Глава 5.Современные оценки и измерения ноцицептивных ощущений.

Ноцицептивный флексорный рефлекс.

Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР), как и корнеальный, мигательный, брюшные рефлексы, относится к группе защитных рефлексов, однако обладает наибольшей информативностью. НФР интересен тем, что позволяет объективно и количественно оценить порог боли у человека. Доказано, что у здорового человека имеется тесная связь между порогом субъективного болевого ощущения и порогом возникновения этого рефлекса. Этот рефлекс также позволяет оценить состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем у человека, а также изучить роль и влияние различных нейромедиаторов и лекарственных препаратов, вовлеченных в контроль боли. Кроме того, он может быть использован для изучения патофизиологии различных клинических синдромов, характеризующихся хронической болью или измененной болевой перцепцией

Описание метода.

Пожалуй, наиболее тесно связан с болевыми ощущениями ноцицептивный флексорный рефлекс (Keele С.А., 1962; Данилов А.Б. и соавт., 1996). Позади лодыжки, в зоне прохождения малоберцового нерва, накладываются стимулирующие электроды (дистальнее — анод). Подаются нерегулярные пачки стимулов по 20 мс с внутренней частотой 300 Гц и регистрируется ответ с двуглавой мышцы бедра. Фиксируется величина тока: а) двигательного ответа; б) появления боли. Эти величины в норме практически совпадают. Снижение коэффициента говорит о снижении болевого порога и о супрессивном спинальном и супраспинальном влиянии на данный интернейрональный сегментарный рефлекс:

Достоинства этих методик — в количественной характеристике болевого ощущения. Т.к. соответствующие оценки связаны все же с субъективными показаниями больного, заслуживают внимания методики, основанные на сопоставлении болевых ощущений с инструментально определяемыми сопутствующими объективными проявлениями.

При этом особую ценность приобретают графические или метрические показатели. Предлагают в этих целях методики, основанные на сопутствующих болевым ощущениям рефлекторных реакциях, например вазомоторных и других вегетативных сдвигах. Используют плетизмографию (Ирхо Р.К., 1957; при наличии болей кривые становятся волнообразными или хаотичными), реографию (Денисевич Н.К., 1965; Агте Б.С., 1968; Зайцев Е.П., 1971; Свито Э.И., Курец А.А., Хоменок В.В., 1971; спастический тип кривой, асимметрия волн «покоя», усиление асимметрии при раздражении болевых точек, деформации кривой, особенно при бирадикулярном поражении), оксигемографию (Ласков Б.К, Чертков Н.И., 1963; снижение содержания кислорода крови на 2-5% при болевых пробах), местный лейкоцитоз (Смоленский М.Л., Богданович Е.И., 1960; Шустин В.А., 1966; Денисевич Н.К., 1971), кожно-гальванический рефлекс, гальваническую пробу на боль (Мамичев Р.В., 1955; Агте B.C., 1968).

Этот весьма информативный тест используется незаслуженно редко. Методика доступна в любых условиях. Увлажненные электроды из меди и цинка накладываются на обе стороны стопы. Возникающая между пластинками разность потенциалов регистрируется с помощью аппарата Мищука. Диагностическое значение в отношении выраженности болей имеет не сама по себе величина токов покоя, а их асимметрия на стопах. Рекомендуют также оценку болевых ощущений по сопутствующим им эффекторным сдвигам: увеличение показателей двигательной хронаксии (Черкес А.Л., Аронова СБ., 1948; Черкес А.А., 1954), сдвиги дифференцированной электровозбудимости — кривой силы-длительности с оценкой не только реобазы и хронаксии, но и показателей в широком диапазоне интенсивностей и длительностей электрического стимула (Панкова Л.Н., 1962; Усманова A.M., 1969), изменения электромиографической кривой Эниня Г.И., 1959 и др.). Такой методический подход оправдан. Еще Л.О.Даркшевич (1907) высказывал мнение о зависимости моторных и трофических симптомов при ишиасе;: других поражениях нервных стволов от раздражения чувствительных волокон. Эффекторные нарушения, по его мнению, могут быть при этом следствием рефлекторных механизмов, а не только поражения двигательных волокон. Особую ценность представляют сдвиги различных объективных показателей, возникающие в момент провоцирования болевых ощущений: при вызывании симптомов Ласега, при давлении на типичные болевые точки и пр.

Заключение

Боль –неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.

Оно сопровождается изменением деятельности органов и систем, возникновением новых эмоций и мотиваций. При этом подходе боль рассматривается как следствие той первичной боли, которую подразумевает первый подход. Возможно, более точным было бы в этом случае выражение «болезненное состояние».

Боль является не только признаком заболевания, но и выполняет крайне важную сигнальную функцию, предупреждая организм о внешнем или внутреннем повреждении. Простым примером сигнальной функции является болевое ощущение, возникающее при прикосновении к горячему предмету и приводящее к отдергиванию руки.

Изучение боли в последние годы распространилось в различных областях от фармакологии до психологии и нейропсихиатрии. Невозможно было раньше даже представить, что фруктовые мушки станут использоваться как объект для фармакологических исследований боли. Некоторые психиатры пытаются также использовать боль для нахождения неврологической «замены» человеческому осознанию, поскольку боль имеет множество субъективных психологических моментов кроме чистой физиологии.

Интересно, что мозг сам по себе лишён ноцицептивных тканей, и поэтому не может чувствовать боли. Таким образом, головная боль никак не может возникать в самом мозге. Некоторые предполагают, что мембрана, окружающая мозг и спинной мозг, которая называется твёрдой мозговой оболочкой, снабжена нервами с болевыми рецепторами, и происходит стимуляция этих дуральных (относящихся к твёрдой мозговой оболочке) ноцицепторов, и они, вероятно, могут быть вовлечены в «производство» головной боли

 

 

Таким образом, можно сделать вывод о том, что цель достигнута задачи выполнены.

Список литературы

1.Болевые синдромы в неврологической практике/Под ред. Вейна А.М.- М.:МЕДпресс-информ, 2001.

2.Вейн А.М., Данилов А.Б., Колосова О.А., Вознесенская Т.Г., Левин Я.И., Табеева Г.Р., Хаспекова Н.Б., Данилов Ал.Б., Чернышев О.Ю., Синячкин М.С., Ворновская О.В., Фокин И.В. Мигрень: динамика психофизиологического паттерна. Журн. невроп. и психиатр. Им. С.С. Корсакова, 2000

3. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Вейн А.М. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения церебральных механизмов боли (обзор)//Журн. невропат. И психиатр. Им. С.С.Корсакова.- 1996.-№1.- С.107-112.

4.Данилов А.Б. Комплексный регионарный болевой синдром// В кн.: Вегетативные расстройства/Под ред. Проф. Вейна А.М. – М., 1998. – С.604-615.

5.Табеева Г.Р., Левин Я.И., Короткова С.Б. Лечение фибромиалгии//Журн. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова.-1998.-№4.- С. 40-43.

6. Кассиль ГН. Наука о боли. — М.: Медицина, 1975.

7. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. Генераторные механизмы нейропатологических синдромов. М: Медицина, 1980. - 360 с.

8. Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли. – Л.: Наука, 1976. 191.

9. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Современные аспекты терапии боли: опиаты. Качественная клиническая практика. 2001, 2, 2–13.

10. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М.: Медицина, 1984, 215.

11. Кукушкин М.Л. Графова В.Н., Смирнова В.И. и др. Роль оксида азота в механизмах развития болевого синдрома // Анестезиол. и реаниматол., 2002, 4, 4–6.

12. Машковский М.Д. Лекарственные средства. 1993, М. Медицина, 763.

13. Мелзак Р. Загадка боли. Пер. с англ. М.: Медицина, 1981, 231 с.

14. Решетняк В.К. Нейрофизиологические основы боли и рефлекторного обезболивания. Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Физиол. человека и животных, 1985. 29. 39–103.

15. Филатова Е.Г., Вейн А.М. Фармакология боли. Русский медицинский журнал, 1999, 9, 410– 418.

16. «Общая патология боли» М.Л. Кукушкин, Н.К. Хитров; Москва, «Медицина», 2004.

17. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты. В Кн: Актуальные проблемы патофизиологии (избранные лекции). Под ред. Б.Б. Мороза. М.: Медицина, 2001, 354–389.

18. Брин В.Б. Физиология человека в схемах и таблицах. "Феникс" – Ростов н/д., 1999. С. 243-28
19. Грин Н., Стаут Т., Тейлор Д., Биология. "Мир" М., 1990, в 3-х т.

20. Сборник статей по исследованиям психических явлений. Физиология центральной нервной сиситемы.