Глава 3. Обзор методов диагностики нарушений слуха у детей

Исследование слуха у детей значимо для раннего выявления ту­гоухости и предотвращения патологических изменений в речевых зонах мозга, развитие которых зависит от формирования систем­ных связей в головном мозге.

Аудиологическое обследование детей различных возрастных групп имеет свои особенности. Это касается объема применяемых методов, процедуры их проведения, оценки и интерпретации полу­чаемых результатов (М.Р. Богомильский, И.В. Королева, Л.В. Ней­ман, Я.М. Сапожников и др.).

Методы исследования слухового анализатора подразделяются на субъективные и объективные.

 

Объективные методы исследования слуха

Объективные методы исследования слуха можно применять начиная с грудного возраста. Они включают акустическую импедансометрию, компьютерную аудиометрию по слуховым вызван­ным потенциалам (СВП), вызванную отоакустическую эмиссию (ВОАЭ).

В России разработана единая система раннего выявления нару­шений слуха, начиная с периода новорожденности. На основании приказа Минздравмедпрома России от 23.03.96 г. № 108 «О введе­нии аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни» в настоящее время эта система достаточно широко внедря­ется в регионах Российской Федерации.

Современным объективным методом исследования слуха, ис­пользуемым для аудиологического скрининга (массового обследо­вания), является регистрация вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ) (О.А. Белов, И.В. Королева, А.В. Круглов, Я.М. Сапожни­ков, Г.А. Таварткиладзе, В.Л. Фридман и др.).

Метод вызванной отоакустической эмиссии. Отоакустпическая эмиссия — это очень слабый звук, возникающий в ухе в результате механических движений наружных волосковых клеток в улитке, который можно зарегистрировать при установке миниатюрного чувствительного микрофона в наружном слуховом проходе. В на­стоящее время применяют два класса ВОАЭ: задержанную ВОАЭ (ЗВОАЭ) и отоакустическую эмиссию на частоте продукта искаже­ния (ПОАЭ).

ЗВОАЭ регистрируется у всех детей с нормальным слухом, начи­ная с первых дней жизни. При потерях слуха более 25-30 дБ отно­сительно нормальных порогов слышимости ЗВОАЭ отсутствует. При этом не имеет значение, является ли снижение слуха следствием патологии структур среднего или внутреннего уха. Отсутствие ЗВОАЭ свидетельствует о снижении слуха и необходимости направ­ления на диагностическое обследование. Таким образом, с помощью регистрации ОАЭ выявляется наличие снижения слуха, но опреде­лить степень слуховых потерь и уровень поражения при использо­вании только этого метода нельзя.

Изучение статистических и динамических характеристик зву­копроводящей и частично звуковоспринимающей систем органа слуха осуществляется с помощью объективного метода — акусти­ческой импедансометрии.

Акустическая импедансометрия. Методика позволяет с помо­щью прибора акустического импеданса регистрировать давление в среднем ухе, целостность и степень подвижности барабанной пере­понки и цепи слуховых косточек, наличие экссудата (жидкости) в барабанной полости, степень проходимости слуховой трубы, аку­стический рефлекс стременной мышцы (М.Р. Богомильский, Л.Д. Васильева, М.Я. Козлов, И.В. Королева, А.Л. Левин, Я.М. Са­пожников, Г.А. Таварткиладзе и др.). Метод основан на измерении акустического импеданса, т.е. сопротивления наружного и сред­него уха в ответ на звук: при достижении звуком барабанной пере­понки часть энергии передается через среднее ухо к внутреннему, а часть энергии, вследствие сопротивления со стороны барабанной пе­репонки и цепи слуховых косточек, отражается и может быть из­мерена. В норме человеческое ухо имеет низкий акустический им­педанс. При патологии среднего уха, отрицательном давлении в ба­рабанной полости, утолщении барабанной перепонки проведение звуков через среднее ухо затрудняется.

Исследование включает проведение тимпанометрии, т.е. дина­мического измерения податливости барабанной перепонки при из­менении давления воздуха в наружном слуховом проходе (от +200 до-200 мм водного столба) и акустической рефлексометрии — ре­гистрации акустического рефлекса стременной мышцы.

Диагноз ставится на основании анализа параметров тимпанограммы: расположения пика максимальной податливости, ее значений, формы тимпанограммы. Выделяется 5 типов (форм) тимпанограмм:

тип Л — характерный для нормы и ограничения подвижнос­ти цепи слуховых косточек;

тип В — характерный для наличия экссудата в барабанной по­лости и перфорации (нарушении целостности) барабанной пе­репонки;

тип С — характерный для нарушения функции слуховой трубы; тип D — характерный для рубцово измененной барабанной перепонки;

тип Е — характерный для разрыва цепи слуховых косточек (рис. 1).

 

 

Дополнительная информация может быть получена при акустической рефлексометрии — регистрации изменений сопротив­ления структур наружного и среднего уха при сокращении стре­менной мышцы, вызванных громкими звуками. Это дает некото­рую информацию о порогах слуха, т.к. известно, что у человека с нормальным слухом порог акустического рефлекса 75-80 дБ. При повышении порогов слуха порог акустического рефлекса (а.р.) так­же повышается. При потерях слуха более 60 дБ акустический реф­лекс не регистрируется. У детей в возрасте до года акустический рефлекс при нормальном слухе регистрируется на звук с уровнем 90 дБ. Регистрируемый акустический рефлекс может служить признаком отсутствия поражения звукопроводящего аппарата среднего уха.

В процессе проведения тимпанометрии исследователем повыша­ется давление воздуха в наружном слуховом проходе (до 200 мм вод­ного столба). При этом барабанная перепонка вдавливается в полость среднего уха, что приводит к ухудшению ее подвижности и, как следствие, — понижению акустической проводимости. Большая часть энергии зондирующего тона отражается, создавая относитель­но высокий уровень звукового давления в полости наружного слу­хового прохода, что фиксируется микрофоном зонда.

Затем давление воздуха снижают, барабанная перепонка возвра­щается к своему нормальному положению, ее подвижность восстанавливается, акустическая проводимость повышается, а количество звуковой энергии снижается. Максимальная проводимость наблю­дается при равном давлении воздуха по обе стороны барабанной пе­репонки, т.е. при атмосферном давлении. Дальнейшее понижение давления воздуха в наружном слуховом проходе вновь приводит к ухудшению подвижности барабанной перепонки и, соответственно, к снижению акустической проводимости (рис. 2).

Регистрация тимпанограммы типа А и акустического рефлекса отмечается при нормальном функционировании среднего уха, а так­же может наблюдаться при сенсоневральной тугоухости I—III сте­пени.

Некоторые заболевания (секреторный средний отит, острый отит без перфорации барабанной перепонки) приводят к скоплению жид­кости в барабанной полости на фоне пониженного интратимпанального давления. Эти факторы обусловливают значительное снижение подвижности барабанной перепонки.

Рис. 2. Тиманограмма типа А, акустический рефлекс регистрируется (скрининговый режим)

 

В этих условиях пик тимпанограммы оказывается смещенным в сторону отрицательных зна­чений и представлен резко уплощенной или совсем сглаженной кривой (рис. 3).

 

При нарушении аэрации евстахиевой трубы, например в резуль­тате воспалительного процесса, интратимпанальное давление пони­жается. В этом случае равновесие давлений по обе стороны барабан­ной перепонки может быть достигнуто лишь при разрежении воз­духа в наружном слуховом проходе. Барабанная перепонка получа­ет возможность колебаться с максимальной амплитудой, когда дав­ление в наружном слуховом проходе становится равным давлению воздуха в среднем ухе. В результате пик тимпанограммы оказыва­ется смещенным в сторону отрицательного давления, причем вели­чина смещения соответствует значению отрицательного давления в барабанной полости (рис. 4).

Таким образом, тимпанограмма типа (формы) А и акустический рефлекс (а.р.) регистрируются в норме и при сенсоневральной туго­ухости I— III степени. При сенсоневральной тугоухости III— IV сте­пени а.р. обычно не регистрируется. При минимальной кондуктивной тугоухости, в основном, определяются тимпанограммы формы Си В, акустический рефлекс не регистрируется.

Основным методом объективной количественной оценки слуха у детей в возрасте от рождения до трех лет, а также детей более стар­шего возраста с патологией центральной нервной системы являет­ся регистрация слуховых вызванных потенциалов мозга.

Метод компьютерной аудиометрии по слуховым вызванным по­тенциалам (СВП). Этот метод известен также под названиями «ком­пьютерная аудиометрия», «аудиометрия по слуховым вызванным по­тенциалам» (З.С. Алиева, И.В. Королева, Л. А. Новикова, Н.В. Рыбал­ко, Я.М. Сапожников, Г.А. Таварткиладзе, В.Р. Чистякова и др.).

Метод СВП основан на регистрации вызванной электрической ак­тивности слуховой системы. Основными методиками являются: элехтрокохлеография (регистрируются потенциалы действия слухового нерва и микрофонные потенциалы улитки), стволовые, мозговые (коротколатентные) СВП, корковые (длиннолатентные) СВП.

.Исследование обычно проводится в состоянии седации, т.е. ме­дикаментозного сна, т.к. значительная продолжительность обсле­дования (при записи КСВП около 1 часа) утомляет маленьких де­тей и затрудняет проведение исследования.

Способ регистрации вызванных слуховых потенциалов, приме­няющийся с использованием компьютера, позволяет производить накопление, суммацию и усреднение регистрируемых сигналов. Ответная реакция на действие звукового раздражителя, начинаясь в волосковых клетках, распространяется последовательно до коры головного мозга. Различают три группы компонентов в зависимос­ти от времени возникновения ответной реакции по отношению к началу звукового стимула (латентный период): коротколатентные ответы (от 1,5 до 12 мс), среднелатентные (от 12 до 50 мс), длинно-латентные (от 50 до 300 мс).

В клинических целях чаще используют регистрацию стволовых мозговых и корковых слуховых вызванных потенциалов. Длинно-латентные потенциалы (ДСВП) отражают электрический ответ коры головного мозга на подачу звукового стимула. Стволовые моз­говые, или коротколатентные, слуховые вызванные потенциалы (КСВП) — электрические потенциалы, возникающие преимуще­ственно в стволе мозга в ответ на звуковой раздражитель.

Анализ зависимости СВП от интенсивности стимула имеет про­гностическое значение в процессе лечебно-коррекционных меро­приятий и может помочь практическим врачам в выборе наиболее рациональных методов лечения выявленных заболеваний и конт­роле его эффективности.

Субъективные методы обследования слуха

Кроме объективных аудиологических методов, для диагности­ки нарушений слуховой функции у детей используют субъектив­ные методы: регистрацию безусловного ориентировочного рефлек­са, аудиометрию в свободном звуковом поле, пороговую тональную аудиометрию, речевую аудиометрию, камертональные пробы, об­следование разговорной речью и шепотом.

В раннем возрасте (до 1 года) применяют исследования, направ­ленные на выявление поведенческих безусловнорефлекторных ре­акций на акустические раздражители. В этих целях используют различные звучащие игрушки, баночки с крупой, баночки с дробью и т.д., предварительно калиброванные шумомером; звукореактотесты, которые позволяют предъявлять звуки определенной час­тоты (0,5; 2; 4 кГц) с интенсивностью 90; 65; 40 дБ.

Метод звукореактотеста (ЗРТ-01) основан на регистрации безусловнорефлекторных реакций. Наиболее информативными и легко фиксируемыми являются следующие реакции ребенка:

безусловный ориентировочный рефлекс Моро (экстензия, т.е. вздрагивание тела и обнимающие движения рук);

кохлео-пальпебральный рефлекс (смыкание или подергива­ние век при действии звуков);

изменения дыхания, пульса, зрачковый рефлекс, поворот го­ловы к источнику звука или от него, сосательные движения и др. Реакция считается положительной, если ребенок 3 раза отвечает на один и тот же звук одной из указанных реакций. Детей, у которых подозревается тугоухость, отбирают для наблюдения и последующего обследования.

Например, И.В. Королевой описано исследование слуха у детей с помощью «горохового метода». Указанный метод может приме­няться при обследовании с детьми любого возраста. Благодаря про­стоте и доступности «гороховый метод» могут использовать лор-вра­чи, невропатологи, педиатры, сурдопедагоги, логопеды и другие спе­циалисты.

Для обследования необходимы три пластмассовые коробочки из-под «киндер-сюрприза», заполненные на 1/3:

— горохом (источник звука 70-80 дБ — для обследования детей в возрасте от 1-го месяца);

— гречневой крупой (источник звука 50-60 дБ);

— манной крупой (источник звука 30-40 дБ — для обследова­ния детей 6 месяцев и старше).

Предлагается два способа проверки наличия рефлекторной ре­акции ребенка на звук.

Первый способ (предпочтительный) заключается в воспроизве­дении звучания емкости с крупой сзади и несколько сбоку от ребен­ка (при исключении его зрительного восприятия).

Ребенок сидит на стуле или коленях матери (самые маленькие лежат на коленях у матери). Врач располагается перед ребенком и старается привлечь его взгляд к себе с помощью яркой игрушки. По сигналу врача, например кивка головы, медсестра трясет ко­робочку с крупой сзади и чуть сбоку от уха ребенка на расстоянии 20-30 см, так чтобы он не увидел руку со спрятанной в ней коробоч­кой с крупой. Необходимо исключить возможность ребенка увидеть движение руки при отражении в зеркалах или каких-либо полированных поверхностях. Следует предупредить мать, чтобы она не дви­галась во время предъявления звука. Проверяется наличие рефлек­торной реакции на звук: замирание или усиление двигательной ак­тивности у новорожденных, поворот головы или движение глаз в сторону звука детей более старшего возраста. Длительность скры­той реакции на звук может достигать 3-5 с. Затем процедуру повто­ряют для другого уха.

Второй способ (при отсутствии медсестры) состоит в том, что справа и слева от ребенка одновременно встряхивают две емкости, одна из которых с крупой, другая — пустая. Ребенок должен повер­нуть голову в сторону звучащего предмета.

Ребенок сидит на стуле или на коленях у матери, врач распола­гается перед ребенком и старается привлечь его взгляд к себе. У вра­ча в руках 2 коробочки: в одной находится крупа, вторая — пустая. После того как удалось привлечь внимание ребенка, врач начинает трясти коробочки справа и слева от головы ребенка на расстоянии 20-30 см. Движения рук должны быть одинаковыми. Ответная ре­акция ребенка — поворот головы, глаз в сторону коробочки с кру­пой. Для проверки второго уха коробочки меняют местами.

В случаях отсутствия реакции у 3-месячного ребенка на звук ба­бочки с горохом, а у 6-месячного — на звук баночки с манной кру­пой рекомендуется обследование слуха в сурдологическом центре с использованием объективных методов.

Для исследования слуха у маленьких детей широко применяет­ся также методика звучащих игрушек, предложенная Т.В. Пелымской и Н.Д. Шматко. Для обследования используется набор звуча­щих игрушек, отличающихся динамической выраженностью час­тот от 500 до 5000 Гц: барабан, свисток, гармошка, дудка, шарман­ка, погремушка. Ребенку (с 6-8 мес.) за его спиной предъявляют сначала высокочастотные звучания (например, шарманки), затем — среднечастотные (дудки), и в конце — низкочастотные (барабан). Ребенок с нормальным слухом должен реагировать на все стимулы на одном и том же расстоянии (от 3 до 5 м). Расстояние, с которого воспринимаются все стимулы (от шарманки до барабана), постоян­но и зависит от возраста ребенка: чем он младше, тем с более близ­кого расстояния воспринимаются акустические стимулы.

С 1-го года до 3 лет жизни для исследования слуха используют­ся также различные условнорефлекторные методики. Их суть зак­лючается в первоначальном одновременном предъявлении зву­ка в свободном звуковом поле (вместо головных телефонов исполь­зуют звуковые колонки) и показе яркой картинки или игрушки латерально (сбоку) от ребенка. После нескольких одновременных предъявлений звука и картинки у ребенка появляется ориентиро­вочная реакция в виде движения глаз или поворота головы в сторо­ну звука, но уже без зрительного подкрепления (Я.М. Сапожников).

Тональная пороговая аудиометрия является основным субъек­тивным методом исследования слуха (В.Г. Ермолаев, М.Я. Козлов, А.Л. Левин, А. Митринович-Моджаевска, Л.В. Нейман и др.)- Она заключается в определении минимальной (пороговой) интенсивно­сти звука, выраженной в децибелах (дБ), при которой звук воспри­нимается в виде слухового ощущения. Диапазон частот, применяе­мых для аудиометрии как по воздушной, так и по костной проводи­мости, соответствует 7 октавам: 125-250-500-1000-2000-4000-8000 Гц (по воздушной проводимости иногда дополнительно исполь­зуются 10-12 кГц).

Тональная пороговая аудиометрия проводится у детей старше 7 лет. В более младшем возрасте применяется игровая аудиометрия.

Игровая тональная аудиометрия основана на субъективном от­чете испытуемого и проводится у детей в возрасте от 3-3,5 до 7 лет. Метод основан на предварительной выработке у ребенка условного рефлекса на звук, что достигается применением различных ярких электронных игрушек, картинок.

Вначале предъявляется заведомо слышимый ребенком звук, и ассистент рукой ребенка нажимает кнопку ответа. Постепенно ин­тенсивность звука снижается. Когда ребенок понимает суть иссле­дования, то начинает нажимать кнопку ответа самостоятельно; при правильном нажатии предъявляется картинка. Меняя интенсив­ность, а также частоту стимуляции, удается получить информацию о состоянии слуха ребенка по всей тон-шкале (от 125 Гц до 8 (10) кГц). Чтобы рефлекс не угасал, меняется зрительное подкреп­ление. Вначале выявляется острота слуха по воздушной проводи­мости на каждом ухе, а затем — по костной. Полученные результа­ты фиксируются на аудиограмме.

Аудиограмма представляет собой характеристику зависимости; остроты слуха от интенсивности звука и его частот, которая изображается на бланке в виде кривых, отражающих состояние воздушной и костной проводимости. Общепринято обозначать кривую воз­душной проводимости сплошной линией, а костной — пунктирной. Для обозначения правого уха (AD) используют кружки (О-О-О)» ^а для левого (AS) — крестики (х-х-х). Отсутствие интервала между кривыми воздушной и костной проводимости характерно для ми­нимальных сенсоневральных слуховых расстройств. Наличие зна­чительного разрыва между кривыми воздушной и костной прово­димости типично для кондуктивной тугоухости.

 

Современным и достаточно точным методом определения не толь­ко характера нарушения слуховой функции, но и степени сниже­ния слуха (минимальной) является скрининговая аудиометрия с помощью микроаудиометра-отоскопа (типа AudioScope 3, США). Данный метод заключается в регистрации условно-рефлекторного ответа ребенка (например, «слышу») на тональные сигналы. Микроаудиометр-отоскоп (рис. 7) объединяет в себе функции двух ап­паратов: в верхней части прибора находится отоскоп, снабженный тремя сменными воронками различного диаметра (по размерам слу­ховых проходов) и оптическим увеличительным стеклом; ручка аппарата — пульт микроаудиометра включает индикаторы часто­ты (от 500 до 4000 Гц — речевой диапазон) и интенсивности (от 20 до40дБ).

 

Ь помощью отоскопа можно осмотреть наружное ухо и барабан­ную перепонку, что позволяет установить возможные причины снижения слуха (обтурацию слухового прохода серными пробка­ми, воспаление барабанной перепонки, втянутость барабанной пе­репонки). Микроаудиометр позволяет определить восприятие ре­бенком тональных сигналов в частотном диапазоне от 500 до 4000 Гц при интенсивности звучания от 20 до 40 дБ. Отсутствие реакции ребенка на низкочастотные и среднечастотные сигналы (500,1000, 2000 Гц) при заданной интенсивности 20 дБ позволяет предположить наличие у него минимального снижения слуха кондуктивного типа (нарушение звукопроведения). При регистрации реакций на низкочастотные тоны и отсутствии реакции на высо­кочастотный сигнал (4000 ГЦ) можно думать о минимальном сенсоневральном снижении слуха (нарушении звуковосприятия). Ре­зультаты обследования фиксируются в «Слуховом паспорте» ре­бенка (рис. 8),

 

Начиная с 2-3-летнего возраста исследование слуха можно проводить при помощи шепотной и разговорной речи, т.к. в этом возрасте ребенок способен реагировать на речевые сигналы, про­изнесенные шепотом, так же как и взрослый человек, — с расстояния 6 метров. Выбор методики обследования зависит от того, владеет ли ребенок речью: названные экспериментатором слова либо повторяются, либо показываются их иллюстративные изоб­ражения.

Исследование слуха речью проводится в относительно звукоизо­лированном помещении, длина которого должна быть не менее 6 м. Количественная оценка результатов исследования сводится к оп­ределению того расстояния, выраженного в метрах, с которого об­следуемый слышит шепотную или разговорную речь. Важным об­стоятельством для достоверности исследования является заглуше­ние неисследуемого уха. Во время обследования ребенок располага­ется боком к экспериментатору, т.е. в максимально удобном для слухового восприятия положении.

При невозможности обследовать ребенка в большом помещении можно поставить его спиной к экспериментатору. Это позволит вдвое сократить расстояние (3 м), с которого произносятся тесто­вые слова.

При исследовании слуха шепотной речью знакомые слова про­износятся в нормальном темпе, на резервном воздухе, что способ­ствует уравниванию интенсивности шепота разных лиц.

Существуют специально разработанные словесные таблицы, учи­тывающие основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическую мощность звука), частотную харак­теристику (акустический спектр), временную характеристику (дли­тельность звука) и ритмико-динамический состав речи, а также со­ответствующие различному возрасту.

Для исследования слуха у дошкольников применяют детские таблицы. Л.В. Нейман предложил списки знакомых детям низко­частотных и высокочастотных слов:

Для обследования слуха детей школьного возраста используют­ся речевые таблицы, предложенные Н.Б. Покровским. Он составил 150 групп слов (по 10 слов в каждой), в которых представлены раз­личные части речи: существительные, глаголы, прилагательные. Приведем некоторые группы слов:

 

 

 

 

Также широко используются речевые таблицы, записанные на магнитную ленту или в цифровой форме в память компьютера (на­пример, аудиометр «ДЭЛЬФА-311»), при исследовании слуха ме­тодом речевой аудиометрии.

Методика исследования заключается в том, что через наушники магнитофона последовательно передают слова, предметные изобра­жения которых разложены в углублениях панели прибора. В ответ на верное указание ребенком услышанного названия предмета ввер­ху панели загорается сигнальная лампочка.

Таблицы слов для игровой речевой аудиометрии, предложенные A.M. Ошеровичем, состоят из 8 групп, по 6 слов в каждой:

 

Субъективным методом обследования состояния слуха является камертональный метод. Камертональное исследование дает возмож­ность провести предположительную «качественную» и «количе­ственную» характеристику состояния слуховой функции. С помощью камертонов определяется восприятие звуков по воздуху и по кости. Данные, полученные по воздушной и костной звукопрово­димости, сравнивают, после чего делаются выводы о качественном состоянии слуховой функции. Количественная оценка результатов исследования слуха камертонами сводится к определению времени (в секундах), в течение которого раздраженный камертон воспри­нимается обследуемым через воздух и через кость.

 

 

 

Обследование лучше проводить низкочастотными камертонами (С-128, С-256), т.к. их звук долго слышится через воздух, через кость и ребенок успевает адекватно отреагировать на тестовые задания.

При проведении дифференциальной диагностики используют пробы Вебера, Ринне, Швабаха и др.

Сущность пробы Вебера состоит в том, что звучащий камертон ста­вится на середину темени, и обследуемый отвечает, слышит ли он звук камертона одинаково в обоих ушах (в середине темени) или только в одном ухе. При нормальном или одинаковом слухе на оба уха (даже при снижении остроты слуха) латерализации (смещения звукового образа) не происходит. При поражении звукопроводящего аппарата звук камертона латерализуется в сторону хуже слышащего уха. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук камертона латерализуется в сторону нормально (или лучше) слышащего уха.

Для уточнения результатов пробы Вебера проводится опыт Ринне, который заключается в сравнении воздушной и костной прово­димости для одного и того же уха. При здоровом ухе или поражении звуковоспринимающего аппарата воздушная проводимость преобладает над костной (Ринне +). Преобладание же костной про­водимости над воздушной характерно для заболевания звукопро­водящего аппарата (Ринне -). Если воздушная и костная звукопро­водимость одинаковые, то имеет место нарушение слуха смешан­ного характера.

Часто у детей при нормальных порогах слуха и нормальном ин­теллекте отмечаются нарушения различения звонких и глухих со­гласных, восприятия последовательности неречевых и речевых зву­ков, запоминания звуковых последовательностей, автоматизирован­ных рядов слов (счет от 1 до 10, времена года, месяцы и т.д.), избира­тельная недостаточность понимания устной речи (особенно на фоне окружающих помех и быстром темпе речи). Это является признаком центральных слуховых расстройств, при которых не обеспечива­ется анализ, синтез и дифференцировка речевых сигналов.

Для диагностики центральных расстройств слуха у детей И.В. Королева приводит следующие комплексные тесты:

— дихотические тесты (одновременное предъявление на правое и левое ухо 2-х разных речевых сигналов: слогов, цифр, слов различной структуры, предложений). Тесты на­правлены на выявление патологии корковых отделов и
межполушарного взаимодействия. В клинической практике используются около 10 модификаций этих тестов, которые позволяют выявить патологию ствола мозга, корковых отделов слуховой системы, мозолистого тела (через него
осуществляется межполушарное взаимодействие), определить сторону поражения (правое-левое полушарие мозга), а также оценить степень созревания центральных слуховых структур;

— тесты для оценка восприятия временной структуры сиг­налов (определение порядка следования тонов разной часто­ ты и разной длительности). Эти тесты чувствительны к нару­шениям на уровне коркового отдела слуховой системы, мозолистого тела, выявляют степень зрелости слуховых путей;

— монауралъные тесты (предъявление сигналов в одно ухо).
Пробы на предъявление искаженной речи, сжатой по времени, чувствительны к подкорковым и корковым нарушениям;

— тесты, оценивающие бинауральное взаимодействие. В от­личие от дихотических тестов в этих тестах сигналы предъявляются в правое и левое ухо не одновременно, а последо­вательно или с частичным наложением (эффект ресинтеза). Эти тесты позволяют выявлять расстройства слуха на уров­не ствола мозга;

— электрофизиологические методы (регистрация различных видов слуховых вызванных потенциалов). Анализ различ­ных слуховых вызванных потенциалов дает возможность определить уровень поражения слуховой системы.

Большинство указанных тестов может быть использовано в прак­тике разными специалистами, поскольку для их применения тре­буется только магнитофон и магнитные записи тестов. Однако для работы с ними необходим правильный подбор тестового материала, определенный опыт проведения исследования и интерпретации ре­зультатов. Исключение составляют электрофизиологические мето­ды исследования, которые выполняются в специализированных медицинских и речевых центрах.

Проверочные задания

1. Раскройте роль слухового восприятия в развитии речи.

2. Назовите основные подходы к изучению слухового восприятия, кратко охарактеризуйте их.

3. Определите влияние периферических и центральных слуховых расстройств на формирование речи детей.

4. Назовите и опишите объективные методы исследования слу­ховой функции. Поясните их значение для практики.

5. Расскажите о субъективных методах исследования слуха в детском возрасте. Сформулируйте их практическую значимость.

6. Перечислите диагностические комплексные тесты для выяв­ления центральных расстройств слуха. Поясните их значение для логопедической практики.

Рекомендуемая литература

Боскис P.M. Глухие и слабослышащие дети. — М.: Изд-во АПН РСФСР, 1963.

Гилевич И.М., Тигранови Л.И. Если ребенок со сниженным слу­хом учится в массовой школе// Дефектология. — 1995. — № 3.

Диагностика и коррекция нарушенной слуховой функции у де­тей первого года жизни/ Сост. Г.А. Таварткиладзе, Н.Д. Шматко. — М.: Полиграф-сервис, 2001.

Жинкин Н.И. Речевой звук, фонема, форманта// Механизмы речи. — М.: Изд-во АПН РСФСР, 1958.

Зиндер Л.Р. Общая фонетика. — 2-е изд., перераб и доп. — М.: Высшая школа, 1979.

Королева И.В. Современный подход к диагностике перифериче­ских и центральных нарушений слуха у детей. — СПб.: НИИ уха, горла, носа и речи, 2000.

Леонтьев А.Н. Психическое развитие ребенка в дошкольном воз­расте// Вопросы психологии ребенка дошкольного возраста/ Под ред. А.Н. Леонтьева и А.В. Запорожца. — 2-е изд. — М.: Между-нар. образоват. и психол. колледж, 1995.

Лепская Н.И. Язык ребенка (онтогенез речевой коммуника­ции). — М.:МГУ, 1997.

Логопедия: Учебник для студентов дефектологических факуль­тетов пед. вузов/ Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. — 3-е изд., перераб. — М.: Владос, 1998.

Миронова Э.В., Пелымская Т.В., Шматко Н.Д. Педагогические методики выявления детей с подозрением на снижение слуха (мла­денческий, ранний, дошкольный и школьный возраст). — М.: Изд-воУРАО, 2000.

Нарушение слуха и его влияние на формирование речи// Рас­стройства речи у детей и подростков/ Под общ. ред. С.С. Ляпидев­ского. — М.: Медицина, 1969.

Нейман Л.В., Богомильский М.Р. Анатомия, физиология и патоло­гия органов слуха и речи. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2001.

Основы теории и практики логопедии/ Под ред. Р.Е. Левиной. — М.: Просвещение, 1968.

Основы логопедической работы с детьми: Учеб. пособие/ Под общ. ред. Г.В. Чиркиной. — М.: АРКТИ, 2002.

Сапожников Я.М., Богомильский М.Р. Современные методы диа­гностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты у детей. — М.: ИКАР, 2001.

Соловьева А.И. Основы психологии слуха. — Л.: Изд-во ЛГУ, 1972.

Фшшчева Т.Б., ЧевелеваНА., ЧиркинаГ.В. Основы логопедии. — М.: Просвещение, 1989.

Цейтлин С.Н. Язык и ребенок: Лингвистика детской речи. — М.: Владос, 2000.

Чистович Л А., Кожевников В А. Восприятие речи// Физиология сенсорных систем/Отв. ред. Г.В. Гершуни. —Л.: Наука, 1972. — Ч. 2.

Швачкин Н.Х. Развитие фонематического восприятия речи в ран­нем возрасте// Вопросы психологии восприятия и мышления/ Отв. ред. Б.М.Теплов. — М. — Л.: Изд во АПН РСФСР, 1948. —Вып. 13.

 

РАЗДЕЛ II

СОСТОЯНИЕ РЕЧИ ДЕТЕЙ С ЛЕГКИМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ