Клинические группы новорожденных детей

Доношенным считают ребенка, рожденного в сроки беременности 38-40 недель с массой тела от 2501 г, ростом от 47 см, морфологически и функционально соответствующего гестационному возрасту.

Недоношенным считают ребенка, родившегося при сроке менее 38 недель беременности, с массой тела менее 2500 г, ростом менее 47 см. Недоношенные дети могут быть зрелые, незрелые, с внутриутробной гипотрофией.

Переношенные дети – родившиеся при сроке беременности свыше 42 недель и имеющие клинические признаки переношенности.

Малые для гестационного возраста – дети, рожденные в срок, с массой тела менее 2500 г, анатомически и функционально зрелые в соответствии с гестационным возрастом, отстающие в росте пропорционально массе тела.

Большие для гестационного возраста – дети, рожденные с массой тела 4000 г и более. Термин «гигантская» масса применим для детей с массой тела при рождении более 4500 г.

Незрелые дети – дети, не соответствующие по степени зрелости гестационному возрасту. Они могут быть доношенными и недоношенными.

Дети с внутриутробной гипотрофией (задержкой внутриутробного развития (ЗВУР)) – дети, у которых массо-ростовой показатель ниже нормы (60-80) или имеющие клинические признаки внутриутробной гипотрофии.

ЗВУР подразделяется на г ипотрофическую – преимущественно дефицит массы по отношению к длине; г ипопластическую – относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития; диспластическую – выраженные диспропорции, нарушения телосложения, трофические расстройства на фоне значительного снижения не только массы, но и длины тела и окружности головы.

Выделяют 3 этапа выхаживания новорожденных детей:

1. этап родильного дома – неонатолог родильного дома присутствует на каждых родах, проводит комплексную оценку состояния новорожденных детей и определяет группу здоровья. Так как в этом периоде жизни ребенка наибольшие показатели смертности, то принято более подробное и уточненное деление на группы здоровья.

 

Группы здоровья новорожденных:

I A – здоровые доношенные новорожденные от здоровых родителей, оценка по шкале Апгар – 8-10 баллов.

I Б – здоровые доношенные дети от здоровых родителей, оценка по шкале Апгар – 8-10 баллов, с особенностями периода адаптации, с возможным наличием не более 3 микроаномалий (дисморфогенетических вариантов).

II А – осложненный анамнез – дети из групп риска, оценка по шкале Апгар – 7-10 баллов.

II Б – осложнения в родах, реализованный риск, недоношенность, переношенность, ЗВУР 1 степени, оценка по шкале Апгар – 6-9 баллов.

III, IV – глубокая недоношенность, врожденные дефекты, заболевания в стадии компенсации и субкомпенсации, оценка по шкале Апгар – 4-7 баллов.

V – тяжелые пороки развития, заболевания в стадии декомпенсации, оценка по шкале Апгар – до 4 баллов.

В зависимости от группы здоровья решается вопрос о дальнейшем выхаживании новорожденного. Новорожденные из I и II группы здоровья на 5-7 день жизни выписываются на 2 этап – амбулаторно-поликлинический. Новорожденные III, IV и V диспансерной группы (больные и глубоко недоношенные) переводятся для дальнейшего выхаживания и лечения на 3 этап в отделения патологии новорожденных и отделения для недоношенных неонатальных центров, где находятся до момента купирования патологических состояний и достижения положительной динамики в развитии.

Условия выписки новорожденных на педиатрический участок:

· масса при рождении доношенного и недоношенного ребенка не менее 2000 г (для детей от многоплодной беременности – не менее 1800 г);

· удовлетворительное общее состояние;

· активное поведение во время кормления, удерживание объема съеденной пищи, положительная тенденция нарастания массы тела;

· положительная динамика течения переходных состояний новорожденного;

· наличие прививок от гепатита В и прививки БЦЖ (при массе 2300 г – прививают вакциной БЦЖ-М, при массе 2500 г и более – БЦЖ).

В настоящее время в соответствии с программой приоритетного национального проекта «Здоровье» в родильных домах на 3-5 день жизни ребенка проводится дополненный неонатальный скрининг. Современные неонатальные скрининги включают обследование новорожденных для исключения наследственных и врожденных заболеваний – гипотиреоза, ФКУ, муковисцидоза, адреногенитального синдрома, галактоземии. В случае отклонений по результатам анализов новорожденных приглашают на дообследование (на 10-14 день жизни), а в случае выявления заболевания назначается лечение.

При выписке после рождения в справку родильного дома вносятся сведения о характере течения беременности, родов, раннего неонатального периода, о патологии матери и ребенка, характере проводимых лечебных мероприятий, о параметрах физического развития новорожденного при рождении и при выписке из родильного дома, указывается группа здоровья, а для детей II группы – определяется направленность риска, даются рекомендации для больных детей по продолжению лечения и по профилактике. В день выписки из родильного дома или неонатального центра по телефону в детскую поликлинику поступает сообщение о выписке ребенка на участок для необходимого патронажа ребенка на дому педиатром и медицинской сестрой.

В зависимости от группы здоровья определяются сроки первичного и повторных патронажей к новорожденному. Новорожденные I А и Б диспансерных групп посещаются в первые 3 дня после выписки; II А группы – в первые сутки после выписки; II Б, III, IV, V – в первые 12 часов. Первичный патронаж новорожденного проводится участковым педиатром и медсестрой совместно, последующие патронажи раздельно – педиатр на 14 и 21 день жизни, медсестра – не менее 5 раз на первом месяце жизни. В 1 месяц ребенок приглашается на профилактический прием в поликлинику.

Первичный патронаж недоношенного проводится с участием заведующего педиатрическим отделением. В дальнейшем недоношенный ребенок, а также дети от многоплодной беременности обслуживаются на дому до 3 месяцев, причем на первом месяце жизни кратность наблюдения – 1 раз в неделю, в дальнейшем – 1 раз в 2 недели.

 

Содержание первичного патронажа новорожденного ребенка.

1. Знакомство с семьей, уточнение генеалогического, биологического, антенатального, интранатального анамнеза, выявление факторов риска, определение групп риска.

2. Осмотр новорожденного, оценка неврологического статуса.

Клиническое обследование ребенка следует проводить не ранее, чем через 30 минут после кормления, на пеленальном столе, желательно при естественном освещении. При общем осмотре обращают внимание на позу, выражение глаз, крик, двигательную активность (как спонтанную, так и в ответ на раздражение), пропорции тела, физиологические рефлексы, мышечный тонус, состояние кожного покрова, подкожно-жировой клетчатки. Кожа новорожденного должна быть розовой, чистой и бархатистой. Изменение цвета кожи (цианоз, выраженная иктеричность, бледность) требуют специального обследования. «Потница» и опрелости свидетельствуют о дефектах ухода. При наличии гнойных элементов на коже, гнойном отделяемом из пупочной ранки или гиперемии вокруг пупка необходимо направить ребенка на обследование и лечение в стационар. Все случаи гнойно-септических заболеваний новорожденного подлежат регистрации в центре Роспотребнадзора – берется эпидемический номер. Обязательно осматривается и описывается след от БЦЖ.

Обследование по системам, если ребенок спокоен, начинают с пальпации брюшной полости. Далее проводится осмотр и пальпация головы, шеи, грудной клетки, верхних конечностей, перкуссия легких, определение границ относительной сердечной тупости, аускультация легких и сердца, осмотр пупочной ранки, осмотр половых органов, поясничной области, ягодиц, нижних конечностей. При осмотре нижних конечностей проводят тест на исключение врожденного вывиха бедра. Ноги ребенка, согнутые в тазобедренном суставе под углом в 90^°, можно отвести до полного касания поверхности стола. При врожденном вывихе бедра будет слышен глухой щелчок.

Наиболее важным показателем здоровья в периоде новорожденности является состояние центральной нервной системы. У здорового новорожденного отмечается большое количество спонтанных движений. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц-сгибателей, из-за чего новорожденный принимает позу эмбриона. Крик ребенка громкий, эмоциональный, длительность крика адекватна действию раздражителей (голод, мокрые пеленки, болевые раздражители). Лицо симметрично, глаза ясные, реакция на свет живая. При движении глазных яблок периодически может возникать сходящееся косоглазие, а при движении головы – кратковременный нистагм. Ребенок вздрагивает на резкий звук, мигает на яркий свет, следит за ярким движущимся предметом, расположенным на расстоянии 20 см, успокаивается в ответ на тихий ласковый голос. Наибольшую диагностическую значимость имеют рефлексы: сосательный, поисковый, хватательный, ползания, защитный, опоры и автоматической ходьбы, рефлекс Бабкина.

По окончании клинического обследования ребенка педиатр проводит комплексную оценку состояния здоровья новорожденного с заключительным диагнозом (после оценки критериев здоровья), определяет группу риска и группу здоровья. Переоценка факторов риска проводится на 1 году жизни 1 раз в квартал.

Индивидуальный план диспансерного наблюдения ребенка на 1 год жизни составляется в соответствии с приказом МЗ СР Российской Федерации № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни» от 28.04.2007 г.