Оптимальный возраст для оперативного лечения

С момента внедрения последних достижений науки в современную медицину открылись широкие возможности пересмотреть целый ряд концепций в пластической хирургии полового члена. Наличие микрохирургического инструментария, оптического увеличения и применение инертного шовного материала позволили минимизировать операционную травму и выполнять успешные операции у детей в возрасте от 6 месяцев. Большинство современных урологов во всем мире отдают предпочтение одномоментной коррекции гипоспадии в раннем возрасте. Попытки некоторых урологов выполнить одномоментную операцию у новорожденных мальчиков или в возрасте 2-4 месяцев не оправдали себя (Belman, Kass 1985г.). Чаще всего коррекцию гипоспадии выполняют в возрасте 6 — 18 месяцев, поскольку в этом возрасте соотношение размеров кавернозных тел и запаса пластического материала (собственно кожа полового члена) оптимальны для выполнения оперативного пособия (Snyder 2000г.).

Кроме того, в данном возрасте выполнение корригирующих операций минимально сказывается на психике ребенка. Как правило, ребенок быстро забывает негативные моменты послеоперационного лечения, что в дальнейшем не отражается на его личностном развитии. У пациентов, перенесших множественные оперативные вмешательства по поводу гипоспадии нередко формируется комплекс неполноценности.

Все виды разработанных технологий можно условно разделить на 3 группы:

-методы коррекции гипоспадии с использованием собственных тканей полового члена;

-хирургическое лечение гипоспадии с использованием тканей пациента, расположенных вне полового члена;

-коррекция порока с использованием достижений тканевой инженерии.

Выбор метода нередко зависит от технического оснащения клиники, опыта хирурга, возраста пациента, эффективности предоперационной подготовки и анатомических особенностей гениталий.

Алгоритм выбора метода хирургического лечения

Выбор хирургического лечения напрямую зависит от количества методов, которыми в совершенстве владеет оперирующий хирург, поскольку при одной и той же форме порока с одинаковым успехом можно использовать целый ряд предложенных ранее методик. В ряде случаев, для решения проблемы, бывает достаточно производства меатотомии, а иногда возникает необходимость выполнения сложных микрохирургических операций, поэтому определяющим моментом для выбора метода являются:

расположение гипоспадического меатуса;

сужение меатуса;

размер препуциального мешка;

соотношение размеров кавернозных тел и кожи полового члена;

дисплазия кожи вентральной поверхности полового члена;

степень искривления кавернозных тел;

размер головки полового члена;

глубина борозды на вентральной поверхности головки полового члена;

степень ротации полового члена;

размер полового члена;

наличие синехий крайней плоти и степень их выраженности;

топика ствола полового члена и т.д.

История

В настоящее время известно более 200 методов оперативной коррекции гипоспадии. Однако в данной главе мы постарались представить операции, имеющие принципиально новое направление в пластической генитальной хирургии.

Первую попытку хирургической коррекции гипоспадии в 1837 г. предпринял Dieffenbach. Несмотря на интересную идею самой операции, к сожалению, она не имела успеха.

Первая успешная попытка уретропластики выполнена Bouisson в 1861 г. с использованием ротированной кожи мошонки.

В 1874 г. Anger для создания артифициальной уретры использовал асимметричный смещённый лоскут вентральной поверхности ствола полового члена.

В том же году Duplay использовал для пластики уретры тубуляризированный вентральный кожный лоскут по принципу Thiersh, предложенный для коррекции стволовой эписпадии в 60-е годы того столетия. Операция выполнялась в 1 и в 2 этапа. При дистальной форме гипоспадии операция выполнялась в 1 этап, в случаях с проксимальными формами пластика уретры выполнялась спустя несколько месяцев после предварительного расправления ствола полового члена. Эта операция получила широкое распространение во всём мире, и в настоящее время многие хирурги, не владеющие техникой одноэтапной коррекции гипоспадии, используют данную технологию.

В 1897 г. Nove – Josserand описал метод создания артифициальной уретры с использованием аутологичного свободного кожного лоскута, забранного из неволосистой части поверхности организма (внутренняя поверхность предплечья, живот).

В 1911 г. Ombredanne предпринял попытку одноэтапной коррекции дистальной формы гипоспадии, при которой артифициальная уретра создавалась по принципу “flip – flap” с использованием кожи вентральной поверхности полового члена. Образовавшийся раневой дефект закрывался перемещённым расщеплённым препуциальным лоскутом по принципу, разработанному Thiersch.

В 1932 г. Mathieu, использовав принцип Bouisson, выполнил успешную коррекцию дистальной формы гипоспадии.

В 1941 г. Humby предложил использовать с целью создания новой уретры слизистую щеки.

В 1946 г. Cecil, использовав принцип Duplay и Rosenberger 1891 г., выполнил трёхэтапную пластику уретры при стволо-мошоночной форме с использованием стволо-мошоночного анастомоза во время производства второго этапа оперативного пособия.

Memmelaar в 1947 г. описал способ создания артифициальной уретры с использованием свободного лоскута слизистой мочевого пузыря.

В 1949г. Browne описал метод дистальной уретропластики без замыкания внутренней площадки артифициальной уретры, рассчитывая на самостоятельную эпителизацию нетубуляризированной поверхности искусственной уретры.

Основоположником целого ряда операций, направленных на создание артифициальной уретры с использованием сосудистого пучка, явился Broadbent, который в 1961 г. описал несколько вариантов подобных операций.

В 1965 г. Mustarde разработал и описал необычный метод уретропластики с использованием тубуляризированного ротированного вентрального кожного лоскута с тоннелизацией головки полового члена.

В 1969 – 1971 гг. N. Hodgson и Asopa развили идею Broadbent и создали ряд оригинальных технологий, позволяющих выполнить коррекцию тяжёлых форм гипоспадии в один этап.

В 1973 г. Durham Smith разработал и внедрил принцип смещённого деэпителизированного лоскута, который в дальнейшем получил широкое распространение во всём мире при коррекции гипоспадии и иссечении уретральных свищей.

В 1974 г. Gittes и MacLaughlin впервые применили и описали тест «искусственной эрекции», при котором после наложения турникета на основание полового члена внутрикавернозно вводился физиологический раствор. Этот тест позволял объективно оценить степень искривления ствола полового члена.

В 1980 г. J. Duckett описал вариант одноэтапной коррекции гипоспадии с использованием кожи внутреннего листка препуция на сосудистой ножке.

В 1983 г. Koyanagi описал оригинальный метод одноэтапной коррекции проксимальной формы гипоспадии с двойным вертикальным уретральным швом.

В 1987 г. Snyder разработал метод уретропластики с использованием внутреннего листка препуция на сосудистой ножке по принципу двух лоскутов или «onlay» уретропластики.

В 1987 г. Elder описал вариант защиты уретрального шва с использованием деэпителизированного васкуляризированного лоскута.

В 1989 г. Rich применил принцип продольного рассечения вентрального лоскута при дистальной гипоспадии в комбинации технологией Mathieu, выполняя уретропластику с меньшим натяжением ткани, снизив тем самым вероятность развития послеоперационных осложнений.

В 1994 г. Snodgrass развил идею, использовав тот же прием рассечения вентральной поверхности в сочетании с методом Duplay.

Техника операции

Для оказания технического пособия при хирургической коррекции гипоспадии уролог должен обладать глубокими знаниями анатомии полового члена. Эти знания позволяют оптимально расправить кавернозные тела, выкроить кожный лоскут, предполагаемый для создания артифициальной уретры с сохранением сосудистого пучка и закрыть раневую поверхность без повреждения важных анатомических структур. Недооценка этой проблемы может привести к серьезным осложнениям, вплоть до инвалидности. Во многом успешное лечение гипоспадии зависит от технического оснащения. Как правило, для хирургической коррекции гипоспадии урологи используют бинокулярную лупу с 2,5-3,5-кратным увеличением или микроскоп, а также микрохирургический инструментарий. Чаще используют брюшистый скальпель №15, анатомические и хирургические пинцеты с минимальной площадью захвата тканей, атравматический иглодержатель, пинцеты типа «колибри», однозубые и двузубые крючки малого размера, а также рассасывающийся монофиламентный атравматический шовный материал 6/0 – 8/0. В ходе операции следует избегать раздавливания тканей, используемых для создания артифициальной уретры. С этой целью логичнее использовать крючки малого размера или микрохирургические ранорасширители.

Для длительной фиксации тканей в определенном положении целесообразно использовать нити-держалки, не вызывающие повреждения кожного лоскута.

При коррекции любой формы гипоспадии желательно выполнять полную мобилизацию кавернозных тел в пространстве между поверхностной фасцией полового члена и фасцией Buck. Данная манипуляция позволяет выполнить полную ревизию кавернозных тел и тщательно иссечь фиброзную хорду, которая даже при дистальных формах гипоспадии может располагаться от головки до пеноскротального угла, ограничивая дальнейший рост полового члена. Мобилизованная кожа полового члена позволяет более свободно выполнить этап закрытия кавернозных тел, исключая вероятность натяжения тканей. Одним из основных принципов пластической хирургии гениталий, способствующих достижению успешного результата, остается принцип свободно уложенных лоскутов без натяжения тканей.

Иногда после мобилизации кожи полового члена отмечаются признаки нарушения микроциркуляции в лоскуте. В этих случаях следует отложить этап пластики уретры на следующий раз, либо, выполнив пластику уретры, сместить зону ишемизированной ткани в сторону от сосудистой ножки, питающей уретру, во избежание контактного тромбоза сосудов.

По завершении этапа пластики уретры желательно сместить линию последующих швов для профилактики образования уретральных свищей в послеоперационном периоде. Этот прием более 100 лет назад использовал Thiersch при коррекции стволовой формы эписпадии.

Большинство урологов сходятся во мнении, что в процессе выполнения оперативного пособия необходимо минимизировать использование электрокоагулятора, либо применять минимальные режимы коагуляции. Некоторые хирурги используют раствор адреналина (1:100.000) для уменьшения кровоточивости тканей. С нашей точки зрения, спазм периферических сосудов мешает в ряде случаев объективно оценить состояние кожных лоскутов и может привести к ошибочной тактике в ходе операции. Значительно эффективней использование жгута, наложенного на основание кавернозных тел с целью достижения того же эффекта. Однако следует отметить, что необходимо каждые 10-15 минут снимать жгут с кавернозных тел на некоторое время. В процессе операции рекомендуется орошение раны антисептическими растворами. Иногда урологи с профилактической целью используют однократное введение суточной дозы антибиотика широкого спектра действия в возрастной дозировке.

По завершении оперативного пособия на половой член накладывают асептическую повязку. Большинство хирургов склоняется к применению глицериновой повязки в сочетании с пористым эластичным бинтом. Важным моментом является наложение рыхлого марлевого бинта, пропитанного стерильным глицерином в один слой по спирали от головки к основанию полового члена. Затем поверх марлевого бинта накладывают тонкий пористый эластичный бинт (например, бинт 3M Coban). Из бинта вырезается полоска шириной 20-25 мм. Затем по тому же принципу накладывается один слой бинта по спирали от головки до основания полового члена. Не должно быть натяжения бинта в процессе наложения повязки. Бинт должен лишь повторять контуры ствола полового члена. Данная методика позволяет сохранить адекватное кровоснабжение в послеоперационном периоде, ограничивая при этом нарастающий отек полового члена. К 5-7 дню послеоперационного периода отек полового члена постепенно уменьшается, а повязка сокращается за счет своих эластических свойств. Первая смена повязки производится, как правило, на 7 сутки в том случае, если она не пропитана кровью и сохраняет свою эластичность. Состояние повязки оценивают визуально и при помощи пальпации. Повязка, пропитанная кровью или лимфой, быстро засыхает и не выполняет своей функции. В этом случае ее следует поменять, предварительно смочив антисептическим раствором и выдержав 5-7 минут.