Працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду

1. Прізвище ___________________________________________________________________

Ім'я ________________________________________________________________________

По батькові _________________________________________________________________

2. Стать (чоловіча/жіноча)

3. Дата народження ____________________________________________________________

4. Місце проживання ___________________________________________________________

5. Місце роботи (назва підприємства) _____________________________________________

6. Цех, дільниця _______________________________________________________________

7. Професія (посада) за ДК 003:2005 ______________________________________________

8.Стаж роботи за даною професією _______________________________________________

9. Загальний стаж роботи _______________________________________________________

10. Стаж роботи за попередньою професією _______________________________________

11. Шкідливі та небезпечні фактори виробничого середовища й трудового процесу

_____________________________________________________________________________

(перелічити всі фактори та вказати пункти відповідних додатків)

________________________________________________________________________________

12. Підстава для попереднього (періодичного) медогляду ___________________________

(зазначити номери наказу та пунктів додатків)

_____________________________________________________________________________

13. Підлягає огляду _____ раз на________________________

14. Фахівцями (лікарями) терапевт, невролог, окуліст, ЛОР, хірург, гінеколог (уролог)

Інші фахівці:__________________________________________________________________

15. Лабораторні, функціональні та інші дослідження ________________________________

_____________________________________________________________________________

(перелічити)

16. Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду

№ ____________________ від _____________________

Результати огляду: ________________________________________________________

Дійсний до_________________________________

 

17. Довідка про проходження попереднього (періодичного) психіатричного огляду

№ ___________________ від_______________________

Результати огляду:_____________________________________________________________

Дійсний до_________________________________

 

18. Вага_____________, зріст _______________, індекс маси тіла ____________________

Окружність талії ________________ АТ ___________________________

 

19. Шкідливі звички ___________________________________________________________

20. Сімейний анамнез (спадковість)_______________________________________________

(ризик розвитку алергічних, серцево-судинних та онкологічних захворювань)

_____________________________________________________________________________

21. Перебуває на диспансерному обліку з приводу захворювань:

1. ___________________________________________________________________________

(діагноз, дата взяття на облік)

2. ___________________________________________________________________________

(діагноз, дата взяття на облік)

3. ___________________________________________________________________________

(діагноз, дата взяття на облік)

 

 

22. Скарги на стан здоров'я на момент обстеження¹ ___________________________

(записуються зі слів пацієнта)

__________________________________________________________________

Підтверджую, що скарги записані з моїх слів _________________________________

(підпис працівника)

 

23. Дані огляду спеціалістами комісії ЛПЗ² ______________________________________

Терапевт

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________ _______________/___________________________/

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

Невролог

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________ _______________/___________________________/

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

 

Окуліст

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________ _______________/___________________________/

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

 

ЛОР

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________ _______________/___________________________/

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

 

Хірург

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________ _______________/___________________________/

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

Гінеколог

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________ _______________/___________________________/

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

 

 

Інші фахівці

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________ _______________/___________________________/

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

 

24. Клінічні дослідження:

Загальний аналіз крові від ________________

Нb ________ еритроцити _________ ШОЕ _________ лейкоцити __________

формула крові ____________________________________________________________

інші показники крові______________________________________________________

Загальний аналіз сечі від _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Глюкоза крові від _______________ показник ____________________________________

Холестерин крові від _____________ показники ___________________________________

Інші лабораторні обстеження____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Електрокардіографія ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Рентгенологічне обстеження

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Спірографія(метрія) ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Аудіометрія __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дослідження вібраційної чутливості______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Інші _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

25. Оцінка загального кардіоваскулярного ризику (за таблицею SCORE)

_____________________________________________________________________________

26. Діагноз

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

ВИСНОВОК: Придатний до роботи за професією ____________________________

(назва професії за ДК 003:2005)

Придатний тільки на період _______________________________________

за умови________________________________________________________

(заповнюється тільки під час проведення періодичних медичних оглядів)

Непридатний ___________________________________________________

(назва професії за ДК 003:2005,

__________________________________________________________________________________________________________________

номери наказу та пунктів додатків, згідно з якими особа визнана непридатною до роботи)

Рекомендації комісії __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 

Термін чергового (позачергового) медичного огляду ______ ______________ 20__ року

 

Підпис терапевта __________________________

(П.І.Б.)

 

 

Підпис голови комісії __________________________

(П.І.Б.)

 

 

З результатами медичного огляду, оцінкою стану свого здоров’я ознайомлений.

Рекомендації щодо профілактики та лікування захворювання (у разі його наявності) отримав

 

___________________________

(підпис працівника)

 

Дата заповнення картки

 

"____" _______________ М.П.

 

Примітка.

Пункти 1-22 та 24-25 заповнюються під час підготовки до медоглядів.

¹ Працівник своїм підписом підтверджує наявність або відсутність скарг на стан здоров'я на момент обстеження.

² Кожний лікар вносить скарги, повний діагноз та рішення про придатність особи до роботи, що засвідчується підписом та особистою печаткою лікаря.

Додаток 7

до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій

залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств

міжгалузевого промислового залізничного транспорту України

 

 

Перелік

Медичних протипоказань до роботи, пов’язаної із забезпеченням безпеки руху та обслуговуванням