Пробы на выживаемость сперматозоидов

а. Посткоитальная проба: через 2—18 ч после полового акта берут шеечную слизь и
оценивают число и подвижность сперматозоидов.

б. Проба на выживаемость сперматозоидов in vitro: сперму смешивают с шеечной
слизью. Разработаны диагностические наборы, в которых используется шеечная слизь
коров.

в. Перекрестная проба на выживаемость сперматозоидов: сперму обследуемого
смешивают с шеечной слизью фертильной женщины либо шеечную слизь обследуемой
смешивают со спермой фертильного донора.

з. Проба на пенетрацию яйцеклетки. Сперматозоиды обследуемого смешивают in
vitro с яйцеклетками хомяка, лишенными прозрачной оболочки, и под микроскопом
подсчитывают число сперматозоидов, проникших в яйцеклетки. Вскоре после внедрения
этой пробы в практику было доказано, что с ее помощью можно отличить сперматозоиды,
не способные к оплодотворению, от нормальных. В последнее время проба на пенетрацию
яйцеклетки стала обязательным этапом подготовки к искусственному оплодотворению.
Сопоставление результатов пробы с результатами искусственного оплодотворения
выявило несколько важных закономерностей:

а. При оценке фертильности мужчины проба на пенетрацию яйцеклетки гораздо более
информативна, чем оценка количества, подвижности и морфологии сперматозоидов.

б. Способность сперматозоидов к оплодотворению лучше всего коррелирует с их
подвижностью (а не с количеством или морфологией).

в. Чем лучше результаты пробы, тем благоприятнее прогноз при экстракорпоральном
оплодотворении с переносом эмбриона в полость матки и при переносе гамет в маточные
трубы.

4. Антиспермальные антитела. У мужчин при аутоиммунной реакции против сперматогенного эпителия образуются антиспермальные аутоантитела. Аутоиммунная реакция бывает спонтанной, но чаще ее вызывают травма яичка, бактериальные и вирусные инфекции (например, вирусный орхит). Антиспермальные аутоантитела появляются у всех мужчин после вазэктомии. Антиспермальные антитела могут появляться и у женщин при нарушении иммунологической толерантности к антигенам сперматозоидов. У мужчин обнаружено несколько разновидностей антиспермальных аутоантител. Диагностическое значение имеют:

а. Агглютинирующие антитела. Попадая из крови в сперму, они вызывают
агглютинацию сперматозоидов. В результате нарушается подвижность сперматозоидов и
их способность к оплодотворению.

б. Неагглютинирующие антитела. Наличие этих антител в сыворотке служит
индикатором аутоиммунного поражения сперматогенного эпителия.

У женщин также выявлено несколько видов антиспермальных антител, в частности — цитотоксические и агглютинирующие. Такие антитела обнаруживаются не только в сыворотке, но и в шеечной слизи. Они могут повреждать или агглютинировать сперматозоиды.

Разработан целый ряд методик обнаружения антиспермальных антител в сыворотке, сперме и шеечной слизи. Ранее для выявления антиспермальных антител в сыворотке применяли метод непрямой иммунофлюоресценции с использованием фиксированных сперматозоидов и пробы Кибрика и Франклина—Дьюка, основанные на агглютинации сперматозоидов в присутствии сыворотки, содержащей антиспермальные антитела. В последнее время с этой целью чаще используют ИФА. Антитела в сперме и шеечной слизи выявляют методами микроагглютинации с использованием латексных или полиакриламидных микрочастиц, покрытых антителами к иммуноглобулинам человека. Сперматозоиды инкубируют с микрочастицами, отмывают и подсчитывают число сперматозоидов, покрытых микрочастицами.

5. Биохимические исследования. У больных с изменениями в анализе спермы
определяют уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке и тестостерона в сыворотке. При
необходимости определяют концентрацию фруктозы в сперме и антиспермальные
антитела в сыворотке или сперме. Другие исследования проводят по показаниям:
например, при вторичном гипогонадизме определяют^- уровень пролактина в сыворотке,
чтобы исключить гиперпролакт инемию.

В. Лечение

1. Гипогонадизм или резистентность к андрогенам. Обследование и лечение — см. гл. 23. п. III.

2. Азооспермии, уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона нормальные (см. рис. 23.5). Как правило, азооспермия обусловлена ретроградной эякуляцией либо анатомическими аномалиями или обструкцией семявыбрасывающих протоков, семявыносящих протоков или протоков придатка яичка.

а. Ретроградная эякуляция характерна для больных с вегетативной нейропатией и очень часто наблюдается при сахарном диабете (у молодых больных — при инсулинозависимом сахарном диабете). Лабораторный диагноз: в моче после эякуляции обнаруживают многочисленные сперматозоиды.

6. Обструктивная азооспермия. Чтобы выбрать метод хирургического лечения,
нужно правильно определить уровень обструкции. Для этого измеряют концентрацию
фруктозы в жидкой части спермы. В норме фруктоза образуется в семенных пузырьках и
через их выделительные протоки поступает в конечные отделы семявыносящих протоков,
а затем в семявыбрасывающие протоки. При врожденном отсутствии семявыносящих
протоков или семенных пузырьков фруктоза в сперме не обнаруживается. Отсутствие
семявыносящих протоков почти всегда удается подтвердить при пальпации мошонки.
Если препятствие расположено в семявыносящем протоке проксимальнее места его
слияния с выделительным протоком семенного пузырька, то концентрация фруктозы в
сперме нормальная. В мошонке пальпируется яичко нормального размера и увеличенная
(не всегда) головка придатка яичка.

Обструкция на уровне придатка яичка выявляется во время операции (при вскрытии мошонки). В таких случаях проводят микрохирургическую коррекцию протоков придатка и семявыносящего протока. Если это невозможно, аспирируют содержимое протоков придатка яичка. Полученные сперматозоиды замораживают и используют для искусственного оплодотворения. Если обструкция не выявлена, проводят интраоперационную биопсию яичка.

3. Азооспермия, уровни ЛГ и тестостерона нормальные, уровень ФСГ повышен.
Такие лабораторные показатели наблюдаются при синдроме дель Кастильо. Этот
синдром называют также изолированной аплазией сперматогенного эпителия и Сертоли-
клеточным синдромом. При биопсии яичка в стенках извитых семенных канальцев нет
никаких половых клеток, а присутствуют только клетки Сертоли. Предполагают, что
врожденные формы синдрома обусловлены аномалиями У-хромосомы. Описано
несколько больных с делецией Ус] 11. Обратимая и необратимая аплазия сперматогенного

эпителия может быть вызвана также алкоголизмом, облучением и противоопухолевыми препаратами. Методы лечения синдрома дель Кастильо не разработаны.

4. Олигозооспермия, уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона нормальные (см. рис. 23.6).
Нормальные уровни гонадотропиых гормонов и андрогеиов характерны для большинства
больных с олигозооспермией.

а. Варикоцеле — распространенная причина олигозооспермии. Пока не выяснено,
почему при варикоцеле нарушается сперматогенез, поэтому патогенетическая терапия не

разработана. Общепринятое хирургическое лечение - перевязка яичковой вены,

однако данные об эффективности этой операции противоречивы.

б. Противоопухолевая терапия. В сперматогенном эпителии непрерывно происходят
митозы сперматогониев и мейотические деления сперматоцитов. Цитостатики и
облучение действуют на сперматогенный эпителий так же, как на другие быстро
обновляющиеся клеточные популяции, т. е. блокируют клеточное деление, повреждают
ДНК и вызывают гибель клеток.

1) Противоопухолевые препараты. Алкилирующие средства (циклофосфамид,
тиоТЭФ, хлорамбуцил. хлорметин и мелфалан) в зависимости от дозы вызывают
обратимое либо необратимое повреждение сперматогенного эпителия. Прокарбазин даже
в малых дозах вызывает азооспермию. Доксорубицин. винкристин и метотрексат не
влияют на сперматогенез.

2) Облучение в дозах 0,5—4 Гр приводит к обратимой олигозооспермии. Дозы > 5 Гр
вызывают необратимую азооспермию.

в. Идиопатическая олигозооспермия. Так называют олигозооспермию у больных без
варикоцеле с нормальными уровнями тестостерона. ЛГ и ФСГ. Лечение идиопатической
олигозооспермии тестостероном, кломифеном. человеческим ХГ или человеческим ХГ в
комбинации с менотропином чаще всего безуспешно. Если медикаментозная терапия все-
таки проводится, она должна быть ограничена разумными сроками. Гораздо эффективнее

в таких ситуациях искусственное оплодотворение. Используют следующие методы:

1) Искусственное осеменение с введением спермы в полость матки или маточные трубы.

2) Экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона в полость матки.

3) Экстракорпоральное оплодотворение с переносом зиготы или эмбриона в маточные грубы.

4) Искусственное осеменение спермой донора.

Перечисленные виды лечения (особенно экстракорпоральное оплодотворение) сложны и дороги. Прежде чем рекомендовать их бесплодной паре, необходимо тщательно обследовать женщину (например, исключить ановуляцию). Известны случаи, когда индукция овуляторных циклов у жены больного с олигозооспермией заканчивалась нормальной беременностью. Если лечение безуспешно и прогноз неблагоприятный, советуют усыновить чужого ребенка.

5. Число сперматозоидов нормальное, но нарушена их морфология или
подвижность

а. Некроспермня. Это увеличение доли нежизнеспособных сперматозоидов в эякуляте. Нежизнеспособные сперматозоиды выявляют в капле или мазке спермы с помощью трипанового синего или других красителей. Используют также осмотический шок: разводят сперму в гипотонической среде и подсчитывают набухшие и не набухшие клетки (у нормальных сперматозоидов проницаемость мембраны не нарушена, поэтому они набухают). Показано, что некроспермия обусловлена нарушениями метаболизма сперматозоидов, что дает надежду на появление патогенетических способов лечения.

6. Морфологические дефекты сперматозоидов указывают на нарушения
сперматогенеза и более характерны для олигозооспермии.

в. Подвижность сперматозоидов снижается при структурных и метаболических
дефектах самих сперматозоидов, под влиянием лекарственных и токсических веществ и
при инфекциях мочевых путей.

1) Первичная цилиарная дискинезня это аутосомно-рецессивное наследственное
заболевание, характеризующееся нарушением подвижности жгутиков сперматозоидов и
ресничек эпителия дыхательных путей и обусловленное дефектами микротрубочек. Эти
дефекты выявляются с помощью электронной микроскопии. Распространенный вариант
первичной цилиарной дискинезии— синдром Картагенера (бронхоэктазы,
полипоз носа). Вторичная цилиарная дискинезня наблюдается после облучения и лечения
колхицином — ингибитором полимеризации микротрубочек.

2) Инфекции мочевых путей. Весьма распространенная причина бесплодия-

хламидийная инфекция. Хламидии повреждают мембрану сперматозоида и могут разрушать микротрубочки жгутика и акросому. В последнем случае сперматозоид теряет способность к оплодотворению. Чтобы исключить хламидийную инфекцию, проводят иммунофлюоресцентное исследование спермы или отделяемого из уретры. Для определения типа возбудителя проводят молекулярно-биологическое исследование (ПЦР с последующей гибридизацией со специфическими олигонуклеотидами). При трихомонадной инфекции снижается концентрация фруктозы в сперме. В результате снижается подвижность и жизнеспособность сперматозоидов. При бактериальных инфекциях в сперме обнаруживаются лейкоциты и другие клетки, характерные для воспаления. В таких случаях делают посев. Если инфекция мочевых путей подтверждена, назначают антибиотики.

3) Подвижность и жизнеспособность сперматозоидов могут быть нормальными in
vitro (при анализе спермы), но нарушенными invivo (в половых органах женщины).
Поэтому в план обследования бесплодной пары включают одну из проб на выживаемость
сперматозоидов (см. гл. 23. п. 1У.Б.2).

г. Агглютинация сперматозоидов может быть обусловлена антиспермальными
аутоантителами. Чтобы выявить эти антитела в сперме, пользуются методом
микроагглютинации (см. гл. 23, п. IV.Б.4). Если микрочастицами покрыто менее 20%
сперматозоидов, аутоиммунное поражение сперматогенного эпителия можно исключить.
Наличие 20—40% покрытых микрочастицами сперматозоидов позволяет заподозрить, а
наличие 50% и более покрытых микрочастицами сперматозоидов — подтверждает
аутоиммунную патологию. В последнем случае рекомендуется длительное лечение
глюкокортикоидами.

V. Варикоцеле

А. Этиология и патогенез. Варикоцеле - это варикозное расширение вен лозовидного сплетения семенного канатика, вызванное повышением гидростатического давления в яичковых венах. Левая яичковая вена впадает в левую почечную вену, а правая

яичковая вена.. — в нижнюю полую вену. Повышение давления в левой яичковой вене

обусловлено недостаточностью клапана между ней и левой почечной веной либо стенозом левой почечной вены. Изолированное повышение давления в правой яичковой вене наблюдается редко и вызвано тромбозом или недостаточностью клапанов нижней полой вены. Патология левой почечной вены встречается гораздо чаще, поэтому в 90% случаев варикоцеле наблюдается слева. Правостороннее варикоцеле, как правило, сочетается с левосторонним и в таких случаях обусловлено сбросом венозной крови через коллатерали слева направо.

Б. Клиническая картина. Варикоцеле встречается у 10% мужчин, преимущественно в возрасте 15—40 лет. Иногда варикоцеле бывает бессимптомным, но чаще больные жалуются на неприятные ощущения или тянущую боль в мошонке или в паху. Боль усиливается при физической нагрузке, половом возбуждении. У 20—30% больных снижаются половое влечение и потенция, могут развиться олигозооспермия. бесплодие и даже атрофия яичка. Предполагают, что олигозооспермия обусловлена повышением

температуры в мошонке (из-за интенсивного коллатерального кровообращения). Варикоцеле легко определяется при пальпации мошонки (больной при осмотре должен стоять). Небольшие варикозные узлы становятся заметными после пробы Вальсальвы. Чтобы выявить латентное варикоцеле. просят больною сделать нескольких физических упражнений или полчаса постоять. Раньше для подтверждения диагноза проводили ретроградную флебографию. Теперь ее место заняли неинвазивные методы— УЗИ, тепловидение и сцинтиграфия.

В. Лечение. Лечение варикоцеле только хирургическое. Общепринятые методы — перевязка или эмболизация яичковой вены на стороне поражения.

1. Показания к хирургическому вмешательству: бесплодие, сильная боль, признаки атрофии яичка у мальчиков препубертатного возраста. При бесплодии показанием к операции считается олигозооспермия (содержание сперматозоидов в эякуляте < 20 млн/мл) в сочетании с нарушением подвижности и морфологии сперматозоидов, а также азооспермия, вызванная задержкой сперматогенеза.

2. Эффективность лечения. Принято считать, что хирургическое вмешательство позволяет излечить бесплодие у 55% больных с варикоцеле. Однако недавно было проведено контролируемое испытание эффективности перевязки яичковых вен у больных с числом сперматозоидов > 20 млн/мл, которое показало, что фертильность восстанавливается всего в 10% случаев. Поэтому при обсуждении плана лечения с больным не стоит делать слишком оптимистичных прогнозов.

VI. Гинекомастия. Гинекомастия — увеличение молочных желез у мужчин — очень распространенное заболевание. Гинекомастия наблюдается у 70% подростков в пубертатном периоде и у 30% мужчин старше 40 лет,

А. Развитие молочных желез. К 10-й неделе эмбриогенеза формируются зачатки молочных желез — «молочные линии», к 20-й неделе появляются соски. На 25-й неделе начинается ветвление первичных млечных протоков, а между 32-й и 40-й неделями — интенсивная пролиферация клеток протоков. Молочные железы у новорожденных девочек и мальчиков выглядят одинаково. Дальнейшее развитие молочных желез у девочек стимулируется эстрогенами и прогестероном. У мальчиков рост молочных желез в норме тормозится андрогенами и потому зависит от соотношения эстрогенов и андрогенов в сыворотке.

Б. Этиология и патогенез. Для большинства заболеваний, вызывающих гинекомастию, характерно увеличенное отношение эетрадиол/тестостерон в сыворотке. Другая причина гинекомастии — резистентность к андрогенам (при этом нарушается тормозящее действие андрогенов на развитие молочных желез). Изредка гинекомастия наблюдается при гиперпролактинемии. Вероятно, избыток пролактина тормозит секрецию гонадолиберина. из-за чего снижаются уровни Л Г и ФСГ и изменяется отношение эетрадиол/тестостерон. Морфологическая картина при биопсии молочной железы зависит от длительности гинекомастии. На ранней стадии отчетливо видны млечные протоки, окруженные рыхлой соединительной тканью. Через несколько лет соединительнотканная строма подвергается фиброзу и гиалинизируется и протоки становятся трудно различимыми.

В. Диагноз гинекомастии обычно не вызывает затруднений. Гинекомастию следует отличать от псевдогинекомастии. Псевдогииекомастия это увеличение молочных желез у мужчин, обусловленное разрастанием жировой клетчатки! новообразованием. неврофиброматозом либо инъекцией силикона или других веществ, увеличивающих объем желез. Железистую ткань можно отличить от жировой ткани по форме и консистенции молочной железы. Если есть сомнения, лучше пальпаторно сравнить ткань молочной железы с подкожной клетчаткой прилежащей области груди.

Г. Классификация гинекомастии приведена в табл. 23.3.