Нарушение структурно-функционального состояния костной ткани

Анатомическое и функциональное состояние костной ткани оп­ределяются действием различных факторов, в основном механической нагрузкой на ОДА.

Длительное повышение или понижение нагрузки вызывает физиологическую перестройку костной ткани: при повышении - наступает увеличение объёма кости и склероз губчатых структур т.е. увеличение её в сечении; при понижении - атрофия, остеопороз с уменьшением сечения.

Патологическая перестройка возникает в том случае, если величина напряжения при постоянном количестве повторений при достаточно высокой нагрузке превысит физиологические пределы. Наряду с увеличением поперечного сечения кости, за счет ассимилирующего периостоза и склероза губчатых структур в зонах максимальной концентрации напряжений происходит ограниченное, но усиленное лакунарное рассасыва­ние костного вещества, зона которого располагается поперечно к оси кости с образованием полостей, заполненных фиброзной тканью. Этот процесс при­водит к грубым морфологическим изменениям и вызывает определенную кли­ническую симптоматику. Локализация про­цесса в диафизарной или метафизарной части трубчатых костей носит названия «ползучий перелом», «маршевый перелом» и др. В 60-70% случаев поражаются кости нижней конечности (часто плюсневые кос­ти, несколько реже - большеберцовая и редко малоберцовая кости, бедро, шей­ка бедра, пяточная кость). На верхней конечности патологическую перестройку чаще претерпевают кости предплечья.

При поражении суставных концов у взрослых развивается деформирующий артроз, асептический некроз, кистовидная перестройка или их комбинация. Величина и объём дегенеративного процесса зависят как от величины напряжения, так и от количества повторений, т.е. от тех фак­торов, которые и определяют стереотип функциональной нагрузки. Состояние напряжения (усталости) приводит к очаговой деформации и деструкции костей в дальнейшем к остеопорозу.

Так, по результатам наших исследований (Кудашева А.Р., Терегулова З.С., 2004 г.) у рабочих, занятых подземной добычей медно-цинковых колчеданных руд и подвергающихся воздействию вибрации, физических перегрузок и неблагоприятному микроклимату часто развиваются заболевания ОДА, а также нарушения в костной ткани в виде остеопении (40%) или остеопороза (23,5%) при стаже работы более 10 лет.

Остеопороз (ОП) (osteoporosis от греческого osteon - кость + poros - пора, отверстие + osis - заболевание) - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костей и разрушением микроархитектоники костной ткани, которое приводят к значительному увеличению хрупкости костей и возникновению переломов.

Остеопения - термин, употребляемый для обозначения снижения плотности рентгенологической тени (при стандартной рентгенографии костей) или снижение массы кости, определяемой методами количественной костной денситометрии.

В настоящее время для ранней диагностики ОП используются различные методы костной денситометрии, позволяющие выявить уже 2–5% потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания или оценить эффективность лечения. Применяются рентгеновские (моно- и двухэнергетическая абсорбциометрия, количественная компьютерная томография) и ультразвуковые методы. С помощью моноэнергетической и ультразвуковой денситометрии исследуют периферические отделы скелета. Эти методы наиболее подходят для скриннинга ОП или предварительного диагноза. «Золотым стандартом» (Насонов Е.Л.,2001) является применение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), которая позволяет получить информацию о минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Она оценивается по двум критериям - T и Z. Показатель Т является более информативным и характеризует сравнение с нормальной пиковой костной массой, то есть типичными значениями для данного возраста, в котором минеральная плотность скелета достигает максимума, т.е. к 30-35 годам. Показатель Z отражает сравнение с возрастной нормой, то есть с типичными значениями для данного возраста. Содержание референтной базы данных в аппарате, позволяет проводить сравнение получаемых результатов с данными популяционных исследований, учитывая пол и возраст обследованных.

По рекомендациям ВОЗ диагностику остеопении и остеопороза проводят на основании индекса Т: снижение его на величину не более 1 стандартного отклонения (SD) соответствует норме, изменение от –1,0 до –2,5 SD расценивается как остеопения, ниже

-2,5 SD, как остеопороз. При анализе результатов костной денситометрии в сопоставлении с клинической картиной и рентгенологическими данными следует учитывать, что наличие остеоартроза, деформирующего спондилеза со сколиозом, кальцификации мягких тканей и переломов в месте исследования может искажать показатели плотности кости в сторону их увеличения.

Наиболее широко распространенным и общепринятым методом установления остеопороза является визуальная оценка рентгенограмм скелета. Например, стандартная рентгенография позволяет довольно надежно распознавать ОП и оценивать его выраженность в диафизах трубчатых костей на основании такого объективного симптома, как истончение кортикального слоя, что приводит к изменению костного индекса – соотношения между диаметром кости и толщиной ее кортикальной части. При своей простоте этот метод определяет лишь выраженные стадии ОП (когда 20-30% массы кости потеряно) и не может быть использован для оценки динамики изменений в костной ткани. В позвонках ОП проявляется изменением трабекулярного рисунка (исчезновение поперечных трабекул, гипертрофия вертикальных, что дает симптом грубой вертикальной трабекулярной исчерченности), истончением замыкательных пластинок суставных впадин, повышенной контрастностью замыкательных пластинок. Признаком компрессионного перелома тела позвонка считается снижение высоты тела позвонка, появление клиновидной или двояковогнутой деформации (рыбьи позвонки). Снижение высоты тела позвонка на 15% и более (или более 4 мм) в течение первого года после установления диагноза ОП может быть критерием нарастания остеопении в динамике.

Деформирующий артроз - полиэтилогическое заболевание, характеризующееся длительным течением и стойкостью заболевания. Начинается с первичной де­генерации суставных хрящей, в последующем развивается компенсация в виде новообразования костного вещества и склеротической перестройки суставных концов сочленяющихся костей.

Артроз плечевого сустава отмечается у людей, за­нятых в профессиях кузнеца, молотобойца, грузчика; артроз локтевого сустава - у литейщиков, слесарей; артроз дистальных суставов- у полировщиков, шли­фовщиков, монтажников; артроз коленного сустава, занимающего по частоте первое место, встречается у штамповщиков на педальных устройствах, элек­тросварщиков и монтажников, работающих в положении на корточках.

Деформирующий артроз лучезапястного и межфаланговых суставов пальцев кистей отмечают чаще у женщин с большим стажем работы. Чаще по­ражаются дистальные межфаланговые суставы. Деформирующий артроз 1-го запястно-пястного сустава встречается часто при работах, связанных с удержа­нием в руке инструмента и отведением сжатой в кулак кисти в лучевую и лок­тевую стороны.

Заболе­вание развивается медленно после многолетней функ­циональной перегрузки. Особенностью профессионального деформирующего артроза является частое сочетание с другими профессиональными заболева­ниями опорно-двигательного аппарата: с расслаивающимся остеохондритом, эпикондилитом плеча, миозитом предпле­чья, стилоидитом.

Основные симптомы: боль, ограничение подвижности, атрофия мышц. Иногда определяется синовит, (сглаженность контуров сустава), болезненность при пальпации, изменения на рентгенограммах - достоверны, но поздние. На протяжении многих месяцев и даже лет медленно прогрессирующая 1-я стадия заболевания, когда только начинается дегенерация хрящей, лишенных нервных окончаний, обычно не проявляет себя.

Выделяют 3 стадии развития рентгенологических призна­ков: в 1-й стадии - незначительные костные краевые разрастания, во 2-й - до­полняется снижением высоты рентгеновской суставной щели, в 3-й отмечается значительное и даже полное разрушение хрящей.

Деформирующий артроз локтевого сустава встречается чаще у рабочих, у которых нагрузка приходиться на этот сустав. Характерной особенностью яв­ляется то, что субъективные и функциональные расстройства, появившиеся в 1-й и отчасти 2-й стадиях заболевания в дальнейшем, при переходе в 3-ю стадию, не возрастают, а болевые ощущения даже уменьшаются.

Деформирующий артроз коленного сустава чаще формируется в 40-50-летнем возрасте, в половине случаев при физической перегрузке, реже из-за острых травм, нарушений статики, метаболических, эндокринных и других нарушений. В генезе остеоартроза играют роль и нарушения кровооб­ращения, имеющих многофакторный характер: артериальная ишемия, микро­циркуляторные нарушения, затруднения венозного оттока.

Роль неблагоприятных условий труда в развитии ряда распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата может рассматриваться, как непо­средственная причина их возникновения или же быть отягощающим фактором, при физической перегрузке, реже из-за острых травм, нарушения статики, ме­таболических, эндокринных и других нарушений. В генезе остеоартроза игра­ют роль и нарушения кровообращения, имеющих многофакторный характер, артериальная ишемия, микроциркуляторные нарушения, затруднения венозно­го оттока.

Работники, имеющие указанные разновидности и показатели физических нагрузок, должны проходить медицинские осмотры. Периодичность проведения медицинских осмотров установлена в зави­симости от вида физических перегрузок. Согласно Приказов №83 (от 16.08. 2004 г. МЗ и социального развития РФ) п.4.1.1 и № 90 (14.03.1996г.МЗ РФ) в п. 1.1, если нет сведений о подъёме и перемещении груза (масса груза в кг) вручную, то осмотры в ЛПУ проводятся раз в 2 года, а в центре профпатологии - один раз в 5 лет. В аналогичных случаях при указании подъёма и перемещения тяжестей в кг (п. 6.1.1.1.) осмотры в ЛПУ выполняются один раз в год, а в центре профпатоло­гии - один раз в 3 года.

Согласно п. 6.1.1.2., при любой суммарной массе груза осмотры в ЛПУ проводятся один раз в год, а центре профпатологии - один раз в 3 года. Согласно п. 6.1.2., когда работники периодически удерживают груз (детали, инструменты и др.) на весу, прилагают усилия (кг)

1)одной рукой: М - 36 001 до 70 000 и Ж- от 21601 до 42000;

2)двумя руками;

3) с участием мышц корпуса и ног (М - более 200 000, Ж - более 120 000)
- тогда осмотры выполняются в ЛПУ один раз в 2 года, а в центре профпатоло­гии - один раз в 5 лет. Согласно тому же пункту, при более значимых физиче­ских перегрузках:

1) при усилиях одной руки: М -более 70 000 и Ж - более 42 000;

2) при усилиях мышц корпуса и ног

- осмотры производятся в ЛПУ один раз в год, а в центре профпатологии - один раз в 3 года.

Согласно п. 6.I.3.(№90) и п.4.1.2.(№83) при работах с:

а) локальными мышечными напряже­ниями преимущественно мышц кистей и пальцев рук без обозначения и с обо­значением количества движений за смену для М и Ж от 20 001 до 30 000 - ос­мотры проводятся в ЛПУ один раз в 2 года и в центре профпатологии - один раз в 5 лет.

Согласно тому же пункту, когда физические перегрузки значитель­нее, по позициям: а) при количестве движений за смену М и Ж более 30 000 -осмотры следует проводить в ЛПУ один раз в год, а в центре профпатологии -один раз в 3 года.

Согласно п. 6.1.4., при работах, связанных с вынужденными наклонами корпуса, осмотры выполняются в ЛПУ один раз в 2 года, а в центре профпатологии - один раз в 5 лет.

Согласно п. 6.1. 5., когда требуется пребывание работника в вынужден­ной позе до 25% времени рабочей смены, осмотры следует проводить в ЛПУ один раз в 2 года, а в центре профпатологии - один раз в 5 лет; когда требуется пребывание работника в вынужденной позе более 25% времени рабочей смены - один раз вгод и один раз в 3 года соответственно.