Схема нормального кроветворения

Эритроцитарные индексы

Для характеристики анемии с помощью автоматических счетчиков используются расчетные индексы эритроцитов.

Средний объем эритроцита (mean corpuscular volume – MCV). Единица измерения: fL (фемтолитр, 1 фл = 1 мкм³). В норме показатель составляет 80-100 фл (10^-15л) или 80-100 мкм³

 

MCV = HСT/ RBC

где HCT – гематокритный показатель в %,

RBC – число эритроцитов в млн. в 1 мм³ крови.

 

MCV < 80 фл свидетельствует о микроцитозе, MCV > 100 фл. – о макроцитозе.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (среднекорпускулярное содержание гемоглобина-mean corpuscular hemoglobin – MCH). Единица измерения: пикограмм. В норме –25,4 – 34,6 пг/клетка или (25,4 – 34,6)×10^-15 кг/клетка;

MCH= Hb/ RBC

где Hb – кол-во гемоглобина в крови (г/л),

RBC – число эритроцитов в 1 л крови.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean cell hemoglobin concentration – МСНС).

Повышение МСНС фактически быть не может, т.к. повышение концентрации гемоглобина выше физиологического может закончиться кристаллизацией его и гемолизом эритроцита. Единицы измерения: г/л. В норме – 0,3 – 0,38 кг/л

 

МСНС= Hb/ Hct

 

где Hb – кол-во гемоглобина в крови (г/л),

HCT – гематокритный показатель (%).

При В₁₂- и фолиеводефицитной анемиях МСНС будет в норме, а гиперхромия в данном случае будет обусловлена увеличением объема эритроцитов.

Ширина распределения эритроцитов по объему (red cell distribution width – RDW)

Показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень анизоцитоза. По этому параметру анизоцитоз улавливается прибором значительно быстрее, чем при визуальном просмотре мазка крови. В то же время, показатель RDW характеризует колебания объема клеток внутри популяции и не связан с абсолютной величиной объема эритроцитов. Поэтому, при наличии в крови популяции эритроцитов с измененным, но достаточно однородным размером (например, микроциты), значения RDW могут быть в пределах нормы.

Единицы измерения: % - процент отклонения объема эритроцитов от среднего значения в популяции (% разброса). В норме – 11,5 – 14,5 %

Эритроциты в норме распределяются по диаметру в виде так называемой кривой Прайс–Джонса.

Медиана кривой приходится на 7,2 мкм, размах составляет не более 4 мкм (5–9 мкм). При микроцитарных (средний диаметр эритроцита до 7,2 мкм) и макроцитарных (средний диаметр — более 8,3 мкм) состояниях имеются соответствующие сдвиги кривой Прайс–Джонса (рис. 1).

Рисунок 1. – Кривые Прайс–Джонса (распределение эритроцитов по диаметру) в норме и при патологии. Сплошная линия — норма, пунктирная линия слева — при микроцитарной анемии, штрихпунктирная линия справа — при макроцитарной анемии

(по Л. В. Козловской, М. А. Мартыновой)

ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ В НОРМЕ

 

Наименование показателя	Система Си	Внесистемные единицы
Эритроциты (RBC) у женщин у мужчин	(3,9-4,7) ∙ 10^12 / л (4,0-5,0) ∙ 10^12 / л	3,9 – 4,7 млн. в 1 мкл 4,0 – 5,0 млн. в 1 мкл
Гемоглобин (HGB) у женщин у мужчин	120 – 140 г/л 130 – 160 г/л	12,0 – 14,0 г % 13,0 – 16,0 г %
Гематокрит(HCT) у женщин у мужчин	0,36 – 0,42 0,40 – 0,48	36 – 42% 40 – 48%
Средний объем эритроцита (mean corpiscilar volume – MCV) MCV = HCT/RBC	80 – 100 фл (10^-15 л)	80 – 100 мкм^3
Среднее содержание гемоглабина в эритроците (mean corpiscilar hemoglo-bin – MCH) MCH = HGB/RBC	(25,4 – 34,6) ∙ 10^-15 кг / клетка	25,4 – 34,6 пг/клетка^*
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (mean corpiscilar hemoglobin concentration – MCHC) MCHC = HGB/HCT	0,3 – 0,38 кг/л	30 – 38 г/дл^* 30 – 38%
Ширина распределения эритроцитов по объему (red cell distribution width – RDW) – показатель анизоцитоза	11,5 –14,5%	11,5 – 14,5%
Цветовой показатель	0,85 – 1,05	0,8 – 1,0
Ретикулоциты	0,2 – 1,2%	2,0 – 10,0 ^0/00 (промилле)
СОЭ у женщин у мужчин	1 – 15 мм/час 1 – 10 мм/час	1 – 15 мм/час 1 – 10 мм/час
Лейкоциты	(4,0 – 9,0) ∙ 10^9 / л	4,0 – 9,0 тыс. в 1 мкл
Нейтрофилы: Палочкоядерные Сегментоядерные	1 -6% (0,04 – 0,3) ∙ 10^9 / л 47 – 72 % (2,0 – 5,5) ∙ 10^9 / л	1 – 6 % 40-300 в 1 мкл 47-72% 2000-5500 в 1 мкл
Эозинофилы	0,5 -5% (0,020-0,3) ∙ 10^9 / л	0,5 – 5% 20-300 в 1 мкл
Базофилы	0 – 1% (0 – 0,0065) ∙ 10^9 / л	0 – 1% 0 – 65 в 1 мкл
Лимфоциты	19 -37% (1,200 – 3,000) ∙ 10^9 / л	19-37% 1200-3000 в 1 мкл
Моноциты	3 -11% (0,09 – 0,6) ∙ 10^9 / л	3 -11% 90 – 600 в 1 мкл
Тромбоциты	(150-450) ∙ 10^9 / л	150 – 450 тыс. в 1 мкл

* наиболее употребляемая размерность показателя

Дизэритропоэтические анемии

1. Связанные с нарушением или прекращением эритропоэза:

ü Дефицитные анемии – при дефиците веществ, необходимых для нормального кроветворения (дефицит микроэлементов (железо, медь, кобальт), витаминов (В₁₂, В₆, В₂, фолиевая кислота) и белков)

ü Ахрестические – при неспособности костного мозга усваивать гемопоэтические факторы

1. Апластические анемии
2. Метапластические анемии. При замещении костномозговой полости жировой, костной или опухолевой тканью (метастазы опухолей в костный мозг, лейкоз), а также при действии физических (ионизирующая радиация)
3. Анемия, обусловленная неполноценностью формирования и функционирования гемопоэтического микроокружения. Развитие связано с расстройством межклеточных взаимодействий стволовых кроветворных клеток с нарушением у последних процессов дифференцировки и пролиферации. Проявляется макроцитозом, нейтропенией, дефицитом тучных клеток. Обнаружена в эксперименте. Полагают возможность подобного механизма и у человека.

В₁₂-дефицитные и фолиеводефицитные анемии.

Витамин В₁₂ и фолиевая кислота — кофакторы синтеза ДНК. Их дефицит сопровождается нарушением процессов пролиферации клеток с высоким кругооборотом — клеток крови, клеток кишечного эпителия и как следствие развитием анемии, характеризующейся наличием и костном мозгу мегалобластов, расстройствами пищеварения. Сочетанный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изолированный дефицит витаминов.

Этиология. Дефицит витамина В₁₂ чаще развивается в результате нарушения его всасывания при снижении секреции внутреннего фактора Касла вследствие атрофии слизистой желудка либо после резекции желудка (агастрические анемии). У большинства на больных с дефицитом витамина В₁₂ обнаруживаются антитела, направленные против обкладочных клеток желудка и внутреннего фактора Касла. В₁₂- и фолиеводефицитные состояния могут разминаться также при инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина В₁₂, при беременности, нарушении всасывания витамина В₁₂ в кишечнике, реже — при недостатке поступления с пищей (табл. 2).

Таблица 2. Причины развития мегалобластных анемий

В12-дефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемия

Недостаточное поступление витамина В12 с пищей: Голодание; Строгая вегетарианская диета. Нарушение всасывания и утилизация витамина В12: У недоношенных детей; Дефицит внутреннего фактора Касла (болезнь Аддисона–Бирмера): Наследственная форма — аутосомно-доминантное заболевание, связанное с секрецией слизистой желудка биологически неактивного фактора Касла либо отсутствием его секреции; Приобретённая форма, связанная с образованием аутоантител к внутреннему фактору Касла или обкладочным клеткам желудка, угнетением секретирующей функции желудка вследствие атрофии слизистой оболочки, резекции, рака и др. Патология тонкого кишечника (энтерит, полипоз, спру, резекция, рак и др.); Заболевания поджелудочной железы; Приём лекарственных препаратов (оральных контрацептивов, противотуберкулёзных средств, колхицина и др.). Повышенное расходование витамина В12: В физиологических условиях (при беременности, лактации, в пубертатном периоде); В условиях патологии (при гипертириозе, заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях). Конкурентное потребление витамина В12 (широким лентецом при дифиллоботриозе, патологической микрофлорой при дивертикулёзе, синдроме «слепой кишки»). Нарушение транспорта витамина В12: При наследственном дефиците транскобаламина II

Недостаточное потупление фолиевой кислоты с пищей: Голодание; Вскармливание грудных детей козьим молоком; Отсутствие зелёных овощей в пищевом рационе; Длительная термическая обработка пищи. Нарушение всасывания и утилизация витамина и утилизация фолиевой кислоты: У недоношенных детей; дефицит витамина В12; патология тонкого кишечника (энтерит, полипоз, тропическая спру, глютеновая энтеропатия, резекция, рак и др.); алкоголизм; приём лекарственных препаратов (оральных контрацептивов, противосудорожных, противотуберкулёзных препаратов и др.). Повышенное расходование фолиевой кислоты: В физиологических условиях (при беременности, лактации, в пубертатном периоде); В условиях патологии — при заболеваниях с высокой скоростью процессов пролиферации клеток (гемолитические анемии, множественная миелома, сублейкемический миелоз), туберкулёзе и др. Нарушение депонирования фолиевой кислоты: (при токсическом и вирусных гепатитах, циррозе печени, гепатоцеллюлярном раке и др.)

Рисунок 2. – Схема метаболизма витамина В₁₂ в организме

Патогенез В₁₂-дефицитной анемии

В норме витамин В₁₂ (внешний антианемический фактор) образует комплекс с гастромукопротеином (внутренним антианемическим фактором), который взаимодействует со специфическими рецепторами в нижней и средней частях подвздошной кишки, что обеспечивает всасывание витамина В₁₂. Около 1 % витамина В₁₂ может всосаться независимо от внутреннего фактора. Один из коферментов витамина В₁₂ — метилкобаламин участвует в нормальном кроветворении. С его участием из уридинмонофосфата образуется тимидинмонофосфат, входящий в состав ДНК. Для синтеза тимидинмонофосфата необходима также фолиевая кислота. При отсутствии метилкобаламина ДНК не образуется, нарушаются процессы деления активно регенерирующих клеток, наиболее резко проявляющиеся со стороны эритропоэза; нормобластический тип кроветворения переходит в мегалобластический. Для последнего характерны сравнительно меньшее число митозов (вместо трех митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, происходит один), удлинение времени митотического цикла, ранняя гемоглобинизация мегалобластов, снижение осмотической резистентности мегалоцитов, сокращение продолжительности их жизни, увеличение неэффективного эритропоэза, сокращение продолжительности жизни эритроцитов, повышение активности гемолитических свойств плазмы крови, что ведет к развитию билирубинемии. Появляются экстрамедуллярные очаги мегалобластического кроветворения. Нарушается также лейко- и тромбоцитопоэз. Второй кофермент — дезоксиаденозилкобаламин участвует в обмене жирных кислот, в превращении метилмалоновой кислоты в янтарную. При дефиците витамина В₁₂ в организме накапливается метилмалоновая кислота, вызывающая дистрофию заднебоковых столбов спинного мозга, развитие фуникулярного миелоза, нарушение функции центральной нервной системы.

В периферической крови: выраженная гиперхромная анемия (ЦП > 1,0). Количество эритроцитов снижается в большей степени, чем Нb, обнаруживают лейкопению с нейтропенией, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопению.

В мазке: мегалобласты, мегалоциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо, базофильной зернистостью, гигантские полисегментоя-дерные нейтрофилы, снижается число ретикулоцитов (увеличение его свидетельствует о ремиссии), СОЭ увеличивается.

В костном мозге иногда отсутствуют оксифильные мегалобласты, преобладают базофильные формы («синий костный мозг»). В клетках отмечаются дегенеративные изменения.

Нарушения в желудочно-кишечном тракте и нервной системе усугубляют течение анемии. Развиваются глоссит Гунтера (воспаление с последующим формированием «лакированного» языка в связи с атрофией его сосочков), стоматит, гастроэнтероколит. Неврологический синдром проявляется психическими расстройствами (бред, галлюцинации), шаткой походкой, парестезиями, болевыми ощущениями, онемением конечностей, парапарезами, возникновением патологических рефлексов и др.