Характеристика отдельных методов оперативной коррекции гипоспадии

Характеристика способа MAGPI (Duckett 1981 г)

Показанием к применению данной методики является расположение гипоспадического меатуса в области венечной борозды или головки полового члена без вентральной деформации последнего.

Операцию начинают с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена, отступя 4-5 мм от венечной борозды, причем на вентральной поверхности разрез выполняется на 8 мм проксимальнее гипоспадического меатуса.

При проведении разреза необходимо соблюдать максимальную осторожность в связи с истончением ткани дистальной уретры, над которой производится разрез, в связи с угрозой формирования уретрального свища в послеоперационном периоде.

Разрез кожи производится на всю толщину до фасции Buck. После этого осуществляется мобилизация кожи полового члена, позволяющая сохранить сосуды, питающие кожу. После рассечения собственно кожи полового члена с помощью пинцета поднимается поверхностная фасция и рассекается сосудистыми ножницами. Ткани тупо разводятся между поверхностной фасцией и фасцией Buck. При правильном рассечении фасции мобилизация кожи происходит практически бескровно.

Затем аккуратно с помощью сосудистых ножниц разводятся мягкие ткани полового члена по ходу кожного разреза, постепенно перемещаясь с дорзальной поверхности на боковые стороны пениса в межфасциальном пространстве. Особенное внимание следует обратить на манипуляции в области вентральной поверхности, поскольку именно здесь кожа полового члена, поверхностная фасция и белочная оболочка (фасция Buck) спаяны интимно, что, в свою очередь, может привести к ранению стенки мочеиспускательного канала.

Кожа снимается со ствола полового члена до основания как «чулок», что позволяет устранить кожную торсию, сопровождающую иногда дистальные формы гипоспадии, а также создать мобильный кожный лоскут().

Следующим этапом производится продольный разрез по ладьевидной ямке полового члена, включая дорзальную стенку гипоспадического меатуса с целью меатотомии, поскольку часто дистальные формы гипоспадии сопровождаются меатальным стенозом.

Разрез выполняется достаточно глубоко, для того, чтобы пересечь соединительнотканную перемычку, располагающуюся между гипоспадическим меатусом и дистальным краем ладьевидной ямки. Таким образом, хирург добивается сглаживания вентральной поверхности головки, устраняя вентральную девиацию струи во время мочеиспускания.

Рана на дорзальной стенке меатуса принимает ромбовидную форму, и тем самым устраняется любое меатальное сужение. Ушивается вентральная рана двумя или тремя поперечными швами с помощью монофиламентной нити (PDS 7/0).

Для производства гланулопластики используют однозубый крючок или микрохирургический пинцет, с помощью которых кожный край проксимальнее гипоспадического меатуса поднимается по направлению к головке таким образом, чтобы вентральный край операционной раны напоминал перевернутую букву V.

Латеральные края раны на головке сшиваются двумя-тремя П-образными или узловыми швами без натяжения на уретральном катетере возрастного размера.

При закрытии раневого дефекта остатками мобилизованной кожи не существует единого метода, универсального для всех случаев кожной пластики, поскольку степень дисплазии вентральной кожи, количество пластического материала на стволе полового члена и размеры препуциального мешка варьируют в значительных пределах. Чаще всего используют метод закрытия дефекта кожи, предложенный Smith, при котором производят расщепление препуциального мешка с продольным разрезом последнего по дорзальной поверхности. Затем образовавшиеся кожные лоскуты оборачивают вокруг ствола полового члена и сшивают на вентральной поверхности между собой, либо один под другим.

В большинстве случаев оставшейся кожи бывает достаточно для свободного закрытия дефекта без какого-либо перемещения ткани, причем обязательным моментом, с косметической точки зрения, является иссечение остатков препуция.

К моменту закрытия раневого дефекта, как правило, мобилизованный кожный лоскут имеет характерные признаки краевой ишемии. Чаще ишемизированные участки располагаются в области латеральных краев препуция и характеризуются некоторой синюшностью ткани, поэтому, производя резекцию излишков кожи на этапе закрытия раневого дефекта, необходимо в первую очередь резецировать пораженные участки. При резекции неизмененной кожи производят тщательную мобилизацию брыжейки препуция, иссекая лишь собственно кожу и сохраняя, тем самым, сосудистую сеть, что способствует быстрому заживлению тканей в послеоперационном периоде.

В некоторых случаях для закрытия вентрального раневого дефекта используют принцип Tiersh-Nesbit, при котором в бессосудистой зоне дорзального кожного лоскута создают «окошко», через которое головку полового члена перемещают дорзально, а дефект на вентральной поверхности закрывают тканью фенистрированного препуция. В заключение, венечный кожный край раны сшивают с краем кожного «окошка», а рану на вентральной поверхности ствола полового члена ушивают в продольном направлении непрерывным швом.