Визначення категорій працівників, що підпадають під дію шкідливих

Чи небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу та підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства, відомча належність)

від "____" _____________ 20______ року

Лікарем з гігієни праці _________________________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові) (назва закладу державної санепідемслужби)

 

за участю роботодавця ________________________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

та представника профспілкової організації або уповноваженої працівниками особи _________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

визначено категорії працівників, які підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду в 20______ році.

 

№ з/п	Назва цеху (дільниці)	Професія (посада) за ДК 003:2005	Кількість працівників за цією професією (тільки для періодичних медичних оглядів)	Назва шкідливих та небезпечних факторів і № пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища й трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників	Назва робіт і № пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників	Кількість осіб, які підлягають огляду (тільки для періодичних медичних оглядів)
усього	у т.ч. жінок

 

Лікар з гігієни праці _____________ _______________________________________________________________________________

(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

М.П.

Роботодавець ______________ _______________________________________________________________________________

(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

Представник профспілкової організації (уповноважена особа) __________ _____________________________________________

(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

 

Дата _______________________________________

(число, місяць, рік)

 

Додаток 3

до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій

залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств

міжгалузевого промислового залізничного транспорту України

ЗАТВЕРДЖЕНО

Роботодавець

___________________________

(найменування підприємства)

_____ __________________

(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

М.П. Дата __________________________

(число, місяць, рік)

СПИСОК

працівників ___________________________________________________________________________________________________,

(найменування підприємства (структурного підрозділу), установи, організації залізничного транспорту, метрополітену)

які підлягають періодичним медичним оглядам у 20____ році

 

№ з/п

Цех, діль- ниця

Прізвище, ім'я, по батькові

Стать (ч/ж)

Дата і рік народження

Професія (посада) за ДК 003:2005

Стаж роботи в даних умовах

Дата останнього огляду

Підстава для медичного огляду

Підлягає огляду^2

група згідно з Переліком професій і посад, безпосередньо пов’язаних із забезпеченням безпеки руху та обслуговуванням залізничного транспорту, метрополітенів (додаток 1 до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств міжгалузевого промислового залізничного транспорту України, затвердженого наказом Міністерства транспорту та зв’язку України від 29.04.2010 № 240)

назва шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища й трудового процесу (пункти додатка 4 до Порядку^1)

найменування фізичного перевантаження та перенапруження окремих органів та систем (пункти додатка 4 до Порядку^1)

характер здійснюваної роботи (пункти додатка 5 до Порядку^1)

найменування професії, виробництва, роботи, на яких вимагають оформлення особистих медичних книжок згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 23.05.2001 № 559

підлягає профілактичному наркологічному огляду згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 06.11.97 № 1238

підлягає періодичному психіатричному огляду згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 27.09.2000 № 1465

потребує професійного добору згідно з Переліком робіт, де є потреба у професійному доборі, затвердженим наказом МОЗ та Держнаглядохоронпраці України від 23.09.94 № 263/121

дата огляду (число, місяць)

фах лікарів (з урахуванням вимог усіх нормативних документів)

лабораторні, функціональні та інші дослідження (вказати які з урахуванням вимог усіх нормативних документів)

 

¹ Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21.05.2007 № 246, зареєстрований в Міністерстві юстиції України від 23.07.2007 за № 846/14113.

² Графи 18 та 19 заповнюються комісією ЛПЗ, що проводить медичний огляд.

 

М.П.

 

 

Роботодавець (уповноважена роботодавцем особа) ____________ _____________________________ Дата ____________________________________

(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові) (число, місяць, рік)

 

 

Погоджено: Голова ЛЕК __________ _____________________________ Дата _____________________________________

(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові) (число, місяць, рік)

 

 

Додаток 4

до Порядку проведення медичних оглядів працівників

певних категорій залізничного транспорту,

метрополітенів та підприємств міжгалузевого

промислового залізничного транспорту України

 

НАПРАВЛЕННЯ