На обов'язковий попередній (періодичний) медичний огляд працівника

Прізвище _______________________________________________________________________________________

Ім'я ____________________________________________________________________________________________

По батькові _____________________________________________________________________________________

Дата народження ________________________________________________________________________________

Професія (посада) за ДК 003:2005 __________________________________________________________________

Стаж роботи за даною професією (на посаді) ________________________________________________________

Попередня професія _____________________________________________________________________________

Загальний стаж роботи____________________________________________________________________________

Стаж роботи за попередньою професією_____________________________________________________________

Дата останнього медичного огляду _________________________________________________________________

Направляється на попередній (періодичний, позачерговий) медичний огляд згідно з наказом_________________________________________________________________________________________

 

Характеристика умов праці:

________________________________________________________________________________________________

(назва шкідливих та небезпечних факторів і № пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язковий попередній (під час прийняття на роботу) та періодичний медичні огляди)

________________________________________________________________________________________________(назва робіт і № пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників)

Група та номер групи професій згідно з Переліком професій і посад, безпосередньо пов’язаних із забезпеченням безпеки руху та обслуговуванням залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств міжгалузевого промислового залізничного транспорту ___________________________________

 

Дані про випадки тимчасової втрати працездатності (з приводу захворювання) за період, що минув з моменту останнього медичного огляду

________________________________________________________________________________________________

(дати тимчасової втрати працездатності)

________________________________________________________________________________________________

 

 

Підпис працівника ____________ ________________________

(підпис) (прізвище та ініціали)

 

 

Підпис уповноваженої

роботодавцем особи ___________________ ________________________

(підпис) (прізвище та ініціали)

 

 

Дата _____________________________ М.П.

(число, місяць, рік)

 

Інформація для працівника:

Для проходження медичного огляду необхідно подати:

паспорт або інший документ, що посвідчує особу;

медичну карту амбулаторного хворого;

у разі лікування в ЛПЗ системи МОЗ України, приватних медичних закладах - витяг про випадки захворювання з тимчасовою втратою працездатності (проведені обстеження, лікування та рекомендації);

військовий квиток або приписне свідоцтво, довідку (паспорт) про щеплення.

У разі якщо Ви маєте хронічні захворювання та перебуваєте на диспансерному обліку, необхідно пройти обстеження у цехового терапевта.

 

 

(зворотний бік)

 

 

Медична довідка

Про проходження попереднього (періодичного) медичного огляду

 

Прізвище _________________________________________________________

Ім'я ______________________________________________________________

По батькові _______________________________________________________

Рік народження ____________________________________________________

Працевлаштовується (працює) за професією (посадою) ________________________________________________

Висновок медичної комісії

Придатний (не придатний) до роботи за професією за ДК 003:2005 _____________________________________,

у т. ч. у несприятливих умовах праці ________________________________________________________________

(перелічити фактори виробничого середовища)

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

(діагноз та номер статті медичних протипоказань, за якою пацієнт визнається не придатним до роботи, вказується лише за його згодою)

 

Дата наступного періодичного медичного огляду «_____» ___________________ 20_____ року

 

 

Лікар ________ ______________________ Особиста печатка

(підпис) (прізвище та ініціали)

 

 

Голова ЛЕК ________ ______________________ Особиста печатка

(підпис) (прізвище та ініціали)

 

 

Печатка ЛПЗ

Дата "_____"____________________

 

 

Додаток 5

до Порядку проведення медичних оглядів працівників

певних категорій залізничного транспорту,

метрополітенів та підприємств міжгалузевого

промислового залізничного транспорту України

Примірний перелік обстежень

1. Базовий варіант застосовується у разі медичного огляду осіб під час прийняття на роботу та періодичного медичного огляду:

у віці 18-29 років:

вимірювання артеріального тиску на обох руках;

визначення індексу маси тіла;

загальний аналіз крові;

загальний аналіз сечі;

визначення глюкози в крові (за наявності показань);

флюорографія;

електрокардіографія у 12 стандартних відведеннях;

для жінок – кольпоскопія, обстеження молочних залоз;

визначення та оцінка факторів ризику;

у віці 30-39 років:

вимірювання артеріального тиску на обох руках;

визначення індексу маси тіла та окружності талії;

загальний аналіз крові;

загальний аналіз сечі;

визначення глюкози в крові (за наявності показань);

визначення холестерину в крові (за наявності показань);

електрокардіографія в 12 стандартних відведеннях з ритмограмою (2 хв.);

флюорографія;

для жінок – кольпоскопія, обстеження молочних залоз;

визначення та оцінка факторів ризику;

у віці 40 років і старше:

вимірювання артеріального тиску на обох руках;

визначення пульсу на стопах;

визначення індексу маси тіла та окружності талії;

загальний аналіз крові;

загальний аналіз сечі;

визначення глюкози в крові;

визначення холестерину в крові;

аналіз калу на приховану кров;

електрокардіографія в 12 стандартних відведеннях з ритмограмою (2 хв.);

вимірювання внутрішньоочного тиску;

флюорографія;

тестування функцій зовнішнього дихання;

для жінок – кольпоскопія, обстеження молочних залоз, прямої кишки;

для чоловіків – обстеження передміхурової залози, прямої кишки;

 

оцінка загального кардіоваскулярного ризику (за таблицею SCORE).

 

Для осіб, професійна діяльність яких здійснюється в умовах дії шкідливих чи небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, додатково до базового варіанта обстеження включаються специфічні лабораторні, функціональні та інші дослідження, регламентовані наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21.05.2007 № 246, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 23.07.2007 за № 846/14113, відповідно до діючих факторів.

Працівникам у віці 40 років і старше додатково до базового варіанта обстежень 1 раз на п’ять років проводиться велоергометрія чи ЕхоКГ, УЗД органів черевної порожнини та нирок, ліпідограма.

Працівники, в яких виявлено ті чи інші патологічні стани перед проведенням чергового медичного огляду, повинні пройти повне обстеження в амбулаторних (за показаннями − в стаціонарних) умовах згідно зі стандартами надання медичної допомоги в обсязі, затвердженому нормативними актами МОЗ.

Працівники з помірним, високим та дуже високим серцевим ризиком, змінами на ЕКГ потребують поглибленого обстеження з метою цілеспрямованого виявлення безсимптомного перебігу ІХС.

 

2. Перелік обов’язкових додаткових обстежень (додатково до базового варіанта):

лабораторні дослідження (креатинін, білірубін, АлТ, АсТ, ліпідний спектр, рівень ТТГ, толерантність до глюкози);

добовий моніторинг ЕКГ;

навантажувальний ЕКГ-тест (ВЕМ або тредміл);

добовий моніторинг АТ;

ехокардіографія;

електроенцефалографія (під час першого обстеження та за наявності

клінічних показань);

ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, нирок, щитоподібної залози;

доплерівське дослідження екстракраніальних судин;

фіброгастродуоденоскопія (за наявності показань);

тестування функцій зовнішнього дихання;

коронаровентрикулографія (за наявності відповідних показань).

 

Розширений варіант застосовується для амбулаторного (стаціонарного) обстеження:

а) у разі призначення машиніста на поїзну роботу «в одну особу» чи обслуговування швидкісних поїздів;

б) осіб І та ІІ групи старше 50 років − з періодичністю один раз на 4 роки.

 

 

Стаціонарне обстеження проводиться у відділеннях лікарень, визначених медичними службами залізниць.

 

3. При виявленні підозри на профзахворювання пацієнт направляється в установленому порядку до профпатолога, який в подальшому направляє до спеціалізованих ЛПЗ, які мають право встановлювати діагноз щодо професійних захворювань.

Додаток 6

до Порядку проведення медичних оглядів працівників

певних категорій залізничного транспорту,

метрополітенів та підприємств міжгалузевого

промислового залізничного транспорту України

 

 

КАРТКА