С сохранением ветвей лицевого

Нерва.

После иссечения поверхност­ной части околоушной слюн­ной железы поднимают ветви лицевого нерва и удаляют глубокую часть железы.

 

 

Поверхностная и глоточная части околоушной слюнной железы и окружающие ее анатомические отделы в норме (а) и при росте опухоли в глоточной части (б).

 

1 - ветвь нижней челюсти;

2 - поверхностная часть околоушной
слюнной железы; 3 - глубокая часть
околоушной слюнной железы; 4 - опухоль.

 

Удаление полиморфной аденомы глоточного отростка околоушной слюнной железы после предварительного удаления подчелюстной слюнной железы.

нии лечение завершается паротидэкто-мией с сохранением ветвей лицевого нерва, при злокачественном течении лечение проводят по методу, описанно­му ниже.

Комбинированному методу лечения подлежат также аденокарцинома, эпи-дермоидная и недифференцированная карцинома, рак из «смешанной» опухо­ли. Лечение лучше начинать с предопе­рационной дальнодистанционной гам­ма-терапии на аппарате ГУТ-Со - 400 - 1 или на более мощных установках. Гам­ма-терапию следует проводить с очаго­вой суммарной поглощенной дозой 50-

60 Гр. Облучать регионарные лимфати­ческие узлы необходимо в том случае, если имеются или подозреваются метас­тазы. Под влиянием облучения опухоль часто значительно уменьшается.

После облучения производят опера­цию (примерно через 3 нед). Оператив­ное вмешательство может считаться ра­дикальным, если околоушную слюнную железу, пораженную опухолью, удаляют в едином блоке с регионарными лимфа­тическими узлами с учетом особенностей лимфообращения шеи. Проводить пос­леоперационное облучение после ради­кальных операций нет необходимости.

При распространенности первичной опухоли Т1-Т2, когда на шее имеются одиночные, небольшие и смещаемые метастазы, необходимо производить полную паротидэктомию (без сохране­ния лицевого нерва) в едином блоке с тканями, «уносимыми» при фасциаль-но-футлярном иссечении шейной клет­чатки. В этих случаях, кроме блока тка­ней, которые обычно удаляют при фас-циально-футлярном иссечении шейной клетчатки, в зону удаляемых тканей включают наружную яремную вену с окружающей ее клетчаткой, поверхнос­тными лимфатическими узлами и сосу­дами. При раке околоушной железы ТЗ и множественных или малосмещаемых метастазах на шее производят удале­ние единым блоком околоушной желе­зы (отступя на 1-2 см от ее краев) вмес­те с лицевым нервом и мягкими тканя­ми шеи по методу Крайла. Шейную клетчатку иссекают в границах нижне­го края нижней челюсти, средней ли­нии шеи, ключицы и переднего края трапециевидной мышцы (рис. 172). Удалению подлежат подкожная мыш­ца шеи, грудиноключично - сосцевид­ная мышца, подчелюстная слюнная железа, внутренняя и наружная ярем­ные вены, наружная сонная артерия, заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычная и лопаточно-под-ъязычная мышцы. Техника этой опера­ции, основанная на многочисленных анатомических исследованиях, многие годы остается предметом нашего изу­чения и неоднократно описывалась в журналах и книгах. На рис. 173-177 изображены главные этапы проведения радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы. После иссечения указанных тканей необходи­мо по возможности осуществить плас­тику лицевого нерва, например, путем пересадки одного из нервов шеи.

Большинство злокачественных опу­холей слюнных желез радиорезистент­ны. Поиск средств и способов, усили­вающих противоопухолевую актив­ность лучевого воздействия, выявил положительное значение искусствен­ной гипертермии [Светицкий П. В., 1986; Ткачев С. И., 1994]. Изучение в нашей клинике роли терморадиотера-

пии (гипертермия + радиотерапия) по­казало преимущества последней перед одной радиотерапией [Амралиев Н. М., 1992]. Выраженная регрессия опухоли после терморадиотерапии отмечена у 71 %, а после радиотерапии - только у 40 % больных. Проведение терморади­отерапии по радикальной программе при значительном эффекте предопера­ционной дозы облучения позволяет по­лучить у некоторых больных полную резорбцию опухоли. Наиболее чувстви­тельной к данному способу лечения оказалась аденокистозная карцинома. Хороший эффект зарегистрирован у больных, у которых размер опухоли не превышал 4 см. Использование термо­радиотерапии на первом этапе комби­нированного лечения позволило рас­ширить показания к сохранению лице­вого нерва при опухолях околоушной слюнной железы в случае отсутствия признаков поражения нерва. Наблюде­ние за больными в течение 2 лет пока­зало абластичность таких операций.

Для улучшения результатов лечения опухолей околоушной слюнной железы некоторые специалисты рекомендуют проводить послеоперационную лучевую терапию электронами 10215 МэВ на пер­вичный очаг и регионарные зоны с по­раженной стороны в СОД 50-76 Гр: 5-летняя выживаемость при таком спосо­бе лечения составляет 69 %. В литерату­ре описан положительный опыт комби­нированного лечения злокачественных опухолей околоушной слюнной железы с использованием интраоперационного облучения ложа железы и при показани­ях - шеи. М. Moushmov (1992) отмечает хорошие результаты лечения: 90 % 5-лет­няя выживаемость и отсутствие серьез­ных осложнений. В нашей клинике на­чато изучение комбинированного мето­да с использованием внутритканевого облучения ложа околоушной железы.

Полиморфные аденомы подчелюстной слюнной железы лечат обычно хирурги­чески. Операции не представляют труд­ностей, так как подчелюстной футляр иссекается вместе с подчелюстной слюн­ной железой. Смешанные опухоли под­ъязычной и малых слюнных желез орга­нов полости рта удаляют с сохранением капсулы.

'

Границы иссекаемых

Тканей при радикальной

Операции по поводу рака

Околоушной слюнной

Железы.

Разрезы кожи,

Используемые нами при

Операциях по поводу рака

Околоушной слюнной

Железы.

1 - по Кларку;

2 - по Мартину;

3 - по Пьетрантони;

4 - по Брауну;

5 - по Нанесу: в блок
удаляемых тканей
включают кожный лоскут,
под которым
располагается наружная
яремная вена

с сопровождающими лимфатическими сосудами.

 

После мобилизации кожных лоскутов и рассечения фасций по средней линии шеи разрезают на уровне верхнего края ключицы от грудины до трапециевидной мышцы поверхностную мышцу шеи, вторую фасцию и ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы.