за результатами періодичного медичного огляду працівників, що підпадають під дію шкідливих чи небезпечних факторів виробничого середовища

й трудового процесу _________________________________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства (структурного підрозділу), установи, організації залізничного транспорту, метрополітену)

від "_____" ___________20__ року

Комісія в складі: голови Комісії __________________________________________________,

(П.І.Б.)

лікарів _____________________________________________________________________________________________________________________,

(П.І.Б., фах)

представників роботодавця ____________________________________________________________________________________________________,

(П.І.Б., посада)

представників профкому підприємства (уповноваженої особи) _____________________________________________________________________

(П.І.Б.)

за участю лікаря з гігієни праці _____________________________________________________________________________________________

(П.І.Б., назва СЕС)

установила:

 

№ з/п	Кількість працівників, які підпадають під дію шкідливих чи небезпечних факторів виробничого середовища й трудового процесу	Підлягало огляду за планом (осіб)	Оглянуто (осіб)	Процент виконання
усього	жінок	усього	жінок	усього	жінок
	Усього працівників, з них:
	осіб віком до 21 року
	осіб пенсійного віку, що працюють
	осіб, стаж роботи яких більше 10 років
	Підпадають під дію шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища й трудового процесу:
2.1	Хімічні речовини (зазначити назви)
2.2	Пил
2.3	Шкідливі речовини біологічного походження (зазначити назви)
2.4	Шум
2.5	Інфразвук
2.6	Ультразвук
2.7	Вібрація (загальна, локальна)
2.8	Неіонізуючі випромінювання (діапазон)
2.9	Мікроклімат
2.10	Освітлення
2.11	Іонізуюче випромінювання
2.12	Важкість праці
2.13	Напруженість праці

 

Кількість неоглянутих _________ ______, у т.ч. жінок ________ _______

(усього) (%) (усього) (%)

Причини

3. Під час огляду виявлено*:

3.1. Кількість працівників з підозрою на профзахворювання (отруєння) усього _________, з них кількість працівників, яким підтверджено діагноз профзахворювання (отруєння), у тому числі професійний рак _____________, з них жінок ______________

3.2. Кількість працівників, які вперше одержали інвалідність з профзахворювання ____

3.3. Кількість працівників, які потребують переведення на іншу роботу внаслідок профзахворювання вперше _________________

3.4. Кількість працівників, які підлягають обстеженню, усього ____, з них жінок _____

3.5. Кількість працівників, у яких уперше виявлені загальні захворювання, усього _____, з них жінок _________

3.6. Кількість працівників, які потребують тимчасового переведення на іншу роботу за станом здоров'я, усього ________, з них жінок __________

3.7. Кількість працівників, які потребують переведення на іншу роботу за станом здоров'я, усього ________, з них жінок __________

3.8. Кількість працівників, яких необхідно направити на МСЕК, усього ________

3.9. Кількість працівників, яким установлено діагноз профзахворювання (отруєння) за останні 5 років, усього ________, з них жінок ____________

3.10. Кількість працівників, які підлягають направленню:

3.10.1. На амбулаторне лікування __________________

3.10.2. На стаціонарне лікування ____________________

3.10.3. На санаторно-курортне лікування ______________

3.10.4. До спеціалізованих ЛПЗ __________, у т.ч. до профпатологічних ____________

3.11. Кількість працівників, які потребують дієтичного харчування й лікувально-профілактичного харчування _________

3.12. Кількість працівників, які перебувають на диспансерному нагляді на кінець звітного року, усього _____________за формами патології згідно з МКХ-10.

4. Перевірено результати виконання заходів попереднього заключного акта від ____ року _______________________________________________________

(зазначити зміст заходів)

Невиконані санітарно-протиепідемічні заходи _______________________________________________________________________________________________

(зазначити зміст заходів)

Причини невиконання ____________________________________________________________________________________________________________________

(перелічити)

Лікар з гігієни праці _____________ _____________________________

(підпис) (прізвище та ініціали)

 

5. За результатами медичного огляду комісія пропонує комплекс оздоровчих заходів:

5.1. Роботодавцю __________________________________________________________________________________________________________________________

 

5.2. Голові профспілкової організації__________________________________________________________________________________________________________

(зміст заходу)

5.3. Головному лікарю лікувально-профілактичного закладу, що проводить диспансерний нагляд за працівниками підприємства ___________________________

 

______________________________________________________________________________________________________________________________________

(зміст заходу)

А також

санітарно-протиепідемічних заходів: ___________________________________________________________________________________________________________

(зазначити всі заходи)

 

Підписи:

Голова комісії Лікар Роботодавець Голова профспілкової

з гігієни праці організації або вповноважена особа

 

___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

(прізвище та ініціали) (прізвище та ініціали) (прізвище та ініціали) (прізвище та ініціали)

 

______________ ______________ ________________ ________________

(підпис) (підпис) (підпис) (підпис)

 

 

Із заключним актом ознайомлені та одержали:

1. Роботодавець ________________________________________________________

(прізвище та ініціали)

2. Представник профспілкової організації або уповноважена особа ________________________________________________________

(прізвище та ініціали)

3. Заступник головного лікаря з лікувальної роботи ____________________________________________________________________

(прізвище та ініціали)

4. Профпатолог ____________________________________________________

(прізвище та ініціали)

5. Заклад державної санепідемслужби __________________________________________________________________________________

(назва, прізвище, ініціали уповноваженої особи)

6. Представник робочого органу виконавчої дирекції Фонду страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань

України _______________________________________________________

(прізвище та ініціали)

 

Додаток 10

до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій

залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств

міжгалузевого промислового залізничного транспорту України

 

ЖУРНАЛ

Обліку медичних оглядів

Почато "_____ " ___________________ 20 ___ року

Закінчено "_____ " _________________­­­__ 20___ року

 

№ з/п	Дата	Прізвище, ім'я, по батькові	Рік народ­ження	Адреса постійного місця про­живання	Професія, вид роботи	Місце роботи	Медичний огляд попередній / періодичний	Діагноз	Висновок ЛЕК про професійну придатність (придатний/непридатний, № наказу, стаття, пункт)	Направлення на Дорожню (Центральну) ЛЕК	Висновок Дорожньої (Центральної) ЛЕК

 

 

Додаток 11

до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій

залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств

міжгалузевого промислового залізничного транспорту України

 

ЗВІТ
про медичні огляди працівників
за 20____ рік
Кому надсилається					Надсилається: поліклінікою (амбулаторією) до 10 числа місяця наступного звітного періоду – в медичну службу залізниці;
Установа					медичною службою залізниці до 15 числа - в Головне управління медичних закладів Укрзалізниці
Адреса установи
Усього прикріплено організацій
з них усього працівників, що проходять періодичні медичні огляди
Проведено медичних оглядів: усього
з них попередніх
періодичних
	№ рядка	Усього	Із загального числа обстежених визнано непридатними до роботи
	внутрішні хвороби	захворювання очей та порушення їх функцій	нервові та психічні хвороби	хвороби вуха, горла та носа	захворювання кістково-м'язової системи
Оглянуто під час медичних оглядів	усього	у т.ч. захворювання серцево-судинної системи	усього	у т. ч. зниження гостроти зору	усього	у т. ч церебро- васкулярні захворювання	усього	у т.ч. з порушенням слуху
Усього
з них: осіб, що приймаються на роботу
осіб, що працюють
Осіб, що забезпечують безпеку руху та обслуговування залізничного транспорту
у тому числі машиністів та помічників
із числа осіб (ряд. 4) одночасно зазнають впливу шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища й трудового процесу
із числа осіб (ряд. 4), які виконують роботи, що супроводжуються фізичним перевантаженням та перенапруженням окремих органів та систем
Осіб, зайнятих на важких роботах, роботах із шкідливими чи небезпечними умовами праці або таких, де є потреба у професійному доборі
Студентів навчальних закладів, направлених на виробничу практику
«_______» ___________________ 20__року								Керівник_______________________
(прізвище та номер телефону виконавця)