Операцию завершают удалением тканей подчелюстного треугольника, наружной сонной артерии и широким иссечением околоушной слюнной железы.

дивах злокачественных опухолей под­челюстной слюнной железы часто при­ходится увеличивать объем иссекаемых тканей, нередко прибегая к резекции нижней челюсти или тканей дна пол­ости рта.

Злокачественные опухоли малых слюнных желез органов полости рта и верхнечелюстной пазухи следует ле­чить по тем же принципам, что и рак слизистой оболочки полости рта и пол­ости носа с придаточными пазухами. Однако надо учесть, что при злокачес­твенных опухолях малых слюнных же­лез метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается зна­чительно реже, чем при плоскоклеточ­ном раке слизистой оболочки полости рта. Поэтому иссечение шейной клет­чатки в этих случаях мы производим при наличии метастазов или подозре­нии на них.

Послеоперационный период у боль­шинства больных после радикальных операций по поводу злокачественных опухолей слюнных желез протекает гладко. Однако резекция внутренней яремной вены и травматизация блуж­дающего нерва должны учитываться во время и после операции в плане проф­илактики шока и снижения внутриче­репного давления.

При запущенных формах злокачес­твенных опухолей слюнных желез по показаниям может быть использована лучевая терапия, уменьшающая боли, сопутствующие воспалительные про­цессы и опухолевую активность. Мы наблюдали больных, у которых подо­бные новообразования под влиянием «паллиативной» лучевой терапии ста­новились операбельными.

Лекарственный, гормональный и хи-миохирургический методы лечения зло­качественных опухолей слюнных желез пока не применяются и продолжают изучаться. В нашей практике лишь ме-тотрексат у некоторых больных раком больших слюнных желез вызывал зна­чительную регрессию опухоли. Анало­гичного противоопухолевого эффекта нередко можно добиться при регионар­ном использовании сарколизина. Аме­риканские онкологи [Michael Y., Man­ning G., 1989] применяют химиотера-

пию в качестве адъювантного лечения или самостоятельного метода при рас­пространенных опухолях (Т4). Исполь­зуют цисплатин, адриамицин, 5-фтору-рацил (моно- или полихимиотерапия).

Отдаленные результаты лечения до­брокачественных опухолей слюнных желез хорошие. Почти все пациенты возвращаются к своим прежним заня­тиям. Часто парезы отдельных мими­ческих мышц, сохраняющиеся в первые недели после операции, спустя 4-7 мес уменьшаются и исчезают.

Рецидивы после лечения «смешан­ных» опухолей околоушной слюнной железы наблюдаются, по данным раз­личных авторов, в 1,5-35 % случаев (в крупных специализированных клини­ках США - в 5 %) и возникают чаще в течение первых 2 лет. Мы наблюдали рецидивы только после хирургическо­го лечения рецидивных «смешанных» опухолей в 3 % случаев. По данным американских хирургов, повторные ре­цидивы после удаления рецидивных «смешанных» опухолей следует ожи­дать в 25 % случаев. Эта цифра гово­рит о большой ответственности хирур­га, делающего первую операцию.

Отдаленные результаты лечения зло­качественных опухолей слюнных желез в общем неблагоприятны. При мукоэ-пидермоидных опухолях прогностичес­кое значение длительности долечебно-го периода нами не установлено. Про­гноз зависит от варианта строения опу­холи. Местные рецидивы наблюдают­ся примерно у 40 % больных при всех вариантах строения. Обусловлено это тем, что названные новообразования часто диагностируются как смешанные опухоли и лечатся, естественно, нера­дикально. Метастазы в лимфатических узлах шеи реже наблюдаются при хо­рошо дифференцированном варианте строения опухоли (9 %), чаще при уме­ренно (37 %) и еще чаще при малодиф­ференцированном (50 %) варианте. Соответственно количество летальных исходов составляет 10, 27 и 60 %. Ус­тановлено, что прогноз ухудшается при мукоэпидермоидных опухолях, со­держащих «свободную» слизь и не име­ющих лимфо-плазмоцитарной инфиль­трации.

При аденокистозных карциномах (цилиндромах) возникли местные реци­дивы у 40 %, метастазы в регионарных лимфатических узлах - у 6,6 %, метас­тазы в легких и костях - у 44 % паци­ентов, умерли 25,5 % больных. Однако прогноз во многом зависит от вариан­та гистологического строения цилин-дромы. При криброзном варианте от­даленные метастазы наблюдаются в 34,2 %, летальные исходы - в 29 %, при солидном варианте - соответственно в 100 и 90% случаев.

Прогноз при аденокарциноме и дру­гих видах карцином слюнных желез, в том числе малигнизировавшихся «сме­шанных» опухолях, примерно одинако­вый. Излечение наблюдается у 20-25 %

пациентов (по данным различных ав­торов). Трудоспособность у некоторых больных через несколько месяцев вос­станавливается, однако у многих паци­ентов она снижается из-за паралича мимических мышц и отека лица. Ре­зультаты лечения несколько улучши­лись после применения комбинирован­ного метода лечения с использовани­ем терморадиотерапии на первом эта­пе и современных радикальных опера­ций - на втором. Рецидивы наблюда­ются в 40-44 %, метастазы в регионар­ных лимфатических узлах - в 47-50 % случаев. Результаты лечения злокачес­твенных опухолей подчелюстной слюн­ной железы хуже, чем результаты лече­ния рака околоушной слюнной железы.

го способа обосновывают прежде все­го известными недостатками электро­хирургического метода (длительное отторжение некротических тканей, поз- днее кровотечение, боли), но при этом не указывают на положительные мо­менты электрохирургического способа: незначительная кровопотеря (даже при неперевязанной наружной сонной ар­терии) тромбирование лимфатических и кровеносных сосудов, возможность более радикального вмешательства, отсутствие боли в ближайшие дни пос­ле операции. Пятилетнее излечение, по данным сторонников ножевого спосо­ба операции, составляет 13-18 %. Как сообщает Т. П. Иоаннидис, 5-летняя выживаемость при использовании но­жевого метода равна 19 %, а электро­хирургического - 49 %.

Не решен вопрос о времени приме­нения лучевой терапии. Одни клини­цисты считают, что лучевую терапию следует проводить перед операцией, другие - в послеоперационном перио­де. Наиболее рациональной признана дистанционная гамма-терапия. Сто­ронники предоперационной лучевой терапии полагают, что в результате такого метода лечения к моменту опе­рации подавляется биологическая ак­тивность злокачественной опухоли, опухоль уменьшается и отграничива­ется, исчезают или уменьшаются вто­ричные воспалительные изменения. Сторонники послеоперационного об­лучения считают, что во время опера­ции можно четко установить границы опухоли и хирург может указать радио­логу зоны необходимого облучения.

Следует подчеркнуть, что наиболь­шее признание получил комбинирован­ный метод лечения, однако многие ав­торы придерживаются различных схем терапии. Это касается использования ножевого (кровавого) или электрохи­рургического метода операции, време­ни проведения лучевой терапии.Мы считаем, что основным при лечении указанных опухолей должно быть стремление максимально подавить би­ологическую активность опухоли до операции и радикально удалить опу­холь. Возможность косметических де­фектов, безусловно, должна учиты-

ваться, уменьшать эти дефекты надо не за счет радикализма операции. Мы яв­ляемся сторонниками проведения пред­операционной дистанционной гамма- терапии, операцию мы осуществляем в среднем через месяц после окончания облучения. На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию злока­чественных опухолей полости носа и придаточных пазух. При опухолях трех первых стадий мы проводим ее ежед­невно с двух полей. Выбор полей облу­чения, их размеры и форма зависят от того, какой отдел преимущественно поражен. При злокачественных опухо­лях верхнечелюстной пазухи обычно используют переднее и наружнобоко-вое поля. Ежедневно мы облучаем 1-2 поля при разовой дозе 2 Гр. Суммар­ная очаговая доза с двух полей состав­ляет 40 Гр. При поражении всех стенок верхнечелюстной пазухи лучевую тера­пию также следует применять. В этих случаях она обычно является паллиа­тивной процедурой. Лишь изредка рак плоскоклеточного строения регресси­рует настолько, что опухоль становит­ся операбельной. Саркомы и некото­рые другие новообразования под воз­действием лучевых факторов нередко подвергаются значительной регресии.

Второй (хирургический) этап мы осуществляем через 4-5 нед после сти­хания рентгеновского эпителиита. Опе­рации по поводу злокачественных опу­холей носа и придаточных пазух трав­матичны. В предоперационном перио­де проводим лечебные мероприятия по улучшению общего состояния, изготав­ливаем непосредственный протез в виде защитной пластинки. Важное значение нужно придавать совместному обсуж­дению хирургом и ортопедом вопроса о возможных послеоперационных де­фектах лица и мерах их устранения. Наружные сонные артерии мы перевя­зываем лишь при планировании рас­ширенных операций. При типичных операциях сосуды не перевязываем, так как операции производим электрохи­рургическим методом.

Электрорезекцию верхней челюсти по поводу злокачественной опухоли носа и придаточных пазух нужно осу­ществлять из широкого доступа, что-

бы сделать ревизию всех полостей и глазницы. В этих случаях радикальная операция может быть выполнена даже при распространенных процессах. На­иболее рационален вертикальный раз­рез кожи (идущий по боковой повер­хности носа от уровня брови, огибаю­щий крыло носа) с рассечением верх­ней губы. При необходимости произ­вести одновременно расширенную эк-зентерацию орбиты разрез кожи до­полняют поперечным разрезом на уровне верхнего края глазницы. Разре­зы Денкера, Мура, Фергюссона и дру­гие мы используем редко. Вертикаль­ный разрез кожи с дополнительным разрезом на уровне верхнего края глаз­ницы не только позволяет произвести широкую ревизию полости и выпол­нить радикальную операцию, но име­ет еще и то преимущество, что при нем почти не наблюдаются расхождение кожных краев раны и длительный отек век.

Следует различать рак слизистой оболочки альвеолярного отростка вер­хней челюсти, который относится к полости рта, и новообразования пол­ости носа с придаточными пазухами. При первом виде опухоли нет надо­бности полностью удалять верхнюю челюсть и вскрывать все пазухи носа. При раке полости носа объем опера­тивного вмешательства зависит от ло­кализации и распространенности опу­холевого процесса. При небольших и расположенных в нижних отделах бо­ковой стенки полости носа опухолях может быть произведена операция по Денкеру (рис. 218, а). Аналогичная опе­рация иногда может быть произведе­на при локализации опухоли в среднем отделе. Однако чаще в этих случаях, а также при расположении новообразо­вания, в верхних частях полости носа лучше производить операцию по Муру (рис. 218, б). Таким образом, операции по Денкеру и Муру производятся при небольших злокачественных опухолях, которые наблюдаются редко. В осталь­ных случаях объем оперативного вме­шательства мы значительно расширя­ем и при удалении боковой стенки пол­ости носа иссекаем анатомические структуры околоносовых пазух. Мы

считаем, что операции по Денкеру и Муру не дают достаточного «просто­ра» для манипуляций при обычных в этих случаях опухолях. Операция Прайзинга показана при опухолях лоб­ных пазух (рис. 218, в). При раке носо­вой перегородки, по данным литерату­ры, может быть произведена операция по Руже - разрез по переходной склад­ке верхней губы с последующей резек­цией носовой перегородки. Однако в наших наблюдениях опухоли носовой перегородки были значительных раз­меров и операция по Ружу не была по­казана.

Лечение эстезионейробластомы в принципе мало отличается от терапии эпителиальных злокачественных опу­холей слизистой оболочки полости носа. Наиболее обнадеживающие ре­зультаты получены при использовании комплексной терапии (предоперацион­ная гамма-терапия в суммарной очаго­вой дозе 40 Гр, хирургическое вмеша­тельство и 3-4 курса адъювантной по­лихимиотерапии). Радикальные опера­ции при ринологическом и носоглоточ­ном вариантах эстезионейробластомы проводятся доступом по Муру. При неврологическом варианте доступ рас­ширяется и нередко приходится произ­водить краниофарингеальную резек­цию. Последняя предусматривает тре­панацию лобной кости, объединение в единую полость решетчатого лабирин­та и обнажение твердой мозговой обо­лочки передней черепной ямки. После удаления орбитального отростка лоб­ной кости и ситовидной пластинки ре­шетчатой кости становятся обозримы­ми и контуры опухоли и определяются условия для радикального удаления опухоли [Ольшанский В. О. и др., 1991; Штиль А. А., Королев В. А., 1996].

Рак решетчатого лабиринта при ог­раниченном распространении диктует необходимость иссечения всей опухо­ли вместе со слизистой оболочкой вер­хних отделов полости носа. Однако после подобных операций очень часто наступают рецидивы. Поэтому в пос­ледние годы мы значительно расшири­ли объем операции и одновременно с удалением решетчатого лабиринта и внутренней стенки глазницы произво-

 

Объем удаляемых костных тканей по Денкеру (а), по Муру (б), по Прайзингу (в).

дим экзентерацию. Число рецидивов значительно уменьшилось.

Рак верхнечелюстной пазухи или саркома верхней челюсти служит пока­занием к полному удалению челюсти или к расширенным операциям. Лишь при небольших опухолях пазухи (пора­жение одной из стенок) может быть осуществлена экономная резекция. Операции мы производим электрохи­рургическим способом (раньше часто использовали «кровавый метод»). Мы считаем, что при злокачественных опу­холях полости носа и придаточных па­зух электрохирургический способ явля­ется методом выбора. После мобилиза­ции кожных лоскутов и обнажения уда­ляемых тканей методом обычной коа­гуляции или с помощью биполярного способа электрокоагуляции произво­дят сваривание кости и опухоли. Для

этого электроды нужно ставить на смо­ченную изотоническим раствором хло­рида натрия марлевую салфетку, сло­женную в несколько слоев. Проварен­ную кость и мягкие ткани срезают элек­тропетлей и удаляют щипцами до тка­ней, из которых начинается незначи­тельное кровотечение. Затем следует дальнейшая электрокоагуляция опухо­лей и окружающих тканей. Так слой за слоем удаляют предварительно прова­ренные участки опухоли до установле­ния границ здоровых тканей. В конце операции раневая поверхность подвер­гается поверхностной коагуляции (рис. 219-223).

Марлевые тампоны и салфетки в ране удерживают с помощью протезов-обтураторов. При нарушении питания иногда используют носопищеводный зонд или парентеральное введение жи-