Колостома. Накладання калоприймача

Рак прямої кишки трапляється досить часто, займає третє місце (80%) серед усіх ракових захворювань кишечнику і п’яте місце - серед інших лока­лізацій. Основною причиною ракових уражень у 50-70% хворих є перерод­ження доброякісних пухлин та різні запальні захворювання. Переважно ура­жається середньо- ампулярний відділ прямої кишки (70-88%). Рак ампули і проксимального відділу прямої кишки, як правило, є аденокарциномою або скіром, інколи викликає циркулярне звуження прямої кишки. Рак анального відділу трапляється рідше і походить з епітелію (плоскоклітинний рак). За характером росту розрізняють екзофітну, ендофітну, змішану форму раку.

Розрізняють чотири стадії ракового процесу:

1) Т1,N₀М₀ - пухлина до З см (не більше '/₃ кишки);

2) Т2 N₀М₀ - пухлина проростає до половини околу, проростає через усю стінку, при пальпації зміщується;

3) Т_3, N1,М₀ - пухлина циркулярно охоплює кишку, проростає через всю стінку, є метаста­зи в регіонарні лімфатичні вузли;

4) Т4,N1-3,М1 - велика пухлина, проростає в сусідні органи, визначаються метастази у сусідніх органах.

Особливістю раку прямої кишки є те, що він розвивається поступово і пізно дає метастази. Метастазування, як правило, відбувається за ходом лімфа­тичних колекторів, розміщених вздовж судин брижі. З верхньої частини кишки метастазування відбувається за ходом верхньої гемороїдальної вени і артерії. З нижніх відділів метастазування йде в пахові лімфатичні вузли і по системі се­редньої, нижньої ректальної вени і артерії. Віддалене метастазування відбуваєть­ся, як правило, в печінку, може бути в яєчники (метастази Крукенберга).

Клінічні ознаки залежать від локалізації, характеру, росту і наявності запального процесу.

Рак верхнього відділу частіше ускладнюється стенозуванням кишки і кишковою непрохідністю, середнього відділу - кровотечами, нижнього - утрудненим актом дефекації. Переважно виникає дискомфорт, відчуття незавершеності акту дефекації. Проростання високо розташованих пухлин прямої кишки в тонкий кишечник може супроводжуватись проносом, кишковою непрохідністю, в сечовий міхур - порушенням сечовипускання. Слід пам’ятати, що рак прямої кишки відноситься до візуальних форм раку, які повинні своєчасно діагностуватись. Проте у 25% хворих трапляються запу­щені форми раку. Більшість з них лікувались з приводу різних запальних захворювань прямої кишки.

Для встановлення діагнозу важливе значення мають: 1) пальцеве дослідження прямої кишки, яке повинно проводитись при всіх найменших скаргах хворого; 2) ректороманоскопія; 3) рентгенографія (ангіографія, лімфографія); 4) біопсія і гістологічне дослідження. При підозрі на ракове ураження необхідно проводити гістологічне дослідження.

Лікування. Вибором методу лікування є операція. Якщо пухлина зна­ходиться у верхньому відділі, проводять резекцію прямої кишки з накладан­ням анастомозу “кінець у кінець”. При наявності раку ампулярного відділу кишки проводять резекцію верхньої третини ампули або ампутацію кишки зі збереженням сфінктера і зведенням сигмоподібної кишки для анастомозу. Рак, який розміщується в ділянці ануса і в 5-6 см над ним, вимагає екстирпації прямої кишки з клітковиною і лімфа­тичними вузлами, кінець сигмоподібної кишки виводять у ліву здухвинну ділян­ку (операція Кеню-Маелса).

У запущених випадках раку прямої кишки, ускладненого кишковою непро­хідністю, проводять операцію Гартмана (видалення пухлини і накладання кінце­вої сигмостоми). При наявності мета­стазів, коли радикальне хірургічне ліку­вання провести неможливо, накладають протиприродний задній прохід (апиз ргеїегпаіигаїіз) - виводять назовні відрізок сигмоподібної кишки в лівій здухвинній ділянці. В окремих випадках проводять рентгенотерапію і хіміоте­рапію. Ці методи лікування сповільнюють ріст ракової пухлини. Тривалість життя хворого при паліативному лікуванні - 2-3 роки. Без операції хворі гинуть від низької кишкової непрохідності.

 

Догляд за хворими із захворюваннями прямої кишки. Хворих готують до операції за 3-5 днів. Особливу увагу приділяють дієті, вона повинна бути висококалорій­ною і безклітковинною. За 2-3 дні до операції призначають проносні засоби (15-30% розчин сульфату магнію по 1ст. ложці 6-8 разів на день або рици­нову олію по 1с*т. ложці 4-5 разів на день). Крім цього, очищають товстий кишечник за допомогою очисних клізм вранці і ввечері. Для профілактики нагноєння ран і розходження швів кишечника за 3 дні до операції хворому призначають антибіотики, що діють переважно на кишкову мікрофлору (тет-рациклінова, левоміцетинова групи, аміноглікозиди та ін.).

При операціях на прямій кишці в день операції кишечник очищають сифонною клізмою до "чистої води ". Крім того, проводять туалет промежи­ни за допомогою спиртового розчину хлоргексидину, кутасепту, 0,5% розчи­ну перманганату калію і ін.

У перші дні після операції на прямій кишці важливе значення має дотримання дієти. Пити хворим дозволяють з 2-го дня після операції, з 3-го дня (індивідуальний підхід) можна давати рідку, калорійну, безклітковинну їжу (манна каша, кефір, йогурт, сирі яйця, протер­тий суп та ін.).

Забороняють давати хліб, фрукти, молочні продукти. Протя­гом п'яти днів рекомендують призначати настоянку опію. На 5-6 день при­значають по 20-30мл рідкого вазелінового масла, регулакс, дуфалак і тільки з 7-8-го дня можна ставити очисну клізму.

 

Особливого догляду потребують хворі з каловими норицями колостомами –протиприроднім заднім проходом, які наклада­ють при пухлинах прямої та сигмоподібної кишки. Цим хворим потрібно час проводити перев'язки, слідкувати за калоприймачем.

Після кожного випо­рожнення кишечнику необхідно промити стому і на виступаючу частину слизової накласти сер­ветки, змочені вазеліновим мас­лом. Шкіру навколо нориці не­обхідно змазувати пастою Лассара або іншою індиферентною маззю.