тим самим на резонування всієї ротової порожнини.

Може відмічатися обмежена рухливість м'язів язика, недостатність підйому кінчика язика вгору в порожнині рота. Зазвичай це пов'язано з порушенням іннервації шило-язикових і деяких інших м'язів. У цих випадках страждає вимова більшості звуків.

Обмеження руху язика вниз пов'язане з порушенням іннервації ключично-під'язикового, щитовидно-під'язикового, щелепно-під'язикового, підборідно-язикового і двочеревцевого м’язів. Це може порушувати вимову шиплячих і свистячих звуків, а також голосних переднього ряду (і, е) і деяких інших звуків.

Обмеження руху язика назад може залежати від порушень іннервації під'язиково-глоткового, ключично-підязикового, шило-підъязичного, двчеревного (заднє черевце) і деяких інших м'язів. При цьому порушується артикуляція задньоязикових звуків (г, к, х), а також деяких голосних, особливо середнього і нижнього підйому (е, о, а). При парезах м'язів язика, порушеннях їх м'язового тонусу часто виявляється неможливою зміна конфігурації язика, його подовження, укорочення, висунення, відсування назад.

Порушення звуковимови наростають внаслідок обмеженої рухливісті м'язів м'якого піднебіння (що натягують і піднімають його: піднебінно-глоткових і піднебінно-язикових м'язів). При парезах цих м'язів підйом піднебінної завіски у момент мовлення утруднений, відбувається витік повітря через ніс, голос набуває носового відтіноку, спотворюється тембр мовлення, недостатньо виражені шумові ознаки звуків. Іннервація м'язів м'якого піднебіння здійснюється гілочками трійчастого, лицьового і блукаючого нервів.

Парези м'язів лицьової мускулатури, що часто спостерігаються при дизартрії, також впливають на звуковимову. Парези скроневих м'язів, жувальної мускулатури обмежують рухи нижньої щелепи, внаслідок чого порушується модуляція голосу, його тембр. Ці порушення стають особливо вираженими, якщо є неправильне положення язика в порожнині рота, недостатня рухливість піднебінної завіски, порушення тонусу м'язів дна порожнини рота, язика, губ, м'якого піднебіння, задньої стінки глотки.

Характерною ознакою порушень артикуляційної моторики при дизартрії є дискоординаційні розлади. Вони виявляються в порушенні точності і відповідності артикуляційних рухів. Особливо порушено виконання тонких диференційованих рухів. Так, за відсутності виражених парезів в артикуляційній мускулатурі довільні рухи виконуються неточно і недиференційовано, часто з гіперметрією (надмірною руховою амплітудою). Наприклад, дитина може виконати рух язика вгору, торкаючись ним майже кінчика носа, і одночасно не може помістити язик над верхньою губою в місце, точно позначене логопедом. Ці порушення зазвичай поєднуються з труднощами в чергуванні рухів, наприклад хоботок — оскал і ін., а також з труднощами збереження певних артикуляційних позицій за рахунок появи насильницьких рухів — тремора (дрібного тремтіння кінчика язика).

При дискоординаційних розладах звуковимова погіршується більше не на рівні вимови ізольованих звуків, а при вимовленні автоматизованих звуків в складах, словах і реченнях. Це пов'язано із запізнілим включення деяких артикуляційних рухів, необхідних для вимови окремих звуків і складів. Мова стає сповільненою і скандуючою.

Істотною ланкою в структурі порушень артикуляційної моторики при дизартрії є патологія реципрокної іннервації.

Роль її в здійсненні довільних рухів вперше експериментально була показана Шерінгтоном (1923, 1935) на тваринах. Було встановлено, що в довільному русі разом із збудженням нервових центрів, що приводять до скорочення м'язів, велику роль грає гальмування, що виникає в результаті індукції і зменшує збудливість центрів, контролюючих групу м'язів-антагоністів, — м'язів, що виконують протилежну функцію.

У багатьох мовленнєвих м'язах разом з волокнами, що виконують основний рух, є антагоністичні групи, спільна робота тих і інших забезпечує точність і диференційованість рухів, необхідних для нормальної звуковимови. Так, для висовування язика з порожнини рота і особливо для підняття кінчика язика вгору повинні бути скорочені нижні пучки подборідно-язикового м'яза, але розслаблені її ж волокна, що тягнуть язик назад і вниз. Якщо цієї виборкової іннервації не відбувається, то порушується виконання даного руху і звуковимова ряду передньоязикових звуків.

При русі ж язика назад і донизу повинні бути розслаблені нижні пучки цього м'яза. Середні пучки подборідно-язикового м'яза є анатагонистами волокон верхнього повздовжнього м'яза, що вигинає спинку язика вгору.

В русі язика вниз під'язиково-язиковий м'яз є анатагонистом шило-язикового м'язу, але в русі язика назад обидва м'язи працюють синхронно, як агоністи. Бічні рухи язика в один бік відбуваються тільки при розслабленні парних м'язів іншої сторони. Для симетричних рухів язика по середній лінії на всіх напрямках (вперед, назад, вгору, вниз) м'язи правої і лівої сторін повинні працювати як агоністи, інакше язик відхилятиметься убік.

Зміна конфігурації язика, наприклад його звуження, вимагає скорочення волокон поперечних м'язів язика при одночасному розслабленні волокон вертикальних м'язів і пучків під'язиково-язикових і шило-язикових м'язів, що беруть участь в ущільненні і розширенні язика.

Наявність насильницьких рухів і оральних синкинезій в артикуляційній мускулатурі — часта ознака дизартрії. Вони спотворюють звуковимову, роблячи мовлення малозрозумілим, а у важких випадках — майже неможливим; зазвичай посилюються при хвилюванні, емоційній напрузі, тому порушення звуковимови різні залежно від ситуації мовленнєвого спілкування. При цьому відмічається сіпання язика, губ іноді у поєднанні з гримасами обличчя, дрібне тремтіння (тремор) язика, у важких випадках — мимовільне відкриття рота, викидання язика вперед, насильницька усмішка. Насильницькі рухи спостерігаються і у спокої, і в статичних артикуляційних позиціях, наприклад при утриманні язика по середній лінії, посилюючись при довільних рухах або спробах до них. Цим вони відрізняються від синкінезій — мимовільних супутніх рухів, які виникають тільки при довільних рухах, наприклад при русі язика вгору часто скорочуються м'язи, що піднімають нижню щелепу, а іноді напружується вся шийна мускулатура і дитина виконує цей рух одночасно з розгинанням голови. Синкінезії можуть спостерігатися не тільки в мовленнєвій мускулатурі, але і в скелетній, особливо в тих її відділах, які анатомічно і функціонально найтісніше пов'язані з мовленнєвою функцією. При русі язика у дітей з дизартрією нерідко виникають супутні рухи пальців правої руки (особливо часто великого пальця).

Характерною ознакою дизартрії є порушення пропріорецептивної аферентної імпульсації від м'язів артикуляційного апарату. Діти слабо відчувають положення язика, губ, напрям їх рухів, їм важко за наслідуванням відтворити і зберегти артикуляційні позиції, що затримує розвиток артикуляційного праксиса.

Ч астою ознакою дизартрії є недостатність артикуляційного праксиса (диспраксія), яка може бути як вторинною за рахунок порушень пропріорецептивної аферентної імпульсації від м'язів артикуляційного апарату, так і первинною у зв'язку з локалізацією ураження мозку. На основі робіт А. Р. Лурія виділяють два типи диспраксичних розладів: кінестетичний і кінетичний. При кінестетичному відмічаються труднощі і недостатність в розвитку узагальнень артикуляційних позицій, головним чином приголосних звуків. Порушення непостійні, заміни звуків неоднозначні.

При кінестетичному типі диспраксичних розладів відмічається недостатність тимчасової організації артикуляційних позицій. При цьому порушується вимова як голосних, так і приголосних звуків. Голосні нерідко подовжуються, їх артикуляція наближається до нейтрального звуку а. Початкові або кінцеві приголосні вимовляються з напругою або подовженням, зустрічаються специфічні їх заміни: щілинних звуків на зімкнені (з — д), мають місце вставки звуків або призвуків, спрощення африкатів і пропуски звуків при збігах приголосних.

При дизартрії можуть виявлятися рефлекси орального автоматизму у вигляді збережених смоктального, хоботкового, пошукового, долонно-головного і інших рефлексів, характерних в нормі для дітей раннього віку. Їх наявність утрудняє довільні ротові рухи.

Порушення артикуляційної моторики, поєднуючись між собою, складають перший важливий синдром дизартрії — синдром розладів артикуляції, який видозмінюється залежно від тяжкості і локалізації ураження мозку і має свої специфічні особливості при різних формах дизартрії.

При дизартрії за рахунок порушення іннервації дихальної мускулатури порушується мовне дихання. Ритм дихання не регулюється смисловим змістом мовлення, у момент мовлення воно звичайне прискорене, після вимовлення окремих складів або слів дитина робить поверхневі судмні вдихи, активний видих укорочений і відбувається зазвичай через ніс, не дивлячись на постійно напіввідкритий рот. Розузгодженість в роботі м'язів, що здійснюють вдих і видих, приводить до того, що у дитини з'являється тенденція говорити на вдиху. Це ще більше порушує довільний контроль над дихальними рухами, а також координацію між диханням, фонацією і артикуляцією.