Анемии при действии прямых гемолизинов

И других повреждающих факторов.

Эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются под действием гемолитических (фенилгидразин, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители, змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия, бабезиоз) и других факторов. Патогенез этих анемий различен - разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т.д.

Эритроцитозы

Эритроцитоз – это увеличение содержания эритроцитов в крови.

1. Относительные (увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без повышения их абсолютного количества):

· гемоконцентрационные — возникают при уменьшении объема плазмы (сгущении крови) вследствие дегидратации организма (при неукротимой рвоте, диарее, обильном потоотделении, ожоговой болезни и др.);

· стресс-эритроцитозы — развиваются за счет «выброса» эритроцитов из органов-депо (при стресс-реакции, в сосудисто-рефлекторную фазу компенсаторных реакций на фоне острой кровопотери, при синдроме Гайсбека (или ложной полицитемии курильщиков), гипертензии и др.).

1. Абсолютные (увеличение абсолютного количества эритроцитов в крови), обусловливаются увеличением эритропоэтической функции костного мозга, бывают:

1. На фоне повышенной продукции эритропоэтина в организме:

· гипоксические — развиваются в результате повышенной продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата почек в ответ на долговременную гипоксию: при снижении парциального давления кислорода в воздухе (у людей, занимающихся кессонными работами, при высокогорной болезни и др.), при заболеваниях органов дыхания (бронхиальная астма, эмфизема, интерстициальная пневмония, диффузный пневмосклероз и др.), патологии сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, геморрагическая телеангиэктазия и др.), локальной ишемии почек (киста почек, гидронефроз, повреждение почечных сосудов и др.);

· опухолевые — развиваются за счет продукции эритропоэтина опухолевыми клетками: при феохромоцитоме, гипернефроме, гепатоцеллюлярной карциноме, раке желудка и др.

2. При нормальной продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата почек — миелопролиферативные, возникающие при эритремии (или истинной полицитемии) за счет опухолевой гиперплазии эритроидного ростка вследствие дефекта клетки-предшественницы миелопоэза.

К группе абсолютных эритроцитозов относятся также эндокринные эритроцитозы, возникающие вследствие способности ряда гормонов оказывать прямое или опосредованное (через усиление продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата почек) стимулирующее влияние на эритропоэз: при тиреотоксикозе, синдроме Иценко–Кушинга, гиперальдостеронизме, гиперандрогенемии и др. Описаны наследственные (семейные) эритроцитозы.

 

Болезнь Вакеза (эритремия)

Эритремия (истинная полицитемия) — хронический лейкоз с поражением на уровне стволовой клетки или клетки-предшественницы миелопоэза.

Характеризуется тотальной гиперплазией клеток костного мозга с анормальной опухолевой пролиферацией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного ростков (панмиелоз), главным образом эритроидного ряда (первичный абсолютный эритроцитоз) — необратимо возрастает количество эритроцитов при низком уровне эритропоэтина в крови и моче. Считают, что при заболевании имеются два клона эритроидных предшественников: зависимый от эритропоэтина и независимый, эритроидные колонии которого растут без эритропоэтина.

Обнаружены соматические мутации длинного плеча 22-й хромосомы, абберации, анеуплоидии и др. Однако признаки дифференцировки у эритроидных клеток сохраняются.

Заболевание начинается медленно, кожа и слизистые приобретают вишнево-красный цвет с цианотическим оттенком, отмечаются головокружения, головные боли, шум в ушах, инъекция сосудов сетчатки и конъюнктивы («кроличьи глаза»), резко повышается АД.

Симптомы объясняются возрастанием массы циркулирующей крови, возросшим количеством кровяных клеток (полицитемическая гиперволемия), что обусловливает повышение вязкости крови, замедление кровотока, нарушение гемодинамики. Развивается гипоксия, нарушение метаболизма. Происходит депонирование избытка крови и разрастание миелоидной ткани в печени и селезенке, развивается гепатомегалия и спленомегалия. Иногда отмечаются явления гиперандрогенизма — малый рост, избыточное оволосение кожных покровов, лобное облысение.

Картина периферической крови:

ü эритроцитоз (до 6,0–12,0×10¹²/л),

ü гипохромия (высокая скорость использования железа, снижение его резервов), ретикулоцитоз, показатель гематокрита — 60–80 %;

ü нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,

ü тромбоцитоз с гигантскими формами,

ü количество гемоглобина возрастает до 180–200 г/л, наблюдаются полихромазия, анизоцитоз, базофильная зернистость эритроцитов, нормобластоз, токсическая зернистость нейтрофилов.

ü СОЭ снижена.

 

Происходит трансформация желтого костного мозга в красный; в миелограмме — увеличение количества элементов эритроцитарной, гранулоцитарной и мегакариоцитарной линии.

Основные осложнения: тромбогеморрагический синдром, коронарная и церебральная ишемия, инсульты, центральные параличи, слепота (тромбоз вен сетчатки). Тромбозы абдоминальных вен дают симптоматику «острого живота».

В терминальной стадии обычно происходит трансформация эритремии в миелофиброз, развивается панцитопения. Течение заболевания длительное: при лечении с момента постановки диагноза до летального исхода проходит 10–15 лет.

Возможна трансформация эритремии в миелолейкоз: одна из форм ОМЛ — эритролейкоз (болезнь ди Гульельмо).

 

5. Контрольные вопросы по теме:

1. Какие анемии относятся к дизэритропоэтическим?

2. Какие анемии относятся к мегалобластным анемиям? Каковы особенности их этиологии и патогенеза, механизмы расстройства со стороны системы крови, пищеварительного тракта и нервной системы?

3. Какая картина крови наблюдается мегалобластных анемиях?

4. В чем особенность В₁₂- ахрестической анемии?

5. Какие Вы знаете виды апластических анемий и каков механизм развития апластических анемий?

6. Какие изменения в картине периферической крови наблюдаются при апластических анемиях?

7. Каковы дифференциальные критерии внутри- и внеклеточного гемолиза?

8. Какие Вы знаете наследственные гемолитические анемии? Каковы их этиология и механизмы развития?

9. Какие изменения в картине периферической крови и костном мозге характерны для наследственных гемолитических анемий?

10. Назовите и охарактеризуйте клинические формы недостаточности Гл-6-ФДГ.

11. На чем основывается разделение приобретенных иммунных гемолитических анемий на аутоиммунные, гетероиммунные, изоиммунные, трансиммунные?

12. При каких условиях и как развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного? Каковы ее основные признаки?

13. Какие Вы знаете клинические формы гемолитической болезни новорожденных (ГБН)? Назовите принципы терапии и профилактики.

14. Какие Вы знаете аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА)? Каковы механизмы их развития?

15. Каковы принципы классификации, причины и проявления первичных и вторичных эритроцитозов?

16. Чем обусловливаются относительные и абсолютные эритроцитозы?

Темы реферативных сообщений:

1. Анемия Аддисона – Бирмера: этиология, патогенез, основные проявления, картина периферической крови, диагностика.

2. Наследственные мегалобластные анемии (а. Имерслунд - Гресбека).

3. Этиология и патогенез клинических форм недостаточности Гл-6-ФДГ.

4. Патогенез синдромов при СКА.

5. Этиология, патогенез и проявления ГБН плода и новорожденного.

 

 

Литература:

Основная:

1. Текст лекции.

2. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология: учеб. / П.Ф Литвицкий. – 4-е изд., прераб. и доп. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 299–317

3. Патологическая физиология: учебник / Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць, А.В. Атаман и др.; Под ред. Н.Н. Зайко и Ю.В. Быця. – 4-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 351–369

4. Патофизиология: учеб.: в 2 т. / под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольдберга, О. И. Уразовой. — 4-е изд., перераб. и доп. — ГОЭТАР-Медиа, 2009. — Т. 1. — 848 с. — Т. 2. — 640 с.

 

Дополнительная:

1. Шиффман, Ф.ДЖ. Патофизиология крови / Ф.Дж. Шиффман. Пер. с англ. – М.: «Изд-во БИНОМ»; Спб.: «Невский диалект», 2000. – 448 с.

2. Угольник, Т.С. Патофизиология эритроцитов: метод. реком. / Т.С. Угольник – Гомель, ГГМИ, 2003. – 16с.

3. Угольник, Т.С. Патофизиология красной крови в рисунках и таблицах: Учебное наглядное пособие / Т.С. Угольник. – Гомель, ГГМИ, 2003. – 80 с.

4. Атлас клеток крови и костного мозга / Под ред. проф. Г.И. Козинца. – М., «Триада», 1998. – 160 с.

5. Патофизиология системы крови и гемостаза: учебно-методич. пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического и медико-диагностического факультетов / Н.Е. Максимович и др.. – Гродно: УО «ГрГМУ» 2010. – C.4-27

6. Войнов, В.А. Атлас по патофизиологии: учебное пособие / В.А. Войнов. – Москва: МИА, 2004. – 218 с.

7. Новикова, И.А. Клиническая и лабораторная геметология: учеб. Пособие / И.А. Новикова, С.А. Ходулева. – Минск: Выш.шк., 2013. – 446 с.