Дефект тканей дна полости рта, языка и нижней челюсти восполняется кожно-мышечным лоскутом.

пользуемый из них заключается в рас­сечении нижней губы по средней линии с отсепаровкой кожно-слизистых лоску­тов в подчелюстные области. Этот до­ступ обеспечивает выполнение опера­ции в полном объеме и при необходи­мости выполнение радикальной опера­ции на шее за счет продолжения разре­зов вниз до середины ключицы. В пос­ледние годы мы проводим эти операции из доступа без рассечения нижней губы (рис. 109, а) путем отведения нижней губы с обоими кожно-слизистыми щеч­ными лоскутами вверх. При возможнос­ти на этом лоскуте сохраняют надкос­тницу нижней челюсти с наружной сто­роны в границах резецируемого фраг­мента ее. В объем удаляемых тканей при

локализации рака в передних отделах дна полости рта входит также содержи­мое поднижнечелюстных треугольни­ков шеи вместе с передними брюшками двубрюшных мышц (рис. 109, б) и про­токами поднижнечелюстных слюнных желез.

При распространении опухоли на бо­ковые отделы дна полости рта и языка этап операции на этих анатомических областях выполняется по описанной в начале раздела методике.

При наличии регионарных метаста­зов или подозрении на них операцию начинают с фасциально-футлярного ис­сечения клетчатки шеи с одной или двух сторон. После мобилизации ее резеци­руют фрагмент нижней челюсти в необ-

ходимых пределах (рис. 110). Все ткани удаляют в одном блоке. В результате операции образуется обширный дефект тканей дна полости рта, языка, нижней челюсти, который восполняется кожно-мышечными лоскутами, заготовленны­ми на шее (рис. 111), либо на передней грудной стенке.

При распространении опухоли язы­ка за среднюю линию производят суб­тотальную резекцию языка с оставлени­ем части его и корня в боковых отделах противоположной стороны. Объем уда­ленных тканей в направлении дна пол­ости рта и корня языка определяется по принципам, определенным в описанной выше методике.

Операции при раке слизистой оболоч­ки щеки и альвеолярной части нижней челюсти. Объединение злокачественных опухолей данных локализаций при опи­сании операции в одном разделе обус­ловлено частым взаимным вовлечением в процесс этих анатомических областей при опухолях больших размеров. По на­шим наблюдениям, распространение рака щеки на нижнюю челюсть было у 51 % больных, в 25 % случаев с рентге­нологически определяемой костной дес­трукцией. Последняя отмечалась также у 77 % больных с опухолями альвеоляр­ной части нижней челюсти. Переход процесса с нижней челюсти на щеку был у 70 % больных. Эти обстоятельства обусловливают необходимость включе­ния в блок удаляемых тканей при ком­бинированном варианте операции на первичном очаге при указанных лока­лизациях во всех случаях фрагмента нижней челюсти и тканей щеки. Отли­чительной особенностью является рас­ширение объема операции при раке аль­веолярной части нижней челюсти в сто­рону дна полости рта и при необходи­мости языка.

Обязательным условием комбиниро­ванных операций при указанных лока­лизациях опухолей, как и при описан­ных ранее, служит удаление в одном блоке с первичным очагом содержимо­го поднижнечелюстного треугольника с одной стороны. При поражении пе­редних отделов альвеолярной части ни­жней челюсти - удаление подбородоч­ного треугольника, а при распростра-

нении опухоли на передние отделы дна полости рта - треугольников с двух подчелюстных сторон, как и при пер­вичном поражении этой анатомичес­кой области.

При раке щеки операционный до­ступ осуществляют путем рассечения нижней губы по средней линии с про­должением разреза в поднижнечелюс-тной области. Кожный щечный лоскут отсепаровывают до скуловой дуги. При локализации опухоли в задних от­делах щеки можно использовать реко­мендуемый нами доступ с рассечением тканей по границе нижней губы и щеки и продолжением разреза в поднижне-челюстной области. При клинически неопределяемых регионарных метаста­зах мобилизуют содержимое подниж­нечелюстного треугольника шеи без отсечения блока от тела нижней челюс­ти. Наличие регионарных метастазов является показанием для выполнения на этом этапе одного из видов ради­кальных операций на шее. Затем опре­деляют уровень резекции нижней че­люсти и последнюю пересекают по гра­нице резекции в передних отделах. При подозрении на вовлечение в процесс нижнечелюстного канала удаляют пол­овину нижней челюсти. На следующем этапе рассекают ткани щеки вдоль аль­веолярного отростка верхней челюсти на расстоянии 0,5-1 см от переходной складки. При отсутствии вовлечения в опухолевый процесс слизистой оболоч­ки внутренней поверхности нижней челюсти рассекают ткани дна полости рта по челюстно-язычному желобку до необходимого уровня. Этот уровень определяется локализацией опухоли в щеке. При поражении задних отделов ее (ретромолярной области) в блок уда­ляемых тканей включают переднюю небную дужку, часть мягкого неба, часть корня языка (рис. 112) и при по­казаниях - бугор верхней челюсти.

Опухолевая инфильтрация крыло­видных и жевательной мышц является показанием для их удаления. Локализа­ция опухоли в средних отделах щеки и инфильтрация передних отделов жева­тельной мышцы служит показанием для их удаления. Локализация опухоли в средних отделах щеки и инфильтрация

 

Объем удаляемых тканей (передняя небная дужка, часть мягкого неба, корня языка) при раке ретромолярной области.

передних отделов жевательной мышцы являются показанием для удаления час­ти ее с отсечением от скуловой дуги пе­редней половины. Наличие инфильтра­ции жевательной группы мышц служит показанием для экзартикуляции нижней челюсти либо резекции на уровне шей­ки ее.

Все выделенные ткани удаляют в одном блоке с фрагментом нижней челюсти и со­держимым поднижнечелюстного треу­гольника либо с клетчаткой шеи. Образо­вавшийся дефект слизистой оболочки вос­полняют кожно-мышечным лоскутом или местными тканями. При прорастании опу­холью кожи щеки прогноз значительно ухудшается. В объем операции включают пораженный участок кожи.

Оперативные доступы при раке сли­зистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти такие же, как и при раке щеки. Отличием является только сохранение на щечном лоскуте части тканей щеки со слизистой оболочкой. Возможен также доступ без рассечения нижней губы, а путем отведения тканей нижней губы и щеки вверх после рассе­чения слизистой оболочки в области преддверия рта. Операцию начинают также с мобилизации шейной клетчат­ки или содержимого поднижнечелюс­тного треугольника. После отведения оставшихся тканей щеки определяют уровень резекции нижней челюсти по тем же принципам, как и при вторич­ном поражении ее опухолью щеки.

 

из