Г. Отдельные формы первичного гипогонадизма 1. Синдром Клайнфельтера
а. Распространенностьсреди мужчин составляет 1:500. Синдром Клайнфельтера —
самая частая причина нарушений полового развития и бесплодия.
б. Этиология.Синдром обусловлен полисомией по Х-хромосоме. Для классического
варианта характерен кариотип 47.ХХУ; реже встречаются кариотипы 48,ХХХУ;
49,ХХХХУ; 48,ХХУУ. У 10% больных имеется мозаицизм (например. 46.ХУ/47,ХХУ).
в. Классический вариант синдрома.Обычно больные обращаются к врачу в зрелом
возрасте с жалобами на бесплодие или гинекомастию. Фенотип у больных мужской:
характерны высокорослость. непропорционально длинные ноги, евнухоидное
телосложение, гинекомастия, азооспермия. Оволосение лица и подмышечных впадин
скудное или отсутствует, отложение жира и рост волос на лобке по женскому типу. Яички
плотные, маленькие (длинная ось < 2 см). При биопсии яичка находят гиалиноз извитых
семенных канальцев, гиперплазию клеток Лейдига, уменьшение числа или отсутствие клеток Сертоли; сперматогенез отсутствует.
г. Мозаицизмпроявляется менее тяжелыми нарушениями. У четверти больных с
мозаицизмом яички имеют нормальный размер. Сперматогенез отсутствует только у
половины больных.
д. Сопутствующие заболевания.У 30 -50% больных симптомы гипогонадизма
сочетаются с ожирением и варикозным расширением вен ног. Часто наблюдаются заболевания щитовидной железы (преимущественно хронический лимфоцитарный тиреоидит), сахарный диабет (преимущественно инсулинонезависимый), остеопороз и ХОЗЛ. У мужчин с синдромом Клайнфельтера риск рака молочной железы в 20 раз выше, чем у мужчин с нормальным кариотипом, но в 5 раз ниже, чем у женщин. Нередко отмечаются умеренная умственная отсталость и нарушения социальной адаптации. У большинства больных формируется гетеросексуальная ориентация, и они ведут половую жизнь как здоровые мужчины.
е. Лабораторная диагностика.При классическом варианте синдрома уровни ЛГ и
ФСГ в сыворотке повышены, уровень тестостерона в сыворотке нормальный или снижен.
Самый важный биохимический признак, позволяющий заподозрить синдром
Клайнфельтера,— повышенный уровень ФСГ. Для подтверждения или уточнения
диагноза проводят цитогеиетическое исследование. Сначала определяют кариотип
лимфоцитов. Почти у всех больных с классическим вариантом синдрома выявляется
лишняя Х-хромосома. При мозаичном варианте синдрома хромосомные аномалии могут
локализоваться только в клетках яичек, поэтому диагноз подтверждают биопсией яичка.
2. Первичныйгипогонадизм, вызванный противоопухолевой терапией.
Противоопухолевые препараты и облучение повреждают преимущественно
сперматогенный эпителий, что приводит к изолированной азооспермии и бесплодию (см.
гл. 23, п. ГУ.В4б). Однако нередко после противоопухолевой терапии появляются
симптомы, обусловленные нарушением функции или повреждением клеток Лейдига:
гинекомастия, снижение полового влечения, импотенция.
а. Алкилирующие препараты,применяемые в полихимиотерапии, оказывают
прямое токсическое действие на клетки Лейдига. К таким препаратам относятся
циклофосфамид, хлорметин, кармустин, ломустин, мелфалан, тиоТЭФ.
Полихимиотерапия острого лейкоза и лимфогранулематоза у мальчиков пубертатного
возраста приводит к снижению уровня тестостерона и повышению базального уровня ЛГ.
Напротив, у взрослых, получавших алкилирующие препараты, уровень тестостерона
нормальный, а нарушение функции клеток Лейдига подтверждается только усилением
секреции ЛГ в ответ на введение гонадолиберина.
б. Антиандрогены(нилутамид, флутамид) вызывают резистентность к
тестостерону.Уровень тестостерона в сыворотке при этом может повышаться или
остается нормальным. Другие побочные эффекты антиандрогенов - гинекомастия и
снижение полового влечения.
в. Облучениев дозе > 0,2 Гр приводит к первичному гнпогонадизму. Предполагают,
что подавление секреции тестостерона вызвано уменьшением кровотока в яичках.
Показали, что у мальчиков препубертатного и пубертатного возраста, подвергшихся
направленному облучению паховых лимфоузлов, развивается хронический дефицит
тестостерона. Напротив, у взрослых больных снижение уровня тестостерона после
облучения обычно преходящее.
3. Другие причины первичногогипогонадизма
а. Прием диэтилстильбэстролаили медроксипрогестерона ацетата матерью во время беременностиможет привести к тяжелым аномалиям половых органов у мальчика. Клинические исследования и эксперименты на животных показали, что диэтилстильбэстрол вызывает сперматоцеле или анорхию, а медроксипрогестерона ацетат вызывает аномалии наружных половых органов. Поэтому при выяснении причины
гипогонадизма или бесплодия необходимо уточнить, какие препараты принимала мать больного во время беременности.
б. Опиоиды(героин, морфин, метадон и другие) при длительном приеме значительно
подавляют секрецию тестостерона и вызывают гинекомастию.
в. Марихуана и гашишвызывают гинекомастию и умеренные нарушения
сперматогенеза. Показано, что тетрагидроканнабинол — основной компонент этих
наркотиков— не подавляет секрецию тестостерона. Вероятно, эффекты марихуаны и
гашиша обусловлены растительными эстрогенами, которые содержатся в неочищенном
сырье (пыльце и листьях индийской конопли).
г. Алкогольоказывает прямое токсическое действие на клетки Лейдига и
сперматогенный эпителий и вызывает умеренный гипогонадизм. При алкогольном
циррозе печени может развиться тяжелый гипогонадизм (см. гл. 23, п. II.В. 1.6).
д. Список токсических веществ,нарушающих функцию яичек, с каждым годом
увеличивается. Среди этих веществ наиболее известны 1,2-дибром-З-хлорпропан (ранее
применялся для уничтожения яиц круглых червей в почве), дефолиант и гербицид Аgent
Оrangе (применялся в войне во Вьетнаме; содержит диоксин, 2,4,5-
трихлорфеноксиуксусную кислоту и 2,4-дихлорфеноксиуксусную кислоту), инсектицид
кепон, кадмий, свинец, соединения бора.
Д. Отдельные формы вторичногогипогонадизма
1. Изолированный дефицит гонадотропных гормонов(см. также гл. 22, п. ГХ.Б.З.а).
Эта группа заболеваний обусловлена врожденным нарушением секреции гонадолиберина,
изредка — врожденной или приобретенной недостаточностью гонадотропных клеток
аденогипофиза. В любом случае изолированный дефицит гонадотропных гормонов
приводит к задержке полового развития(оно не начинается или не завершается) и
проявляется симптомами вторичногогипогонадизма. Биохимические признаки:
снижение уровней тестостерона. ЛГ и ФСГ; уровни других гормонов аденогипофиза
нормальные. Врожденный изолированный дефицит гонадотропных гормонов может быть
самостоятельным заболеванием, но чаще сочетается с аномалиями развития. Самый
распространенный вариант врожденного изолированного дефицита гонадотропных
гормонов — это синдром Кальмана,впервые описанный Р. Каllman и J. Ваrrеrа в 1944 г.
Им страдают преимущественно лица мужского пола. Основные клинические проявления
синдрома: гипогонадизм и нарушения обоняния (аносмия или гипосмия). Иногда
отмечаются дефекты лица по средней линии (например, расщелина твердого неба).
Наследование Х-сцепленное рецессивное либо аутосомно-доминантное.
2. Синдром Паскуалини(синдром фертильного евнуха). Это очень редкое
заболевание. Клинические проявления: задержка полового развития, евнухоидное
телосложение. Яички нормального размера, при биопсии дифференцированные клетки
Лейдига не обнаруживаются или их очень мало, но сперматогенез не нарушен, поэтому
больные не бесплодны. Биохимические признаки: базальный и стимулированный
гонадолиберином уровни ЛГ в сыворотке снижены или на нижней границе нормы; уровни
ФСГ в сыворотке нормальные; уровень тестостерона в сыворотке снижен. Результаты
пробы с ХГ нормальные.
Этиология и механизмы патогенеза синдрома Паскуалини окончательно не выяснены. Большинство эндокринологов считает, что причиной является изолированный дефицит ЛГ.Из-за дефицита ЛГ нарушаются пролиферация и дифференцировка клеток Лейдига. Единичные клетки Лейдига секретируют тестостерон в количествах, достаточных для поддержания сперматогенеза, но не достаточных для нормальной вирилизации.
3. Синдром Прадера—Вилли.Клинические проявления: мышечная гипотония у
новорожденных, ожирение, непропорционально маленькие стопы и кисти, микропения,
крипторхизм, гинекомастия. Синдром чаще спорадический; у половины больных
выявляется деления 15q 11 -13. Механизм развития гипогонадизма не выяснен
(предполагается патология гипоталамуса).
4. Синдром Лоренса—Муна—Билля.Клинические проявления: пигментная
дегенерация сетчатки, полидактилия, умственная отсталость, ожирение, микропения,
крипторхизм, задержка полового развития. Наследование аутосомно-рецессивное.
Механизм развития гипогонадизма не выяснен (предполагается патология гипоталамуса).
|
