Биоэтика и медицинская этика. Клятва Гиппократа

Биоэтика представляет собой значимую точку философского знания. Формирование и развитие биоэтики тесно связано с процессом изменения традиционной этики в целом, а также медицинской и биологической этики в частности. Ее можно объяснить прежде всего значительно возросшим вниманием к правам человека (в частности, в медицине это права пациента) и созданием новейших медицинских технологий, которые порождают массу проблем, требующих неотложного решения, с точки зрения как права, так и нравственности.

Кроме того, формирование биоэтики определено колоссальными изменениями в технологическом обеспечении современной медицины, большими достижениями в медикоклинической практике, которые стали допустимыми благодаря успехам трансплантологии, генной инженерии, появлению нового оборудования для поддержания жизни пациента и накоплению практических и соответствующих теоретических знаний. Все эти процессы сделали наиболее острыми моральные проблемы, которые теперь встают перед врачом, родственниками больных, средним медицинским персоналом.

Существуют ли границы оказания медицинской помощи, и какими они должны быть в поддержании жизни неизлечимо больного человека? Приемлема ли в современном обществе эвтаназия? С какого времени следует отсчитывать наступление смерти? С какого момента человеческий зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? Такими являются некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, а также перед обществом при современном уровне развития медицинской науки.

Биоэтика это исследовательское направление междисциплинарного характера, которое сформировалось примерно в конце 1960х начале 1970х гг. Сам термин "биоэтика" был введен В. Р. Поттером в 1969 г. Сегодня его трактовка очень разнородна. Иногда биоэтику пытаются приравнивать к биомедицинской этике, ограничив ее содержание этическими проблемами в отношениях "врач пациент". В более широком понимании биоэтика включает в себя ряд социальных проблем и проблем, которые связаны с системой здравоохранения, отношением человека к животным и растениям.

А также термин "биоэтика" говорит о том, что она ориентируется на изучение живых существ независимо от того, применяются они в терапии или нет. Таким образом, биоэтика ориентируется на достижения современной медицины и биологии при обосновании или решении моральных проблем, которые возникают в ходе научных исследований.

В прошлом существовали различные модели, подходы к вопросу нравственности в медицине. Рассмотрим некоторые из них.

Модель Гиппократа ("не навреди")

Принципы врачевания, которые были заложены "отцом медицины" Гиппократом (460377 гг. до н. э.), находятся у истоков врачебной этики. Знаменитый целитель в своей общеизвестной "Клятве" сформулировал обязанности врача перед пациентом. Главным положением ее является принцип "не навреди". Даже несмотря на то, что с тех пор прошли века, "Клятва" не потеряла своей жизненности, более того, она является эталоном построения многих современных этических документов. В частности, Клятва российского врача, которая утверждена на 4й Конференции Ассоциации врачей России в Москве в ноябре 1994 г., содержит близкие по духу и даже по формулировке позиции.

Модель Парацельса ("делай добро")

Иная модель врачебной этики сформировалась в Средние века. Наиболее отчетливо ее постулаты были изложены врачом Парацельсом (14931541). В отличие от Клятвы Гиппократа, когда врач своим отношением завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса главное значение приобретает патернализм эмоциональный и душевный контакт врача и пациента, на основе которого строится лечебный процесс.

В духе времени Средневековья отношения врача и пациента можно сравнить с отношениями духовного наставника и послушника, так как понятие "pater" (лат. отец) в христианстве распространяется и на Бога. Сущность отношений врача и пациента обусловливается благодеянием врача, а благо, в свою очередь, обладает божественным происхождением, ибо всякое благо исходит на нас свыше, от Бога.

Деонтологическая модель (принцип "соблюдения долга") Сформировалась позднее. В основе ее находится принцип "соблюдения долга" (от греч. deontos "должное"). Она основывается на строгом выполнении предписаний морального порядка, соблюдении определенного набора правил, которые устанавливает медицинское сообщество, социум, а также собственный разум и воля врача для обязательного их исполнения. Для каждой врачебной специальности имеется свой "кодекс чести", несоблюдение которого наказывается дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.

Биоэтика также понимается как принцип "уважения прав и достоинства человека". Современная медицина, генетика, биология, соответствующие биомедицинские технологии очень близко подошли к проблеме управления и прогнозирования наследственностью, проблеме жизни и смерти организмов, контроля многих функций человеческого организма даже на тканевом, клеточном уровне.

По этой причине как никогда остро встал вопрос о соблюдении прав и свобод пациента как личности. Соблюдение прав пациента (право на информацию, право выбора и др.) поручено этическим комитетам, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом.

Рассмотренные исторические модели можно считать "идеальными". Сегодня на практике существуют более реальные модели, которые включают в себя некоторые правовые аспекты описываемых отношений.

Порой большая часть проблем появляется в медицинской практике там, где ни состояние больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В ежедневных контактах с пациентами в основном не возникает неординарных в моральном плане ситуаций.

Самая важная проблема современной медицинской этики заключается в том, что охрана здоровья должна быть правом каждого человека, а не привилегией для ограниченного круга людей, которые в состоянии себе это позволить. В наши дни, как, впрочем, и в прошлом, медицина не идет по такому пути Хотя данная норма как моральное требование завоевывает сегодня все большее признание. Большую роль сыграли две революции: биологическая и социальная. Благодаря первой революции охрана здоровья стала правом каждого человека. Все члены общества должны рассматриваться как равные в том, что объединено с их человеческими качествами достоинством, свободой и индивидуальностью. Согласно праву человека на охрану здоровья, исторически сложившимся моделям моральных взаимоотношений "врач пациент" и состоянию современного общества, можно считать приемлемыми следующие синтетические модели отношений между врачом и пациентом.

Модель "технического" типа

Одним из результатов биологической революции является возникновение врачаученого. Научная традиция повелевает ученому быть "беспристрастным". Его работа должна основываться на фактах, врач обязан избегать ценностных суждений Только после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось никаких прав (речь идет об опытах, которые проводились над заключенными концентрационных лагерей), человечество стало осознавать опасность подобной позиции.

Настоящий ученый не может находиться над общечеловеческими ценностями. При принятии важных решений он также не может избежать суждений морального и другого ценностного характера.

Модель сакрального типа

Полярной к описанной выше модели стала патерналистская модель отношений "врач пациент". Социолог Роберт Н. Вилсон охарактеризовал эту модель как сакральную.

Главный моральный принцип, который формулирует традицию сакрального вида, гласит: "Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда".

В работах по медицинской социологии можно найти положение, что между пациентом и врачом неизменно возникают образы ребенка и родителя.

Хотя патернализм в диапазоне ценностей лишает пациентов возможности принимать собственные решения, перекладывая ее на врача. Таким образом, для уравновешенной этической системы необходимо расширение круга моральных норм, которых необходимо придерживаться медикам. Вот основные принципы, которые должен соблюдать врач по этой модели.

1. Приносить пользу и не наносить вреда. Никто не может снять моральную обязанность. Врач должен приносить только пользу пациенту, избегая полностью причинения вреда. Этот принцип воспринимается в широком контексте и составляет только один элемент всей массы моральных обязанностей.

2. Защищать личную свободу. Основополагающей ценностью любого общества является личная свобода. Личная свобода как врача, так и пациента должна защищаться, даже если комуто кажется, что это может нанести вред. Суждение какойлибо группы людей не должно служить авторитетом при выборе решения, что приносит пользу, а что наносит вред.

3. Охранять человеческое достоинство. Равенство всех людей по их моральным принципам предполагает, что любой из нас обладает главными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, полное распоряжение своим телом и собственной жизнью оказывают содействие реализации человеческого достоинства.

4. Говорить правду и исполнять обещания. Моральные обязанности врача говорить правду и исполнять данные обещания столь же разумные, сколь и традиционные. Но можно лишь сожалеть о том, что и эти основания взаимодействия между людьми можно сделать минимальными с той целью, чтобы соблюсти принцип "не навреди".

5. Соблюдать справедливость и восстанавливать ее. Социальная революция усилила озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг.

Таким образом, если охрана здоровья является правом, то это право должно быть для всех. Отрицательной же чертой такой модели является то, что соблюдение всех указанных принципов возложено только лишь на врача, что требует от него самых высоких моральных качеств.

К сожалению, сейчас похожий подход при оказании медицинских услуг очень трудно реализовать вследствие высокого уровня дискриминации по разным признакам (материальному, расовому, половому и пр.).

Проблема эвтаназии

Термин "эвтаназия" происходит от двух древнегреческих слов: thanatos "смерть" и eu "хорошо", что переводится буквально как "добрая, хорошая смерть". В современном понимании этот термин означает сознательное действие либо отказ от действий, которые приводят к скорой и часто безболезненной смерти безнадежно больного, мгновенно прекращая при этом нестерпимую боль и страдания.

На практике применяется довольно четкая классификация эвтаназии.

Медицинское решение о конце жизни (Medical decision concerning end of life, или MDEL). MDEL можно разделить также на две большие категории.

1. Непосредственно эвтаназия когда происходит активное участие врача в смерти пациента. Это, по сути дела, производимое врачом убийство больного с осведомленного согласия последнего. А также суицид, ассистируемый врачом (Phisician assisted sucide, или PAS). В этом случае врач изготавливает смертельное лекарство, которое больной вводит себе сам.

2. Случаи, при которых врач с согласия пациента прекращает назначение лекарств, которые продляют жизнь больного, или, наоборот, увеличивает дозы (например, обезболивающего, снотворного), в результате чего жизнь больного сокращается. Главным образом, это прием опиоидных анальгетиков.

Также к этой группе относят сознательное информирование безнадежно больного о смертельной дозе принимаемого им препарата.

В настоящее время в обществе получили распространение два противоположных подхода к проблеме эвтаназии: либеральный и консервативный. Сторонники каждого из них приводят свои доводы эвтаназии.

Сторонники эвтаназии считают ее возможной по нескольким соображениям.

1. Медицинским смерть выступает при этом как последнее средство прекратить невероятные страдания больного.

2. Заботы больного о близких "не хочу обременять их собой".

3. Эгоистическим мотивам самого больного "хочу умереть достойно".

4. Биологическим необходимостью уничтожать неполноценных людей изза угрозы вырождения человеческого рода, вследствие накопления патологических генов в популяции.

5. Принципа целесообразности прекращение длительных и безуспешных мероприятий по поддержанию жизни неизлечимых больных, для того чтобы иметь возможность использовать аппаратуру для лечения вновь поступивших с меньшим объемом поражений.

6. Экономическим лечение и поддержание жизни целого ряда безнадежных больных связано с использованием дорогостоящих лекарств и приборов.

Последние три принципа уже очень широко использовались в фашистской Германии: государственная политика истребления "неполноценных", умерщвление тяжелораненых изза дефицита медикаментов и ресурсов госпиталей в конце войны.

Противники эвтаназии во всякой форме приводят следующие аргументы.

1. Религиозные моральные установки "не убий" и "любовь к ближнему ради Бога" (самоочищение и путь к спасению через заботу о тяжелобольных людях).

2. Медицине, например, известны редкие случаи самопроизвольного излечения рака, даже само развитие медицины это борьба со смертью и страданием (открытие новых средств и методов лечения).

3. При активной социальной позиции всего общества возможна практически полная реабилитация инвалидов с любой степенью ограничения возможностей, которая позволяет возвратить больного к жизни как личность. Самыми активными и последовательными противниками эвтаназии являются представители духовенства. Именно они рассматривают любой вид эвтаназии как убийство пациента врачом (если падает выбор на активную эвтаназию) или как потворство самоубийству пациента (при пассивной эвтаназии), что в любом случае является преступлением законов, положенных Богом.

В литературе приводятся два очень ярких примера эвтаназии из реальной жизни, которые вызвали широкое обсуждение общественности. Прежде всего это скандал вокруг деятельности доктора Джека Кеворкяна (США) и изучение подлинных причин смерти мужчингомосексуалистов, больных СПИДом, в Голландии.

Драматическая история, которая произошла в США и получила огромный общественный резонанс: за период с 1990 по 1997 гг. в результате эвтаназии, которой ассистировал доктор Джек Кеворкян, наступила смерть нескольких десятков пациентов, больных разными формами рака, синдромом хронической усталости, болезнью Альцгеймера и др. неизлечимыми сегодня заболеваниями. Джек Кеворкян даже разработал специальное приспособление для введения в организм пациента яда.

Его использовали, когда пациент сам нажимал специальную кнопку, которая приводила весь механизм в действие И это лишь те случаи, которые следствию удалось связать с личностью Джека Кеворкяна.

Также было установлено, что в Нидерландах 2,1% всех смертей предшествовало так называемое медицинское решение о конце жизни. Хотя эвтаназия и PAS разрешены там в ограниченных законом случаях, но правомерность их использования все еще обсуждается.

Многие ученые полагают, что частота случаев эвтаназии и PAS у безнадежно больных СПИДом должна превосходить официальные 2,1%. Внимание общественности привлек проведенный анализ данных о смерти 131 мужчиныгомосексуалиста. Всем им в период с 1992 по 1995 гг. был поставлен диагноз СПИДа, и все они умерли до 1 января 1995 г. Два описанных выше варианта MDEL приравняли при этом к случаям, когда наступала естественная смерть (без какоголибо медицинского вмешательства), что тоже могло укорачивать жизнь больных.

Всестороннее исследование показало, что 29 (22%) мужчин умерли в результате эвтаназии/PAS и 17 (13%) при применении других MDEL. 1/3 этих больных приняла предложенные им медицинские решения о конце жизни.

Очень существенные различия были обнаружены в возрасте больных на момент постановки их диагноза: в группе "эвтаназия/PAS" оказалось 72% пациентов, которые были в возрасте 40 лет и старше. В то же самое время среди умерших естественной смертью таковых было лишь 38%. Это дает возможность предполагать наличие относительного риска применения собственно эвтаназии или ассистируемого суицида.

Вероятным объяснением большей частоты MDEL в этих случаях следует считать информированность больных о течении СПИДа и неэффективности современных методов его лечения.

Таким образом, известные факты свидетельствуют о готовности ряда врачей оказать содействие в ускорении наступления смерти пациента, готовности ряда медицинских работников оказать помощь в быстром наступлении смерти пациента и готовности отдельных категорий больных принять предложение врача об эвтаназии.

Это должно заставить общество серьезно задуматься о действительной угрозе того, что в скором будущем оно может обратиться к моральной модели, которую описал Ф. Ницше: "Больной паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить…".