Препараты фибринолитического действия

Эти препараты оказывают противосвертывающее действие на кровь, поэтому они показаны при снижении функциональной активности анти­свертывающей системы крови, когда происходит ускорение свертываемо­сти крови с развитием тромботических осложнений. В настоящее время широкое клиническое применение получил фибринолизин и ряд комбини­рованных препаратов.

Фибринолизин (плазмин) - это белковый препарат, относящийся к ферментам, получаемый из плазмы донорской крови или из сыворотки плацентарной крови. Фибринолизин образуется из неактивной формы профибринолизина. Это происходит спонтанно или под влиянием актива­торов (плазменные и тканевые активаторы, урокиназа, трипсин и другие). Широкое клиническое применение нашел препарат фибринолизина, полу­чаемый при помощи активации трипсином.

В настоящее время фибринолизин считается общепризнанным ле­чебным средством, применяемым для эффективного лечения и профилак­тики тромбозов различного происхождения. Поэтому показанием к его применению являются тромбоз магистральных артерий и венозных сосу­дов конечностей, сосудов мозга, портальной системы, острый тромбофле­бит, частые приступы стенокардии, инфаркт миокарда, хирургические вмешательства на сосудах, особенно с использованием сосудистых транс­плантатов, после тромб- или эмболэктомии.

Фибринолизин выпускается в сухом виде во флаконах в дозе 10, 20 или 30 тысяч единиц специфической активности; хранится до шести меся­цев при плюсовой температуре, но не более +10°С. Перед употреблением препарат растворяют в 200 мл апирогенной дистиллированной воды или физиологического раствора натрия хлорида с добавлением 10-15 тыс. ЕД гепарина. Раствор вводят внутривенно, со скоростью 15-20 капель в мину­ту. По окончании вливания больному назначают внутримышечные или внутривенные введения 8-10 тыс. ЕД гепарина три - четыре раза в сутки. При необходимости разовая доза фибринолизина может быть повышена до 40 тысяч единиц, а суточная - до 60 тысяч единиц.

Комбинированные фибринолитические препараты. Наилучший тромболитический эффект, как показали клинические исследования, полу­чается при комбинированном применении фибринолитиков и антикоагу­лянтов. В связи с этим были проведены работы по получению комплекс­ных препаратов, обладающих фибринолитическими и антикоагулянтными свойствами. Одним из таких препаратов является сочетание трипсина с ге­парином. За рубежом этот препарат получил название "трипсепар". Л.Г. Богомолова с соавторами получили отечественный трипсин- гепариновый комплекс, названный "тромболитином". Внутримышечные инъекции тромболитина больным в дозе 100-150 мг по два - три раза в су­тки дали хороший результат при лечении острых тромбозов и эмболий крупных артерий конечностей.

Профилактику тромбоэмболий у плановых хирургических больных, особенно предрасположенных к тромбозам, следует начинать уже в предо­перационном периоде. Для этого назначают гепарин по 5 тыс. ЕД каждые четыре часа в течение четырех - пяти дней; он обладает антикоагулянтным действием, влияет на исходные процессы свертывания крови. Кроме того, гепарин уменьшает выход в кровоток продуктов клеточного метаболизма, в его присутствии клетки легче переносят гипоксию. В последнее время отдается предпочтение низкомолекулярному гепарину - фраксипарину, антитромботическая активность которого выше, чем у классического гепари­на. Фраксипарин выпускается в градуированных шприцах по 0,3 мл, 0,4 мл, 0,6 мл, 1,0 мл. Таким образом, доза препарата может быть адаптирова­на к весу больного. Для профилактики тромбоэмболий фраксипарин вво­дят однократно за 12 часов до операции, а затем со второго дня после опе­рации. Помимо фраксипарина используется фрагмин в суточной дозе 5 тыс. МЕ и клексан - суточная доза 4 тыс. МЕ.

Внедрение в медицинскую практику фибринолизина, тромболизина, стрептокиназы, урокиназы и других препаратов, лизирующих тромб, обес­печило хорошую базу для профилактики и лечения грозных тромбоэмбо­лических заболеваний.****************************

 

7-ТАРАУ. ҚАН ЖӘНЕ ОНЫҢ КОМПОНЕНТТЕРІН ҚҰЮ КЕЗІНДЕГІ АСҚЫНУЛАР

Қан құю қауіпті потенциалды коррекция және реципиент қанының құрамының орынбасары болып табылады. Гемотрансфузиядан кейінгі асқынулар әртүрлі себептерге байланысты және түрлі мерзімдерде көріне бастайды. Соның ішінде біреулері ескертіліп, қалғаны ескертусіз қалуы мүмкін. Сондықтан, гемотрансфузияға көрсеткіш жасаған дәрігер мүмкін болар асқынуларын, дамуын, емі және алдын алуы туралы науқасқа ескерту Қан және оның компоненттерін құюды қажет ететін науқаспен әңгімелесу барысында дәрігер емдік шараларды ары қарай жүргізу үшін жазбаша түрде науқастан келісімін алады. Тәжірибеде кездесетін гемотрансфузиялық асқынулар көбінесе қан құю кезіндегі ережелердің бұзылуына байланысты. Н.Н Орловтың (1970) ұснысы бойынша асқыну жағдайларының 92% донор және реципиент қанының АВО жүйесі және резус фактордың сәйкес келмеуіне, ал 6,86 % қатерлі қанды құйюына байланысты. Ал қалған жағдайларда асқынулар дәрігердің науқасқа жедел түрде көмек көрсету жағдайларында(жедел қан кету, шок, т.б.) қан құю шараларын сақтамағаннан байқалуы мүмкін.

А.Н. Филатов (1973) ұсынған гемотрансфузиялық асқынулардың классификациясы. Ол үш топ асқынуларды қарастырады:

 

1) Қан құю техникасының кемшіліктерімен, асқынудың механикалық түрі.

2) Асқынудың реактивті түрі

3) Инфекциялық аурулардың донордан реципиентке өтуі

 

Асқынулардың посттрансфузиялық классификациясы және асқынудың пайда болу себептері мезгіліне байланысты тікелей және оқшау деп жіктеледі. Бұлар иммундық және иммунды емес болуы мүмкін. (7 кесте)

 

Тікелей асқыну – трансфузия кезінде дамуы мүмкін.

Оқшау асқыну трансфузиядан кейін бірнеше уақыттан кейін дамитын асқынуды айтамыз(бірнеше айлар немесе жылдар аралығындағы).

Антидене титрі құйылған антигенге трансфузия жасалғаннан 10-14 күннен кейін максимум шегіне жетеді. Егер гемотрансфузия осы кезге сәйкес келсе, онда түзілген антидене сәйкес антигені бар донор эритроцитімен реакцияға түседі. Бұл жағдайда эритроцит гемолизі әлсіз, гемоглобин деңгейі төмендеген және қан құрамында антиэритроцитарлы антидене байқалады. Осындай реакциялар сирек кездеседі және спецификалық емді қажет етпейді, бірақ бүйрек функциясын бақылап отыру керек.

Гемотрансфузиямен байланысты келесі асқынуларды ажыратамыз:

 

Жедел гемолиз

 

Жедел трансфузиядан кейінгі гемолиз негізінде реципиент антиденесі мен донор антигені арасындағы байланысы жатыр. Клиникалық көрінісі жедел ДВС синдромның дамуы, циркуляторлы шок, жедел бүйрек жеткіліксіздігімен түсіндіріледі. АВО жүйесі немесе Резус жүйесі сәйкессіз жағдайда клиникасы айқын білінеді. Жедел гемолиздің клиникалық белгілері қан құю кезінде бірден пайда болуы мүмкін. сәйкес емес гемотрансфузия жағдайында негізгі симптомдар: кеуде, бел және іш аймағындағы ауру сезім,қызу сезімі, тахикардия, содан кейін АҚ төмендеуі байқалады. Қанда қантамыр ішілік гемолиз белгілері пайда болады. (гемоглобинемия, билирубинемия), зәрде - гемоглобинурия, одан кейін қан құрамындағы мочевина, калий, креатинин жоғарылауымен жедел бүйрек жеткіліксіздігі дамиды.

Жедел бүйрек жеткіліксіздігі ағымы бойынша келесі кезеңдерді

ажыратады:

Олигоанурия

Диурездің қалпына келуі

Сауығу

 

Асқынудың түрі	Себебі
Тікелей
Иммунды
Жедел гемолиз	Донор және реципиент эритроцитінің топтық сәйкессіздігі
Гипертермиялық гемолитикалық емес реакция	Қан құю ортасындағы донор гранулациты
Анафилактикалық шок	IgA класынң антиденесі
Есекжем	Плазма ақуызына антидене
Кардиогенді емес өкпе ісінуі	Комплементтің белсенуі немесе лейкоцитке антидене түзілуі
Иммунды емес
Жедел гемолиз	Құюға дайындалған қанның температуралық режимі және сақтау мерзімі бұзылған жағдайда, гипотониялық ерітіндімен араластыру салдарынан донор эритроцитінің бұзылуы байқалады.
Бактериальды шок	Бактериальды инфицирленген қан құю ортасы
Жедел жүрек қантамыр жетіспеушілігі, өкпе ісінуі	Волемиялық жүктеме
Оқшау
Иммунды
Гемолиз	Эритроцит антигеніне антидене түзілуімен жүретін қайталанған трансфузия
«иесіне қарсы трансплантат» реакциясы	Бағаналы жасушаларды құю
Транфузиядан кейінгі пурпура	Антитромбоцитарлы антидене түзілуі
Эритроцит антигеніне, лейкоцит, тромбоцит,плазмалық белоктарға аллоиммунизация	Донорлық антиген әрекеті
Иммунды емес
Темірмен жүктеме – ағза гемосидерозы	Көп мөлшерде эритроциттерді құю
Гепатит	Көбінесе С вирусы, сирек - В, өте сирек – А вирусы
Жүре пай да болған иммуножетіспеушілік синдромы	Адамның иммуножетіспеушілік вирусы
Паразитарлық инфекциялар	Малярия

 

 

Олигоанурия кезінде ағза және жүйе функциясының бұзылыстары байқалады (орталық жүйке жүйесі, жүрек қан тамыр жүйесі, асқазан ішек жолдары, тыныс алу жүйесі).

Олигоанурия кезеңінің ұзақтығы 3 күннен 30 күнге дейін.

Олигоанурия кезеңінде болжам қолайлы болса, диурездің қалпына келуімен жалғасады. Ауру екінші аптаның соңында –үшінші аптаның басында ағзада калий жетіспеушілік синдромымен полиурияның дамуымен сипатталады. Осы кезде жүйке бұлшықет жүйесі функциясы зақымдалады (адинамия, бұлшықет әлсіздігі, бұлшықеттегі ауру сезім, құрысулар), экстрасистолиялық аритмия және жедел жүрек дилятациясы дамуы мүмкін.

Сауығу кезеңі диурездің қалпына келуімен басталады (1,5л/тәул дейін) және алты немесе одан да көп айға созылады. Азот байланысының қандағы құрамы қалыпты деңгейге дейін төмендейді, су электролиттік баланс қалпына келеді.

 

Жедел гемолиздің клиникалық ағымының ауырлығы құйылған эритроциттердің сәйкес емес көлеміне байланысты.

Жедел гемолиздің емі эритроцит құрамды ортаның құйылуын жедел түрде тоқтату болып табылады, және ЦВД бақылаумен бірге интенсивті инфузиялық терапия жүргізу. Тұзды глюкозалы ерітіндіні көктамыр ішіне енгізу (5% глюкоза ерітіндісі, Рингер ерітіндісі). Коллоидты препараттар (оптимальды - альбумин), гемодинамикалық қан орынбасушысы (реополиглюкин, желатиноль, оксиамал, полиоксидин); ДВС синдромның алдын алу мақсатында жаңа мұздатылған плазманы құю керек.

Дистальды нефрон шумақтарында гемолизді азайту мақсатында және диурездің стимуляциясы үшін, анурия болмаған жағдайда осмодиуретиктерді қолданады (лазикс, манитол). Сонымен қатар айналымдағы қан құрамынан бос гемоглабинді және фибриноген деградациясының өнімдерін жою мақсатында 1,5 литр көлемде плазмоферез жасау тағайындалады. Міндетті түрде преднизалонды 3-5 мг/кг дене салмағына көктамыр ішіне енгізу.

Егер науқаста ауыр түрдегі анемия (гемоглобин 60г/л аз) дамыса, индивидуальды таңдалған физиологиялық ерітіндімен эритроцитарлы масаны құяды. Бүйрек қан айналымын жақсартып, гемолитикалық шокты емдеу мақсатында аз дозадағы допаминді тағайындау (5 мкг/кг дейін минутына дене салмағына). Ем нәтижесіз болғанда, егер науқаста бір тәуліктен аса анурия сақталса, жедел түрде гемодиализ тағайындалады.

 

Бактериальды шок

Бактериальды шок инфицирленген қанды құю барысында дамиды, және кейбір бактериялар қанда көбейіп, эндотоксиндерін бөле бастайды. Бактериямен ластанған қан құю кезінде клиникалық көрінісі жоғары қызбамен, ауыр гипотония, құсу, диарея бұлшықеттегі ауру сезімімен байқалады. Клиникалық симптоматикасы жылдам дамиды, кейде бес минуттың ішінде қан тамыр ішілік гемолиз, ішкі ағзалардың қабынулық- дегенеративтік өзгерістері, жедел бауыр –бүйрек жеткіліксіздігі, септикотоксемия дамуы мүмкін. Асқынудың ауыр клиникалық ағымында жедел түрде шокқа қарсы ем жүргізу, массивті түрде қан құю, жоғарғы дозада антибиотиктерді тағайындау.

 

 

Гемотрансфузиялық реакциялар.

Пирогенді реакциялар - қан айналым жүйесіне консервіленген қанмен бірге пирогендердің түсуімен жүретін реакция. Пирогендер ретінде плазманың, лейкоциттердің және басқа да факторлардың ақуыз өнімдері болуы мүмкін. Пирогенді реакциялардың ауырлық дәрежесі дене температурасының бір, бір жарым, екі және екіден жоғары градус Цельсийге жоғарылауына байланысты жеңіл, орташа, және ауыр болып жіктеледі. Науқасты бас ауруы, дірілдеу, бұлшықеттегі ауру сезім, пульс және тыныс алу жиілеуі мазалайды. Реакцияның ауыр дәрежесінде қалтырау, ерін цианозы, құсу, бел және бұлшықеттегі ауру сезім, есекжем және ісінулер, Квинке ісінуі байқалады. Бұл жағдайда инфицирленген қанды құю тоқтатылады.

Емі – симптоматикалық. Науқасқа аспирин немесе амидопирин, глюкокортикостероидтарды тағайындау, көктамырға тұзды –глюкоза ерітіндісін енгізу.

 

Аллергиялық реакциялар – плазма ақуыздарының топтық антигендерге, түрлі иммуноглобулиндерге, лейкоцит және тромбоцит антигендеріне сенсибилизациясымен сипатталады. Бұл реакциялар қызбалық жағдайлармен байқалғанымен, бірінші қатарда, тұншығуға дейінгі ентігу, жүрек айну, құсумен жүретін аллергиялық симптомдар көрінеді.

Аллергиялық реакцияларды алдын алу мақсатында қан құюдан бұрын антигистаминдік препараттарды енгізуге болады (димедрол, диазолин, супрастин). Аллергиялық реакцияның емі ретінде антигистаминді және десенсибилизациялайтын препараттарды тағайындайды. (хлористый кальций, глю­кокортикостероидтар).

 

Анафилактикалық реакция – сирек кездеседі дәне иммуноглобулин А –ға сенсибилизациясымен байқалады. Әдетте 40 жастан жоғары жастағы адамдар, анамнезінде қан және оның компоненттері құйылған жүкті әйелдер осы қатарға жатады.

Анафилактикалық реакциялар қан құю кезінде иммуноглобулин А-ға спецификалық антидене түзілуіне байланысты бірден немесе бірнеше күннен кейін көрінеді. Бұл реакциялар жоғарғы дене температурасымен, есекжем тәріді бөрпелердің пайда болуымен, буындардағы ауру сезімімен көрінеді. Анафилактикалық реакцияның ауыр дәрежесінде анафилактикалық шок, тыныс алудың қиындауы, цианоз, АҚ төмендеуі болуы мүмкін. Кейін өкпе ісінуі дамуы мүмкін.

Емі комплексті. (антигистаминді, десенсибилизациялаушы, жүректік және бронхиолитикалық препараты, коррекция КОС, инфузиялық терапия).

 

Механикалық асқынулар – қан және оның компоненттерін құю кезіндегі шаралардың кемшіліктерімен байланысты.

Жедел волемиялық жүктеме.

Жоғарғы жылдамдықтағы трансфузия кезінде артериялық қысымның жоғарылауымен бірге жүріп, өкпе және жүрек аурулары бар науқастардың жағдайын ауырлауына әкеледі. Сонымен қатар циркуляциядағы плазманың көлемінің жоғарылауымен байқалатын, созылмалы анемияда науқас жағдайы нашарлайды. Клиникада АҚ жоғарылауы, ентігу, бас ауруы, жөтел, цианоз, ортопноэ, тыныс алудың қиындауы байқалады және өкпе ісінуі дамуы мүмкін.

Емі: Тез арада транфузияны тоқтатып, науқасты отырғызу, оттегі беріп, зәр айдағыш препараттар (лазикс, маннитол) беру керек. Егер гиперволемия көрінісі жойылмаса, плазмоферез тағайындалады. Гиперволемияның алдын алу ретінде трансфузиялық ортаны - 1,0 мл/кг сағатына дене салмағына тағайындалады.

 

Жедел жүрек кеңеюі. Сирек кездеседі, миокардың патологиялық өзгерісі бар науқастарда болуы мүмкін. Ентігу, АҚ төмендеуімен, тахикардия және цианозбен көрінеді. Ары қарай жүрек тоқтап қалуы мүмкін. Бұл асқыну кезінде бірден трансфузияны тоқтату, көктамыр ішіне 5,0-10 мл 10% кальций хлор енгізу. Брадикардия байқалса, атропин және көктамыр ішіне 0,05% 0,5–0,7 мл строфантин тағайындалады. Жүрек тоқтап қалған жағдайда реанимациялық шаралар жасалады.

 

Ауалы эмболия.

Қан айналым жүйесіне екі немесе үш см ³ ауаның бір мезгілде түсуімен жүретін, қан құю кезіндегі қысымның болуымен сипатталатын қауіпті жағдай.

Қан деңгейі флакондағы инеден төмен болса, трансфузия жүйесіндегі ауа науқастың көктамырына, содан кейін жүректің оң жақ бөлігіне және өкпелік артерияға өтіп,негізгі тармақтарын бітеп тастайды. Көрінісі ретінде науқастың жағдайы нашарлайды, тыныс алуы қиындайды, кеудесін қолымен ұстап,кеудедегі ауру сезіміне шағымданады, пульс жиі, АҚ төмендейді, кеуденің жоғарғы бөлігінде цианоз дамып, жүрек және тыныс алуы тоқтайды.

Көмек көрсету реанимациялық шаралармен шектеледі, және ол көбінесе нәтижесіз аяқталады.

 

Көктамырлық тромбоз және эмболия. гематрансфузия кезінде қан ұйындысымен эмболия дамуы мүмкін.Қан тамыр қабығасының жарақаттануынан венесекция, пункция салдарынан көктамырлық тромбоз дамуы мүмкін.

 

Артерия ішілік қан құю кезіндегі қан айналым бұзылысы. Бұл асқыну артерия спазмының салдарынан, қан ұйындысымен эмболия болғанда, артерияның пункциясы кезіндегі тромбоздың пайда болуы салдарынан дамуы мүмкін. Комплекстік ем құрамына қан тамырды кеңейтетін препараттар кіреді. Новокаиндық блокада (20 мл 1% новокаин ерітіндісіне 5 мың. ЕД гепаринмен), паранефральды және симпатикалық түйін блокадасы жүргізіледі. Артериядағы тромб немесе эмболия дамуында хирургиялық ем жүргізіледі.

 

Инфекциялық асқынулар.

Реципиентке қан құю барысында көптеген инфекциялық аурулар жұғуы мүмкін: тұмау, корь, оспа, малярия, сифилис, вирусты гепатит, ВИЧ-инфекция және Донордың қан құрамында инкубациялық кезеңде сақталған инфекциялар қоздырғыштары. Қан және оның компоненттерін құю кезінде ең жиі кездесетін инфекцияларлар – вирусты гепатиттер. А вирусынның жұғуы өте сирек кездеседі. В және С вирусының жұғу қаупі өте жоғары, тек тест сынамасы арқылы донорда HBsAg, ALT деңгейі және анти-HBs антиденелері анықталған жағдайда гемотрансфузия қауіпсіздігі жоғары. Бірақ бұл тесттік сынамалар қауіпсіз болып табылмайды, сондықтан тұрақты түрде донор қанын скринингтік тексеріп отыру керек.

Вирусты гепатиттермен қатар цитомегаловирустар да жұғуы мүмкін. Қазіргі кезде вирус тасымалдаушылықты анықтайтын тестер жоқ, вирустың шартты түрде популяцияда таралуы 6-12 % құрайды. Осы инфекциялар жілік майы трансплантацияланған науқастарда кездеседі. Бұл науқастарда иммунитеті төмен, инфекциялардың жұғу қаупі жоғары, және цитостатикалық ем қабылдайды. Цитомегаловирус перифериялық қандағы лейкоциттермен беріледі, сондықтан да эритроцит және тромбоциттерді құю кезінде лейкоцитарлы фильтр қолданылады. Ол цитомегаловирус инфекциясының реципиентке жұғу қаупін төмендетеді.

Гемотрансфузия кезіндегі дамитын инфекциялық асқынулардың ішіндегі қауіптісі – ВИЧ инфекция. А. И. Воробьевтың зерттеуі бойынша (1999), АҚШ және Японияда 80% гемофилик балаларда гемотрансфузиядан соң осы инфекциялар жұққан. Статистика бойынша, трансфузия жолымен жұқтырылған адамның иммунды тапшылық вирусы барлық жүре пайда болған иммунды тапшылық жағдайлардың 2 % құрайды. Скринингтік жолмен донордың адамның иммунды тапшылық вирусын анықтау вирусты инфекциялардың жұғуын төмендетеді. Спецификалық антидененің түзілу кезеңі 6 аптадан 12 аптаға дейін. Бұл кезеңде ВИЧ инфекциясының жұғу қаупін жою мүмкін емес. Сондықтан, қан және оның компоненттерін құю барлық донорларды инфекциялық вирустарға скринингтік тексеріп, тек өмірлік көрсеткіштерге байланысты қолдану керек.

Массивті гемотрансфузия синдромы:

Көптеген донорлардан қан және оның компоненттерін құю кезінде дамитын синдром. Консервіленген донорлық қанның науқастың циркуляциядағы қанынан айырмашылығы бар,сол себепті көп мөлшерде құйылған қан түрлі метаболикалық өзгерістермен бірге жүреді. Сонымен қатар реципиенттің қан айналым жүйесінде донор қанының түрлі құрамаларымен плазма ақуызының сәйкессіздігі болуы мүмкін.

Массивті гемотрансфузия синдромының маңызды клиникалық көріністері:

Цитратты интоксикация. Бұл асқыну көп мөлшердегі цитрат қанын тез транфузиялаудан дамуы мүмкін. Натрий цитратының токсикалық дозасы науқастың дене салмағына 0,3г/кг. Дені сау адамдарда құйылған цитраттың 90% -ы бүйрек арқылы 30 минутта қаннан шығып кетеді. Сондықтан бауыр, бүйрек және жедел қан кету ауруларында цитрат қаны қауіпті болып табылады. Натрий цитраты реципиент қанында кальций ионымен байланысады, цитрат жиналуынан және гипокальцемия дамуы салдарынан ауыр түрдегі интоксикацияға әкеледі. Науқаста тремор, пульс жиілеуі, АҚ төмендеуі,аритмия, өкпе және ми ісінуі, жүректің тоқтауы байқалады. Цитратты интоксикацияның алғашқы белгілері пайда болғанда, гемотрансфузияны тоқтатып, науқасқа 10 мл 10% кальций хлор ерітіндісін немесе кальций глюконат енгізу керек.

 

Гемостаз бұзылысы.

Массивті түрде қан кетіп, көп мөлшерде қан құйылған науқастарда 20-25% жағдайларда түрлі гемостаз бұзылыстары байқалады. Бұл бұзылыстардың себептері дилюционды тромбоцитопениямен, қан ұю факторларының ажыратылуымен, сирек гипокальцемия және ДВС синдромының дамуымен байқалады. ДВС синдромы диагностикаланған науқастарда емі орынбасушы принципке негізделегн. Гемостаз жүйесі компоненттерін толықтыру үшін жаңа мұздатылған плазма және тромбоцитарлық концентрат жақсы трансфузиялық орта болып табылады.

 

Ацидоз

Глюкозацитратты ерітіндімен қолданылған консервіленген қан бір тәуліктен соң - ph7.1, ал 21 күннен соң ph6,9 ға сәйкес келеді. Бұл күнде эритроциттік көлем ph6,7 жетеді. Бұл ph өзгерістері қан жасушаларының қышқыл метоболизм өнімдерінің тұнуымен байланысты.

Науқастардың өзінің жарақаттары, қан кету, сәйкесінше гиповолемия кезінде гемотрансфузиядан бұрын айқын метаболикалық ацидоз дамиды. Осы жағдайлар «трансфузиялық ацидоз» концепциясына негізделген, оның коррекциясы үшін сілтілі ерітінді міндетті түрде тағайындау керек. Жоғары деңгейдегі оксигемоглобиннің диссоциация қисығын жылжытып, тіндерге оттегінің баруын қиындатып, өкпе вентиляциясын төмендетеді. Сонымен қатар қандағы қышқыл өнімдер немесе эритроцитарлы масса қан құйылғаннан кейін тез метоболизацияға ұшырап, қышқыл қалдықтарға айналады.

 

Гиперкалиемия.

Дайындалғаннан кейін және сақталған қан немесе эритроцитарлы массаның 21 күн ішінде жасушадан тыс калий ерітіндісінің деңгейі сәйкесінше 4,0 -22 ммоль/л жоғарылайды ал натрийдің деңгейі төмендейді. Тез және көлемді қан құю кезінде электролиттердің сәйкестігіне мұқият болу керек. Реципиент плазмасының калий деңгейін лабораторлы бақылау, гиперкалиемия мүмкін болған жағдайда уақытында глюкоза, кальций, инсулин препараттарымен коррекция жасау мақсатында, ЭКГ мониторнг жүргізу. Гиперкалиемия ЭКГ –де аритмиямен, QRS комплексінің ұзаруымен, Т тісшесінің өткірленуімен, брадикардиямен көрінеді.

 

Гипотермия.

Көлемді гемотрансфузияны қажет ететін, геморрагиялық шок жағдайындағы науқастар көбінесе трансфузиялық терапиядан бұрын дене температурасының төмендеуімен көрінеді. Бұл организмде энергия сақтау мақсатында метаболикалық процесстер жылдамдығының төмендеуімен байланысты. Гипотермияның ауыр сатысында цитрат, лактат, аденин және фосфаттың метаболикалық инактивациясына организмнің қаблеті төмендейді, 2- және 3-дифосфоглицераттың қалпына келу жылдамдығы төмендейді. +4 градус температурада сақталған суық қан және оның компоненттерін құю гипотермияны одан ары дамытып патологиялық өзгерістерге әкеледі. Сол уақытта трансфузиялық ортаның жылынуы эритроцит гемолизін дамытады. Сондықтан тез және көлемді трансфузия кезінде операциялық үстелдің жылы болуы және операциялық алаңның жоғарғы температурады болғаны маңызды.

Қорытындылай келе, тәжірибе жүзінде қан және оның компоненттерін түгел ауыстырғанда массивті гемотрансфузия синдромы байқалмайды. Ауыр түрдегі және жоғарғы өлім көрсеткіштерімен сипатталатын массивті трансфузия синдромы жаңа мұздатылған плазма орнына түгел қанды құю жағдайында, ДВС синдромда байқалады.

Трансфузиядан кейінгі асқынуларды алдын алу мақсатында дәрігер және медбикенің тәжірибелік дағдылары негізгі роль атқарады. Соған байланысты, қан және оның компоненттерін құюмен айналысатын емдік мекемелерде медициналық қызметкерлерге жыл сайын дайындық семинарларын, қайта дайындау, білімін және дағдыларын тексеріп тұру керек.

 

8 БӨЛІМ. ҚАН ЖӘНЕ ОНЫҢ КОМПАНЕТТЕРІН ҚОЛДАНУ АЛЬТЕРНАТИВІ.

Гемотрансфузияның альтернативі төрт белгіден тұрады (Зильбер А.П.,1999)

1.Физиологиялық емес (немесе абиологиялық) гемотрасфузия, емдік мақсат ретінде. Қазіргі кезде гемотрансуфия емшараның көп мақсаттағы тағайындаулар ішіндегі салыстырмалы түрде тиімді түрі болып табылада.

2.Қан және оның компоненттерін қолдануға қарсы көрсеткіштердің бірі иммундық сәйкессіздік болып, ол иммунореактивті жағдайдағы науқастарда барлық түрдегі трансфузия кезінде гемолитикалық немесе иммундық реакция пайда болуына алып келеді.

3.Сәйкес донорлық қан топтарының процесске қатыспауы қазіргі кезде айтарлықтай кең таралмаған, потенциалды донорлар санының азаюы бақыланады, бұл вирус-тасымалдаушылар санының жыл сайын қан тапсыруының нәтижесі болып табылады.

4.Науқастардың гемотрансфузиядан бас тартуы бұл инфецирленген (гепатит, СПИД және т.б) немесе религиялық ойлар болуы мүмкін (Иогова куагерлері).

Бұл белгілер қан және оның компоненттерін құю альтернативін іздеуде актуальды жеткіліксіздік болып табылады. Қазіргі кезде донорлық қан құюды қысқартудың бірнеше әдістері қолданылады. Солардың ішінде негізгілері болып:

· Науқастың өз қанын жинақтау әдісі;

· Қанның реинфузия әдісі;

· Аутогемотрансфузия және аутодонорлық;

· Плазма ауыстырушылар инфузиясы;

· Модифицирленген гемоглобин ерітіндісі инфузиясы;

· Метоболизмге әсер ету әдісі;

· Қанның ұюы және гемопоэздің басқарылу әдісі.

 

8.1.Науқастың өз қанын жинақтау әдісі

Науқастың өз қанын жинақтау әдісі операция алды кезеңінде, операция кезінде немесе операциядан кейінгі кезеңдерде қолданылады.

Операция алды кезеңі. Операцияны жоспарлау алдында минималды қан кету варианты қарастырылады және орындалады (видеоскопиялық операция), қанның ұю коррекциясы және мұқият бақылау өткізіледі, фармакологияық заттарды қолдану эритропоэз стимуляциясын төмендетіп, анемия туғызады (рекомбинирленген эритропоэтин, темір препараттары, В12 витамині).

Операция алдында бірқатар шаралар тамырлардың эндоваскулярлы окклюзиясын өткізуге бағытталған болып, ол кедергі жасайтын ағза немесе операция алаңын қамтамасыз етеді (мысалы, бауыр резекциясы кезіндегі магистральды артериялар эмболизациясы). Осы қатарда операция алдылық гемодилюция жағдайы түзіледі. Операция кезінде қан кету болған жағдайда эритроциттерді көп жоғалтпау мақсатында операция алдында науқастарға глюкоза-тұздық ерітіндісі құйылады. Тек қана гемодилюция жағдайы микроциркуляцияны жақсартады.

Операция алдындағы кезеңде адекватты анестезиология жоспарлануы керек. Регионарлы анестезиология жалпы болып саналады. Ганглиоблокаторлар тобына жататын фармакологиялық препараттарды қолдану гипотонияны туғызатындығы бұрыннан белгілі әдіс болып табылады (гексаметоний, арфонад, гигроний). Жасанды гипотония ол операция кезінде аз мөлшерде қан кетуін қамтамасыз етеді.

Операция кезеңі. Операция кезінде науқастың қанын жинақтау әдісі қолданылуы мүмкін:

· Операциялық алаңды ашқан жағдайдағы қан кетуді төмендетеді;

· Операция кезінде тіндердің қиылысуын коагуляциялық техниканың жаңа заманауи әдістерімен өткізуге болады (микротолқынды коагуляциялық скальпель, сәулелі скальпель, аргондық-сәулелі коагулятор, электрокоагулятор);

· Операция кезінде көрінетін тамырлар алдымен өңделеді (немесе коагуляцияланады) содан кейін қиылысады;

· Өз кезегінде жергілікті гемостатикалық заттар қолданылады (гемостатикалық губка, фибринді клей, аминакопрон қышқылы немесе басқа препараттармен тампондар);

· Қанның төгілу реинфузиясы болуы мүмкін.

Операциядан кейінгі кезеңі. Операциядан кейінгі кезеңде науқастың қанын сақтау үшін тиянақты түрде амалдар орындалу керек. Оған мына амалдар кіреді:

· адекватты аналгезия, ол ағзаның қалыпты өсуіне әсер етеді және де операциядан кейінгі стресске оның ішінде қанды сақтау қызментіне әсер етеді;

· бақылау және гемостаз коррекциясы; қуыстан қан кету кезінде немесе дренажбен үлкен сиымдылықты қан жинау барысында реинфузияның бүкіл шараларын сақтау керек;

· анализге алынатын қан көлемінің азаюы; осы уақытқа дейінгі интенсивті терапия бөліміне келіп түскен әр науқастан орташа есеппен 762 мл қан алынатыны есептелді.

Осы мәселені шешудегі ең ыңғайлы шешімдердің бірі мониторды қолдану болып табылады (қан анализаторы VI А 1-01), олар науқастың венасына немесе артериясына жалғанады сөйтіп автоматты түрде 1-3 мл-ге дейін қанды алып оның берілген параметрлерін өлшейді және қайтадан науқасқа қанын кері қайтарады. Анализді орындау уақыты 1-минутқа созылады, нәтижесі экранға немесе принтерге шығарылады.

Осы аталған науқастың қан сақтау әдістері науқастың қанының трансфузиясына және оның компанентеріне қатысы бар екеніне жоққа шығармайды. Олар тек қана гемотрансфузия және содан пайда болатын қауіпті себептерден құтылуға куәландырады.

8.2. Қан реинфузиясының әдісі

Реинфузия деп- науқастың зақымданған қан тамырларынан ағза қуыстарына, көбінесе, өкпе және іш қуысына жиналған қанды өзіне трансфузиялау арқылы қайта құюды айтамыз. Бұл қанды операция кезінде қуыстан бөлектеп алып, науқасқа қайта құямыз. Интраоперациялық реинфузияға негізгі көрсеткіш болып АҚК 20% артық мөлшерін жоғалтуы болып табылады. Бұл өте қауыпті операция, өйткені, қан қуысқа жиналған кезде инфецирленген болуы (ішек жарақатталған кезде), немесе гемолизге ұшырауы (қан қуыста ұзақ уақыт тұрып қалған кезде) мүмкін. Қуысқа жиналған қан науқастың “өз” қаны болғанымен, айналымдағы қаннан ерекшелінеді. Бұл қанда тромбоциттер, фибриноген, 2- және 3-дифосфоглицераттың көлемі аз, бос гемоглабиннің көлемі жоғары, деградацияланған фибриноген өнімдері анықталады. Сондықтан қуысқа жиналған қанды бөліп алу стерильді жағдайда арнайы аппараттардың (CEL SAVER) көмегімен жүзеге асырылады. Бұл аппараттарда қан фильтрациядан және центрифугадан өтеді, сонымен қатар жуылады. Қанды бірнеше қабатталған дәкеден сүзу қазіргі уақытта қолданылмайды. Жуылудан кейін қан реципиентке операция кезінде немесе қан дайындалғаннан 6 сағат уақыт ішінде құюлуы қажет. Реинфузия кезінде қанды сәйкестілікке тексерудің қажеттілігі жоқ.

Қанның бактериялды ластануы, қанға амнион сұйықтығының араласуы кезінде қанды жууға мүмкіндік болмаған жағдайда интраоперациялық реинфузия жүргізуге болмайды.

8.3. Аутодонорлық және аутогемотрансфузия