Гемолитические анемии. полицитемии

Группа анемий, наследственно обусловленных или приобретенных, общим признаком которых является укорочение жизни эритроцитов. При этом имеет место стойкое (хроническая ГА) или массированное (острая ГА) преобладание разрушения эритроцитов над их образованием. Проявляется заболевание синдромами усиленного гемолиза и компенсаторного усиления эритропоэза. Усиление гемолиза (гемолитические кризы) наблюдается при всех ГА и нередко развивается после интеркуррентных заболеваний, большой физической нагрузки, в результате стрессов, интоксикаций и т. д. В ряде случаев провоцирующий агент установить не удается.

Классификация ГА:

I. Наследственные:

– эритроцитопатии (мембранопатии);

– ферментопатии (энзимопатии);

– гемоглобинопатии (гемоглобинозы).

II. Приобретенные:

Иммунные формы:

• изоиммунные
• гетероиммунные формы
• аутоиммунные формы

Неиммунные формы:

• токсико-гемолитические
• инфекционные
• механические

 

Развитие наследственных ГА обусловлено внутренними аномалиями эритроцитов (эндоэритроцитарные); приобретенных — влиянием факторов, действующих вне эритроцита (экзоэритроцитарные).

Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить внутриклеточно (так же как и физиологический гемолиз), или непосредственно в сосудах. В связи с этим выделяют 2 типа патологического гемолиза:

1. Внутриклеточный гемолиз — разрушение «маркированных» иммуноглобулином (Ig) G эритроцитов в РЭС при наследственной патологии мембраны эритроцитов, нарушениях активности ферментов, синтеза гемоглобина, при несовместимости по эритроцитарным антигенам между матерью и плодом и при гемотрансфузиях.

2. Внутрисосудистый гемолиз — комплементзависимый лизис «маркированных» IgM (реже IgG) эритроцитов непосредственно в кровотоке (в сосудах) при действии каких-либо внешних факторов, которые вызывают прямое или опосредованное повреждение клеток. Причиной этого может быть разрушение мембраны эритроцитов вследствие механической травмы (при окклюзии сосудов, гемодиализе, протезах клапанов сердца и др.), под влиянием физических (ионизирующая радиация, высокая температура), токсических (при действии экзо- и эндотоксинов), инфекционных и иммунных (при образовании антиэритроцитарных аутоантител) патологических факторов.

 

Рисунок - 1. Механизмы внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза.

 

Внутриклеточный гемолиз происходит внутри фагоцитов. Из разрушенных эритроцитов освобождается гемоглобин, который затем распадается на глобин, железо и протопорфирин. Глобин под действием протеолитических ферментов расщепляется на аминокислоты, с плазмой они переносятся во внутренние органы для дальнейшего синтеза белков. Железо при помощи трансферрина транспортируется в кровь, затем в костный мозг и в органы, депонирующие железо (преимущественно в печень). Протопорфирин превращается в биливердин, а затем в билирубин (неконъюгированный билирубин), который транспортируется альбумином в клетки печени, где связывается с глюкуроновой кислотой и метаболизируется в диглюкуронид. Диглюкуронид выделяется в желчь, а затем в кишечник, где превращается в уробилиноген, затем стеркобилиноген и выводится с мочой (уробилиноиды) и калом.

При внутрисосудистом гемолизе эритроциты распадаются в кровеносном русле, высвобожденный из эритроцитов гемоглобин связывается с гаптоглобином плазмы и транспортируется к клеткам ретикулоэндотелиальной системы печени, где происходит дальнейший распад гемоглобина с образованием свободного билирубина, который затем подвергается глюкуронидированию. Не связавшийся с гаптоглобином гемоглобин выводится с мочой (гемоглобинурия, гемосидеринурия).

 

В результате повышенного гемолиза эритроцитов в крови накапливается большое количество непрямого билирубина, что приводит к развитию желтухи. Помимо этого главным признаком повышенного внутриклеточного гемолиза является увеличение селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что сопровождается изменением ее окраски вплоть до черного цвета (табл. 1).

 

Таблица 1. Дифференциальные признаки внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза

Признаки гемолиза	Виды гемолиза
внутрисосудистый	внутриклеточный
Локализация гемолиза	Сосуды	РЭС
Локализация гемосидероза	Канальцы почек	Селезёнка, печень, костный мозг
Желтушность кожи и слизистых оболочек	Умеренная	Выраженная
Увеличение размеров печени и селезёнки	Незначительное	Значительное
Ведущие лабораторные признаки	Нормохромная анемия, ретикулоцитоз, гиперсидермия, гиперплазия эритроидного ростка в костном мозгу
Гемоглобинемия Гемоглобинурия Гемосидеринурия	Гипербилирубинемия Повышенное содержание стеркобилиногена в кале и уробилиногена в моче

 

Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом эритропоэза.