Г. Критерии успешности лечения

1)Появляются или восстанавливаются вторичные половые признаки (увеличиваются наружные половые органы, начинается рост волос в андрогензависимых зонах, голос становится ниже).

2) Больной начинает чаще бриться.

3) Появляются или восстанавливаются половое влечение и потенция.

4) Увеличивается мышечная масса.

5) Исчезают утомляемость и депрессия, повышаются работоспособность и
самооценка.

6) Нормализуется азотный баланс.

7) У больных с анемией нормализуются гемоглобин и гематокрит.

д. Не рекомендуетсяприменять препараты андрогенов для приема внутрь
(метилтестостерон, флуоксиместерон и оксиметолон). поскольку они обладают слабым
вирилизирующим действием. Кроме того, метилтестостерон и флуоксиместерон весьма
гепатотоксичны и вызывают холестатическую желтуху, печеночноклеточный рак и редкое
заболевание пелиоз печени (реПо813 Ьерапз; может осложняться кровотечением в
брюшную полость).

5. Лечение вторичного гипогонадизма.В первую очередь исключают опухоль
гипоталамо-гипофизарной области. Для лечения бесплодия назначают гонадотропные
гормоны или гонадорелин. Если требуется только вызвать или восстановить вирилизацию,
половое влечение и потенцию, назначают андрогены.

а. Заместительная терапия гонадотропными гормонамиприменяется при изолированном дефиците ЛГ и ФСГ любой этиологии (например, при синдроме Кальмана и при синдроме Паскуалини). Перед назначением гонадотропных гормонов проводят лечение андрогенами, чтобы стимулировать развитие наружных половых органов и вирилизацию. Затем андрогены отменяют и начинают лечение гонадотропными гормонами, чтобы стимулировать сперматогенез. Сначала назначают человеческий ХГв дозе 1500ед в/м. 2—Зраза в неделю. Этот гормон действует так же. как ЛГ. Лечение человеческим ХГ продолжают 6 мес. после чего проводят анализ спермы. При азооспермии или олигозооспермии (число сперматозоидов <7—10 млн/мл) к

человеческому XI добавляют менотропинв дозе 75 ед в/м 3 раза в неделю. Менотропин

действует как ФСГ. Комбинированное лечение продолжают 12- 15 мес. Следует помнить, что после длительного лечения человеческим ХГ у больных могут появляться антитела к ХГ, которые обусловливают резистентность к этому гормону.

6. Лечение гонадолиберином в импульсном режимеприменяют в тех случаях, когда
дефицит гонадотропных гормонов имеет гипоталамическую природу. Секреция
гонадотропных гормонов восстанавливается только при импульсном, а не при постоянном
введении гонадолиберина. При этом частота инъекций гонадолиберина должна быть как
можно ближе к нормальной частоте выбросов этого гормона из гипоталамуса.

Гонадорелииа ацетатвводят каждые 90 мин п/к с помощью шприца или в/в с помощью программируемого носимого дозатора. Дозатор вводит 5 мкг гонадорелииа каждые 90 мин на протяжении 7 сут. Интервал между курсами — 3 нед. С помощью длительного лечения гонадолиберином удается устранить задержку полового развития и стимулировать сперматогенез у больных с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов (например, при синдроме Кальмана). Показано также, что импульсная терапия гонадолиберином стимулирует овуляцию у женщин с аменореей, вызванной идиопатическим дефицитом гонадолиберина, нервной анорексией или чрезмерными физическими нагрузками. Тем не менее некоторые эндокринологи считают, что лечение

гонадолиберином не имеет никаких преимуществ перед лечением гонадотропными гормонами, но гораздо дороже и технически сложнее.

6. Лечение резистентности к андрогенам,обусловленной дефектами рецепторов андрогенов. пока не разработано. Если резистентность вызвана лекарственными средствами (спиронолактоном, Н2-блокаторами, антиандрогенами), их отменяют. При гинекомастии показано хирургическое лечение (иссечение ткани молочной железы), при гипоспадии -пластические операции.

IV. Мужское бесплодие

А. Общие сведения.ВОЗ определяет мужское бесплодие как неспособность мужчины зачать ребенка на протяжении 1 года регулярной половой жизни без контрацепции. Есть и другое определение: мужское бесплодие это неспособность к оплодотворению независимо от возможности совершения половою акта. В США среди супружеских нар. желающих, иметь детей, примерно 15% бесплодны. В 30—40% случаев причина бесплодия— нарушение половой функции у мужчины. Это означает, что бесплодием страдает примерно 6% женатых мужчин. Чаще всего причиной мужского бесплодия оказываются нарушения сперматогенеза (изолированные или обусловленные гипогонадизмом). Другие распространенные причины мужского бесплодия: импотенция, нарушения эякуляции, обструктивная азооспермия, варикоцеле.

Б. Обследование(см. рис. 23.4) начинают с легального расспроса обоих партнеров и сбора анамнеза. Если импотенция и женское бесплодие исключены, переходят к лабораторным исследованиям.

1. Анализ спермы.Стандартная методика анализа спермы утверждена ВОЗ в 1992 г. Сперму получают путем мастурбации после трех и более дней полового воздержания. Сперму собирают в чистую сухую емкость и во время транспортировки в лабораторию хранят при температуре тела. Желательно провести анализ в течение часа с момента эякуляции. Поскольку у одного и того же мужчины состав спермы изменчив, рекомендуется исследовать 3 6 образцов с 10-дневными интервалами. Оценивают следующие показатели:

а. Коагуляция и разжижение. Внорме сразу после эякуляции сперма коагулирует, а
через 3—5 мин разжижается.

б. Вязкость.На вязкость спермы влияют ферменты предстательной железы и
семенных пузырьков. В норме сперма должна свободно вытекать из емкости.

в. Объем эякулятазависит от длительности полового воздержания и обычно
составляет 2—5 мл.

г. рН спермыдолжен быть в пределах 7- 8. Снижение рН указывает на обструкцию
семявыносящих протоков или примесь мочи в образце. Сдвиг рН в щелочную сторону
наблюдается при заболеваниях предстательной и бульбоуретральных желез.

д. Число сперматозоидов.Каплю спермы (после ее разжижения) помещают в камеру
для счета клеток крови. С помощью фазово-контрастного микроскопа подсчитывают
число сперматозоидов. Нормальное содержание сперматозоидов— не менее 20млн/мл.
Снижение числа сперматозоидов называют олигозооспермией.При умеренной
олигозооспермии (10—20 млн/мл) зачатие возможно, если не нарушена подвижность и
морфология сперматозоидов. Полное отсутствие сперматозоидов называют
азооспермией.

е. Подвижность сперматозоидов.Каплю спермы исследуют под микроскопом через
2 ч после эякуляции и оценивают подвижность сперматозоидов. Пользуются шкалой от

0 до 4, где 0 означает отсутствие подвижных сперматозоидов, 1 - минимальную

подвижность, 2 — от слабой до умеренной, 3 — хорошую и 4 — высокую подвижность (поступательное движение). Оценка по такой шкале субъективна и не слишком надежна, поэтому в специализированных лабораториях применяют компьютерные системы анализа спермы. По данным большинства лабораторий, у здоровых мужчин подвижны не менее

50% сперматозоидов. У мужчин с олигозооспермией бесплодие чаще наблюдается при сниженной подвижности сперматозоидов.

ж. Морфология сперматозоидов.До последнего времени считалось, что в сперме
здорового мужчины должно содержаться не менее 60% нормальных сперматозоидов с
овальной головкой и не более 6% веретенообразных. 8% аморфных и 0,5% незрелых
сперматозоидов. Сегодня используются более жесткие критерии ВОЗ, позволяющие более
точно рассчитать риск бесплодия по морфологии сперматозоидов. Иногда незрелые
сперматозоиды и их предшественники невозможно отличить от лейкоцитов без
специального окрашивания. Доля веретенообразных сперматозоидов и сперматид
увеличивается при варикоцеле.