Схематическое изображение резекции нижней челюсти с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки.

Примерно такие же результаты наблю­дают и другие хирурги.

Однако многие авторы сообщают о плохих отдаленных результатах расши­ренных операций. Отсюда и негативное отношение хирургов к расширенным операциям при злокачественных опухо­лях нижней челюсти, многие отказыва­ются от них. Другие специалисты счи­тают, что нужно оперировать не толь­ко распространенные первичные опухо­ли, но и рецидивные. Решить вопрос об операбельности новообразования очень трудно, так как надо быть уверенным, что калечащее вмешательство оправда­но. Анализируя причины, по которым

часто отклоняются операции при раке (старческий возраст, наличие рецидива и метастазов, общая слабость больных, большая ответственность хирурга и др.), можно прийти к заключению, что они в большинстве случаев несостоя­тельны. В этой связи еще раз подчерки­вается мысль о необходимости индиви­дуального подхода и разумного ради­кализма, об этом еще в начале нашего века писал Н. Н. Петров.

В большинстве случаев при расши­ренных вмешательствах первичные кос-тно-пластические операции не произво­дят, однако вопрос этот периодически обсуждается.

Некоторые хирурги считают, что

при расширенной операции место дс«

фекта нижней челюсти можно запол­нить каким-либо трансплантатом, од­нако не рекомендуют делать костную пластику [Kamata S. et al., 1990]. Мы полагаем, что пластические операции в подобных случаях должны произво­диться в различные сроки - вопрос ре­шается индивидуально. Предвари­тельную имплантацию мы не рекомен­дуем. Следует обращать внимание на пластику мягких тканей (кожи и сли­зистой оболочки), чтобы создать луч­шие условия для костной пластики в будущем.

Рецидивы после хирургического и комбинированного лечения злокачес­твенных опухолей нижней челюсти воз­никают нередко. Тактика по отноше­нию к ним различная. При анализе ис­торий болезни пациентов, обратив­шихся в поликлинику ОНЦ РАМН по

поводу рецидива злокачественной опу­холи нижней челюсти, видно, что сто-

матологи в большинстве случаев на­правляют больных в стоматологичес­кие институты для проведения лучевой или химиотерапии, полагая, что ново­образования являются неоперабельны­ми и чувствительными к перечислен­ным видам лечения. Другая группа об­ратившихся - это больные, которые приехали в Центр без направления, по месту жительства им проводилось лишь симптоматическое лечение. При их обследовании установлено, что в ряде случаев возможно выполнение радикальных операций, иногда расши­ренных. При подозрении на прораста­ние метастаза или рецидивной опухо­ли в общую сонную артерию показано ангиографическое исследование. Если артерия не инфильтрирована опу­холью, то следует произвести хирурги­ческое вмешательство. Больные после лечения должны находиться под дис­пансерным наблюдением; в случае ре­цидива не следует торопиться делать вывод о неоперабельности опухоли. Нужно обсудить все возможности спе­циального лечения.

Многие радиологи назначают при неоперабльных злокачественных опу­холях нижней челюсти или при проти-

вопоказаниях к операции паллиатив-

ную дистанционную гамма • терапию.

Некоторые специалисты для уменьше­ния болей и повышения чувствитель­ности новообразования к облучению производят перевязку или резекцию на­ружной сонной артерии. Мы в некото­рых случаях поступали так же, однако положительных результатов не полу­чили.

Много лет изучается возможность применения общей и регионарной хи­миотерапии злокачественных опухолей нижней челюсти. Правда, исследовате­ли обычно располагают единичными наблюдениями, и при анализе таких наблюдений видно, что злокачествен­ные опухоли нижней челюсти малочув­ствительны к имеющимся химиопрепа-ратам. Такого же мнения придержива­емся и мы, хотя наблюдали больных, у которых отмечалась регрессия опухо­ли на протяжении 1-2 мес. Приведем пример.

Больная Ч., 45 лет, оперированная нами, пос­тупила в клинику через год по поводу рецидива и