Методы исследования ССС. Электрокардиограмма.

Все методы исследования сердечно-сосудистой системы можно условно разделить на две группы: 1) изучающие электрические явления (ЭКГ, телеэлектрокардиография, векторкардиография); 2) изучающие механические явления в сердце - эти методы также можно разделить на две группы: а) прямые методы (катетеризация полостей сердца); б) косвенные (ФКГ, эхокардиография, сфигмография, флебография, поликардиография, ультрозвуковое исследование сердца).

Телеэлектрокардиография - регистрация ЭКГ на расстоянии.

Фонокардиография (ФКГ) - запись звуковых колебаний сердца. Звуковые колебания (тоны сердца), происходящие в течение одного сердечного цикла, можно прослушать - это называется аускультацией или записать - ФКГ (стр.76, рис.ЖЗ). Существуют IV тона, два из которых (I, II) являются основными и их можно прослушать, а два других (III, IV) можно выявить только с помощью ФКГ. I тон называется систолическим, так как он возникает при систоле желудочков. Он формируется за счет четырех компонентов: 1) напряжении мышц желудочков и натяжения сухожильных нитей створчатых клапанов; 2) закрытия створчатых клапанов; 3) открытии полулунных клапанов; 4) динамического эффекта крови, выбрасываемой из желудочков и вибрации стенок магистральных сосудов. Наилучшим местом прослушивания закрытия двухстворчатого клапана является 5 межреберье слева на 1,5 -2 см. кнутри от средне-ключичной линии, а закрытия трехстворчатого клапана - у основания мечевидного отростка. II тон называется диастолическим, так как он

возникает в начале диастолы желудочков и он обусловлен лишь закрытием полулунных клапанов. Лучшим местом прослушивания закрытия клапанов аорты является II межреберье справа у края грудины, а закрытия клапанов легочной артерии - во втором межреберье слева у края грудины. Кроме того, звуковые колебания, связанные с закрытием полулунных клапанов аорты можно прослушать слева у грудины на месте прикрепления III-IV ребер (точка Боткина). III тон возникает в результате вибрации стенок желудочков в фазу их быстрого наполнения при открытии створчатых клапанов. IV тон связан с колебаниями стенок желудочков в фазу добавочного наполнения за счет систолы предсердий.

Эхокардиогафия –метод ультразвукового исследования сердца. Он основан на принципе регистрации отраженного ультразвукового сигнала. Этот способ позволяет регистрировать изображение всей сердечной мышцы и ее отделов, изменение положение стенок, перегородок и клапанов в различные фазы сердечной деятельности. С помощью этого метода можно расчитать систолический объем сердца.

Сфигмография (СГ) - запись артериального пульса. Артериальный пульс - это колебание артериальной стенки, вызванное систолическим повышением давления в артериях. Он отражает функциональное сотояние артерий и деятельность сердца Артериальный пульс можно исследовать путем его прощупывания (пальпации) и при помощи его записи (СГ). При пальпации можно выявить ряд клинических характеристик: частоту и быстроту, амплитуду и напряжение, ритмичность и симетричность. Частота пульса характеризует частоту сердечных сокращений. В состоянии покоя частота пульса колеблется от 60 до 80 в минуту. Урежение пульса (менее 60) называется брадикардия, а учащение (более80) - тахикардия. Быстрота пульса - это скорость, с которой происходит повышение давления в артерии во время подъема пульсовой волны и снижение во

время ее спада. По этой характеристики различают быстрый и медленный пульс. Быстрый пульс наблюдается при недостаточности аортального клапана, когда давление в сосуде быстро падает после окончании систолы. Медленный пульс наблюдается при сужении аортального устья, когда давление в сосуде медленно нарастает во время систолы. Амплитуда пульса - это амплитуда колебания стенки сосуда. Амплитуда зависит от величины систолического объема сердца и эластичности сосуда: амплитуда тем меньше, чем больше эластичность. По этой характеристикии различают пульс низкой и высокой амплитуды. Напряжение пульса (твердость пульса) оценивается тем усилием, которое необходимо приложить, чтобы сдавить артерию до прекращения ее колебаний. По этой характеристики различают мягкий и твердый пульс. Ритм пульса -характеризуется расстоянием от одного колебания до другого. В норме пульс является достаточно ритмичным. Отмечаются небольшие изменения ритма, связанные с фазами дыхания: в конце выдоха частота сокращения сердца уменьшается за счет повышения тонуса блуждающего нерва, а во время вдоха частота несколько возрастает. Это дыхательная аритмия. По данной характеристике различают ритмичный и аритмичный пульс. При уменьшении силы сердечного сокращения может наблюдаться дефицит пульса, который определяется разницей частоты сердечных сокращений и частоты пульса. В норме эта разница равна нулю. При уменьшении силы сердечного сокращения уменьшается систолический объем сердца, который не создает повышения давления в аорте, достаточного для распространения пульсовой волны до периферических артерий.

На сфигмограмме (стр.77, рис.Ж5) различают следующие части: 1) подъем волны - анакрота. Начало анакроты соответствует открытию полулунных клапанов -начало фазы изгнания в результате повышения давления в артериальном сосуде; 2) спад кривой называется катакрота

Начало катакроты относится к фазе изгнания (систола желудочков). Систола продолжается до равенства давления в. желудочке и аорте (точка е на сфигмограмме) и затем начинается диастола - в желудочках давление понижается, кровь устремляется в желудочки и закрываются аортальные клапаны. 3) отраженная кровь создает вторичную "волну повышения давления - дикротический подъем; 4) иниизура - формируется условиями возникновения катакроты и дикротического подъема.

Флебография - запись венного пульса. В мелких' и средних венах пульсовые колебания отсутствуют, но в крупных венах они имеют место. Механизм возникновения венного пульса иной. Если артериальный пульс возникает в результате наполнения артерий кровью во время систолы, то причина венного пульса периодическое затруднение оттока крови но венам, которое возникает во время сердечного цикла. Наиболее отчетливо флебограмма проявляется на яремной вене. Следует отметить, что из-за податливости стенок вен венный пульс не пальпируется, а только регистрируется. На флебограмме яремной вены различают три волны, каждый из которых возникает в результате затруднения оттока крови. Волна a (atrium - предсердие) возникает во время систолы правого предсердия, - за счет сокращения правого предсердия суживается устья полых вен и временно затрудняется отток крови по ним, происходит растяжение стенки вен, в том числе и яремной. Волна с (caroticum - сонная артерия) возникает в систолу желудочков, - за счет пульсации сонной артерии сжимается рядом проходящая вена и затрудняется отток крови, что приводит к растяжению стенки вен. Волна v (ventrikulum - желудочки) происходит в конце систолы правого желудочка. В это время предсердия заполнены кровью и дальнейшее поступление крови временно прекращается - затрудняется отток крови и происходит растяжение стенки вен.

Поликардиография (ПКГ) стр.78, рис.Ж7 - это синхронная запись трех кривых: ЭКГ, ФКГ и СГ. При

помощи ПКГ можно определить основные фазы и периоды структуры сердечного цикла: 1) длительность сердечного цикла - это интервал RR; 2) длительность систолы: а) электрической систолы это интервал Q-T; б) механической систолы - это интервал от начала высокоамплитудных колебаний 1 тона ФКГ (свидетельствует о закрытии створчатых клапанов) до точки е на СГ (свидетельствует о равенстве давления в магистральных сосудах и желудочках сердца); в) общей систолы - это интервал от начала Q ЭКГ до точки е на СГ; 3) фазу напряжения - от начала Q ЭКГ до точки с на СГ (свидетельствует об открытии полулунных клапанов); 4) период ассинхроного сокращения (Ас) - от начала Q ЭКГ до начала высокоамплитудных колебаний I тона на ФКГ; 5) период изометрического сокращения (1с) - от начала высокоамплитудных колебаний 1 тона на ФКГ до точки с на СГ; 6) фазу изгнания - от точки с до точки е на СГ; 7) длительность диастолы - от точки е на СГ до точки Q на ЭКГ; 8) протодиастолический период - от точки е на СГ до точки f (начало дикротического подъема); 9) ВСП внутрисистолический показатель (отношение фазы изгнания к механической систоле в %); 10) ИНМ - индекс напряжения миокарда (отношение фазы напряжения к общей систоле в %). Электрокардиограмма — ЭКГ - это запись мембранного потенциала действия сердца, возникающих при возбуждении миокарда. На ЭКГ различают 5 зубцов: Р, Q, R, S, Т, 4 интервала: P-Q, QRS, Q-T, R-R и три сегмента: P-Q, S-T, Т-Р. Зубец Р отражает возбуждение в обеих предсердиях, зубец Q - начало возбуждения (деполяризация) в желудочках, конец зубца S отражает, что возбуждение охвачено всеми волокнами миокарда желудочков сердца, зубец Т отражает процесс спада возбуждения в желудочках (реполяризация). Амплитуда зубцов отражают изменение возбудимости миокарда. Интервалы отражают изменение проводимости миокарда - чем короче интервал, тем больше проводимость. Интервал P-Q отражает время необходимое для проведения импульсов от СА к желудочкам сердца, его

бб

>

величина от 0,12 до 0,18с. Интервал QRS отражает время необходимое для охвата процессом возбуждения всех волокон миокарда, его величина от 0,07 до 0,09с. Интервал Q-Т отражает время в течении которого отмечается процесс возбуждения в желудочках сердца (электрическая систола), его величина от 0,37 до 0,41с. Интервал R-R отражает время продолжительности одного сердечного цикла, его величина от 0,8 до 1,0с. Зная величину R-R, можно определить частоту сердечных сокращений (ЧСС). Для этого необходимо 60 разделить на длительность интервала R-R. Сегмент - это часть интервала, который находится на изоэлектрической линии ЭКГ (эта линия показывает, что в это время не регистрируется МПД). Сегмент P-Q отражает время атриовентрикулярвой задержки. При этом МПД не регистрируется, так как возбуждение в предсердиях закончилось, а в желудочках не началось и миокард находится в состоянии покоя (МПД отсутствует). Сегмент S-Т отражает время в течении которого все волокна миокарда находятся в состоянии возбуждения, поэтому МПД не регистрируется, так как регистрация ЭКГ происходит внеклеточным способом. Сегмент Т-Р отражает время в течении которого нет возбуждения в желудочках и предсердиях, время от конца возбуждения в желудочках до начала возбуждения в предсердиях (общая пауза). На ЭКГ можно определить продолжительность возбуждения в предсердиях, или электрическая систола предсердий (от начала зубца Р до конца зубца Р),' продолжительность диастолы предсердий (от конца зубца Р до начала следующего зубца Р), продолжительность возбуждения в желудочках, или электрическая систола (от начала зубца Q до/ конца Т), продолжительность диастолы желудочков (от конца

Т до начала Q)

Регистрация ЭКГ осуществляется в 12 отведениях: А (стр.61, рис.Ж2) - три стандартные отведения от конечностей, Которые обозначаются римскими цифрами: I стандартное отведение, при котором потенциал действия регистрируется

между правой и левой руками; II стандартное отведение -между правой рукой и левой ногой; III стандартное отведение - между левой рукой и левой ногой. Б (стр.61, рис.Ж2) - три однополюсные отведение, предложенные Вильсоном: aVR, при котором потенциал регистрируется только с правой руки; aVL - потенциал регистрируется только с левой руки; aVF -потенциал регистрируется только с левой ноги. В. Шесть однополюсных отведений от грудной клетки: VI, при котором потенциал действия регистрируется с четвертого межреберья по правому краю грудины; V2 - с четвертого межреберья по левому краю грудины; V3 - по середине между V2 и V4; V4 - с пятого межреберья по среднеключичной линии; V5 - с пятого межреберья по передней подмышечной линии; V6 - с пятого межреберья по средней подмышечной линии. При этом I, aVR, VI, V2 отражают процессы, происходящие в правой половине сердца, a III, aVL. V5, V6 отражают процессы, происходящие в левой половине сердца.

Электрическая ось сердца - это условная линия, проходящая через возбужденный миокард таким образом, что по обе стороны этой линии находятся приблизительно одинаковое количество разноименных зарядов

(положительных и отрицательных).. Направление электрической оси сердца измеряется в градусах и зависит от позиции сердца в грудной клетке, гипертрофии миокарда правого и левого желудочков. Различают следующие позиции сердца в грудной клетке: горизонтальная позиция, когда напрвление электрической оси от 0 град, до +39 град.; промежуточная - направление электрической оси от +40 град. до +69 град.; вертикальная позиция сердуца - направление электрической оси от +70 град, до +90 град. При умеренной гипертрофии правого желудочка напрвление электрической оси соответствует до -30 град, а при умеренной гиперторофии левого желудочка - до +120 град. Электрическую ось сердца можно определить при помощи векторкардиографии, а также при I и III стандартном

отведении ЭКГ с использованием треугольника Эйнтховена. Треугольник Эйнтховена образуется путем соединения точек регистрации стандартных отведений ЭКГ. При этом стороны треугольника соответствуют стандартным отведениям. При помощи теугольника Эйнтховена можно определить относительную величину вольтажа зубцов, которая связана с направлением электрической оси сердца, зависимая от позиции сердца в грудной клетке (стр.61, рис.ЖЗ). Для определения направления электрической оси. сердца определяют алгебраическую сумму амплитуды зубцов R и S (мм) в I и III стандартном отведениях. Полученную сумму R1 и S1 откладываем на стороне треугольника, соответствующего I стандартному отведению, а сумму RIII и SIII на стороне треугольника, соответствующего III стандартному отведению. Из полученных точек опускаем перпендикуляр до их пересечения. Затем соединяем центр треугольника с полученной точкой за счет перекреста двух перпендикуляров - это и будет направление электрической оси сердца.