Проецируемая и невралгическая боль.

Проецируемая боль. Эта боль -простейшая иллюстрация возможности возникновения боли не только в ноцицепторах. Например, все знают, что резкий удар по локтю может стимулировать локтевой нерв и вызвать неприятные ощущения в иннервируемой им области. Очевидно, импульсация его афферентных волокон, генерируемая в локте, проецируется нашим сознанием на область, содержащую их сенсорные окончания, поскольку обычно она возникает именно в этих рецепторах. Появляющиеся ощущения (покалывание и т. п.) бывает трудно истолковать, так как чередование импульсов, вызываемое прямой механической стимуляцией нервных волокон, в норме не встречается.

 

В принципе проецируемые ощущения -свойство всех сенсорных модальностей, но только проецируемая боль важна в клинике. Например, она часто вызывается сдавлением спинномозгового нерва при острой патологии межпозвоночного диска. Этот механический стимул вызывает центростремительные импульсы в ноцицептивных волокнах, а связанные с ними болевые ощущения проецируются на область, иннервируемую пострадавшим нервом (разумеется, боль может локализоваться и в области самого диска). Следовательно, в случае проецируемой боли места действия вредного агента и ощущения боли не совпадают.

Гораздо серьезней острой проецируемой боли этого типа проецируемая боль, обусловленная непрерывным возбуждением нерва или заднего корешка. Такая хроническая патология вызывает «спонтанную» боль, часто возникающую волнами или приступами. Обычно, как и свойственно проецируемой боли, ощущение ограничено областью, иннервируемой пораженным нервом или корешком. Такой вид боли, обусловленный патологической генерацией импульсов в ноцицептивных волокнах (а не в ноцицепторах), называют невралгией или невралгической болью.

 

Мембрана ноцицептивных афферентов обычно служит только для проведения импульсов, генерируемых в сенсорных окончаниях. Механизм, придающий ей способность к регенеративной импульсации при длительном растяжении или сдавлении (и, возможно, при действии химических веществ, накапливающихся вследствие воспаления или повреждения ткани), неясен. Патофизиологически речь могла бы идти о встраивании регенеративной мембраны, демаскировке предсуществующей регенеративной мембраны или процессе восстановления в аксоне или периневральной ткани. Возможно, регенеративная импульсация обусловлена несколькими факторами.

 

Каузалгия. По неизвестным причинам повреждение нерва (особенно при огнестрельных ранениях) может вызывать особую форму невралгии -хроническую мучительную боль в иннервируемой им области, сопровождающуюся сосудистыми и трофическими нарушениями в этом участке. В совокупности это называется каузалгией. Нарушение кровообращения и питания тканей указывает на участие в этом процессе симпатической нервной системы.

 

Отраженная боль

Ноцицептивная стимуляция внутреннего органа часто вызывает ощущение боли не (или не только) в нем самом, а (также) в отдаленных, поверхностных частях тела. Такая боль называется отраженной. Как правило, она охватывает участки периферии, иннервируемые тем же сегментом спинного мозга, что и затронутый внутренний орган. Иными словами, на поверхности кожи боль проявляется в соответствующем дерматоме. Поскольку связь между дерматомами и внутренними органами известна, отраженная боль часто очень помогает при диагностике.

 

Одна из ее причин -конвергенция ноцицептивных афферентов от кожи и внутренностей на одних и тех же клетках, дающих начало восходящим ноцицептивным трактам (левая половина рисунка). Вторая причина - ветвление первичных ноцицептивных афферентов в спинальных нервах с образованием двух или более коллатералей, так что одно волокно иннервирует и поверхностную, и внутреннюю структуры. В обоих случаях возбуждение центральных ноцицептивных нейронов воспринимается как периферическая боль, возможно, потому, что такая интерпретация обычно соответствует прошлому опыту.

 

Другое следствие центральных конвергенции и дивергенции ноцицептивных афферентов, возможность развития в затронутом дерматоме гиперпатии или гиперестезии кожи. Причина в усилении возбудимости спинальных интернейронов ноцицептивными импульсами из глубоких тканей, поэтому стимул, действующий на кожу, вызывает центральную активность, превышающую нормальную. Наконец, следует иметь в виду, что невралгия также может создавать впечатление отраженной боли или включать в себя отраженный компонент.