Диагностические критерии туберкулеза у детей

v Тубконтакт

v БЦЖ

v Туберкулиновые пробы

v Клинические и Rtg признаки

v Иммунологическая диагностика

v МБТ (7 – 10%)

 

2) Пневмония – группа (различных по этиологии, патогенезу и морфологии) локализованных острых инфекционно-воспалительных заболеваний в легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

Классификация пневмоний

· По этиологии — бактериальные, вирусные, орнитозные, риккетеозные, микоплазменные, грибковые, смешанные, аллергические, неустановленной этиологии.

· По патогенезу — первичные, вторичные (гипостатические, контактные, аспирационные, травматические, послеоперационные, на фоне обострения ХНЗЛ, при инфекционных заболеваниях, токсические, термические);

· По клинико-морфологической характеристике — паренхиматозные (крупозные и очаговые), интерстициальные; по локализации и протяженности — односторонние (лево- или правосторонние), среди них тотальные, долевые, сегментарные, Дольковые; двусторонние — также с указанием протяженности процесса;

· По тяжести процесса — крайне тяжелые, тяжелые, средней тяжести, легкие и абортивные формы;

· По течению — острые, затяжные.

К сожалению, из всей этой классификации в практической деятель­ности, по многим причинам, используются только термины «крупозная» и «очаговая» с указанием их локализации, что приводит к примитивизации диагностического поиска. Неприятным последствием этого является тот факт, что в связи с неосмысленными повторениями многими врачами забыт первоначальный смысл термина «крупозный», им обозначается любая долевая пневмония, и диагноз крупозной пневмонии нередко устанавливается даже рентгенологами. Необходимо напомнить, что крупозное воспаление — разновидность фибринозного, протекающее, в отличии от дифтеритических, с выпадением фибрина на поверхности эпителия, без повреждения его и подлежащих тканей, и в практике пульмонолога встречается только при пневмококковой пневмонии. Отождествление крупозной пневмонии с лобарными пневмониями другой этиологии и группирование всех остальных пневмоний в «очаговые» в нашей стране наблюдается повсеместно, лишает эту классификацию смысла, так как не ориентирует врача на этиотропную терапию.

Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и обосновывающая этиотропную терапию, основана на этио­логическом принципе. Однако на практике осуществление своевремен­ной этиологической диагностики пневмоний мало реально из-за недостаточной информативности и длительности выполнения традицион­ных микробиологических методов.

Альтернативой является использование классификации, учитываю­щейте окружающие условия, в которых развилось заболевание, некото­рые особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности больного. Правильный учет перечис­ленных факторов позволяет со значительной долей вероятности прогно­зировать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды (рубрики) пневмонии:

· Внебольничная (домашняя, амбулаторная) - приобретенная вне лечебного учреждения пнев­мония:

- пневмонии у больных в тесно взаимодействующих коллективах;

- пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.

· Госпитальная (нозокомиальная) - приобретенная в лечебном учреждении пневмо­ния.

· Аспирационная пневмония

· Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожден­ный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Пневмококковая пневмония

Наиболее частый вариант среди пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах (30-70%). Возникает нередко во время эпидемий гриппа у больных с хроническими заболеваниями легких. Характерны острое начало, появление «ржавой» мокроты, herpes labialis (30%), клинико-рентгенологические признаки долевого поражения, часто возникает парапневмонический плеврит, редко наблюдается абсцедирование. Как правило, наблюдается хороший эффект т применения пенициллинов.

Микоплазменная пневмония.

Составляет около 10% всех случаев пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах. Практически не встречается среди госпитальных пневмоний. Заболевают главным образом дети дошкольного возраста и взрослые в период вспышек микоплазменных инфекций (осенне-зимний период). Характерны постепенное начало с наличием катаральных явлений, относительно малая выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики и признаки внелегочных по­ражений (миалгии, конъюнктивиты, поражение миокарда, гемолитические анемии). Рентгеноло­гически характерны усиление и сгущение легочного рисунка, пятнистые затемнения без анатоми­ческих границ, преимущественно в нижних отделах. Отсутствует эффект от пенициллинов и цефалоспоринов.

Хламидиозная пневмония.

Составляют до 10% всех домашних пневмоний (по данным серологических исследований США). Фактором риска является контакт с птицами (голубеводы, владельцы и продавцы птиц). Возможны эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах. Клинически характеризуется острым началом, непродуктивным кашлем, спутанностью сознания, ларингитом, боля­ми в горле (у половины больных).

Стафилококковая пневмония.

Составляет около 5% домашних пневмоний, значительно чаще отмечается при гриппозных эпидемиях. Фактором риска является хронический алкоголизм, может встречаться у пожилых больных. Обычно наблюдается острое начало, выраженная интоксикация, рентгенологически выяв­ляется полисегментарная инфильтрация с множественными полостями распада (стафилококковая деструкция). При прорыве в плевральную полость развивается пневмоторакс. В крови - нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможно развитие сепсиса с оча­гами септикопнемии (кожа, суставы, головной мозг).

Пневмония, вызванная клебсиеллой (палочкой Фридлендера).

Возникают обычно у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммунодепрессии. Характерны острое начало, тяжелая интоксикация, дыхательная недостаточность, желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса. Рентгенологически - часто поражение верхней доли с хорошо подчерк­нутой междолевой бороздой выпуклостью книзу. Возможно развитие полостей распада.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез (tuberculosis) — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobaclerium tuberculosis) и характеризующееся образованием специфических гранулем в различ-ных органах и тканях (в легких, почках, лимфатических узлах, костях, суставах и др.), а также полиморфной клинической картиной.

Эпидемиология туберкулеза изучает источники заражения туберкуле-зом, пути передачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфек-ционного заболевания среди населения. Однако важной особенностью ту-беркулезной инфекции является неразрывная связь с социальными усло-виями: материальным и культурным уровнем жизни людей, санитарной грамотностью, родом занятий, плотностью населения, жилищными усло-

виями, процессами миграции, состоянием здравоохранения, экологии и др. Туберкулез — это одновременно и инфекционное и социальное заболевание.

Механизм развития эпидемического процесса при туберкулезной ин-фекции имеет классический характер: источник инфекции, пути передачи, восприимчивый организм.

Основным источником заражения является больной туберкулезом легких и выделяющий МБТ при кашле, чихании, с капельками слюны при разговоре. Больные внелегочными формами туберкулеза (туберкулез по-чек, мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суста-вов, периферических лимфатических узлов и др.) также считаются опас-ными, так как могут выделять МБТ с мочой, отделяемым из свищей.

За 3 года бактериовыделитель заражает всех окружающих его лиц, из которых 10 % имеют высокий риск заболеть туберкулезом.

Вторым по значимости источником инфекции является больной ту-беркулезом крупный рогатый скот.

Основными путями заражения туберкулезом являются аэрогенный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой), алиментарный, реже контакт-ный. Возможно и внутриутробное заражение плода.

Восприимчивость к туберкулезу зависит от генетических факторов, степени резистентности, связанной с воздействием внешних (социально-экономических, экологических, экстремальных и др.) и внутренних (пол, возраст, сопутствующие хронические заболевания) факторов. Человек об-ладает относительно высокой степенью устойчивости к туберкулезной ин-фекции, т. е. имеет врожденную естественную резистентность, которая может быть повышена за счет приобретенного иммунитета (путем естест-венного заражения или искусственной иммунизации).

Заражение организма МБТ далеко не всегда приводит к заболеванию, хотя без заражения заболевание невозможно. В течение жизни подавляю-щее большинство людей инфицируется МБТ, но только 7–14 % заболевает туберкулезом. МБТ могут в течение многих лет находиться в организме, не вызывая болезни, и в тоже время остаются высоковирулентными для орга-низма. Исход инфекции зависит не только от вирулентности и массивности инфекции, но в более значительной мере от иммунобиологического и функционального состояния инфицированного организма

Для характеристики эпидемического процесса при туберкулезе ис-пользуется ряд основных показателей: инфицированность, первичная и общая заболеваемость, смертность и др.

Важным критерием оценки эпидемиологии туберкулеза является по-казатель инфицированности населения (число здоровых зараженных ту-беркулезом в определенной возрастной группе детей, подростков, взрос-лых, инфицировавшихся на протяжении ряда лет). Показатель инфициро-ванности характеризует объем резервуара туберкулезной инфекции и, тем самым, вероятность возникновения новых случаев заболевания. Этот пока-затель увеличивается с возрастом, у людей к 40 годам инфицированность достигает 80–90 %. Установлено, что в настоящее время более трети чело-вечества инфицированы МБТ.

Не менее важным эпидемиологическим показателем является частота первичного инфицирования, которое определяется «виражом» туберкули-новой реакции в процентах к общему числу лиц, которым данная проба поставлена. Чем выше показатель виража, тем чаще происходит первичное инфицирование туберкулезом, что свидетельствует о большом количестве бактериовыделителей и низком качестве противотуберкулезных мероприя-тий. В регионах с благоприятной эпидемиологической обстановкой часто-та первичного инфицирования не превышает 0,1–0,5 %, доходя до 2–3 % в год в странах со значительной распространенностью туберкулеза. В РБ удельный вес лиц с «виражом» туберкулиновых реакций составляет 1,3 %.

Наибольшее значение имеет показатель первичной заболеваемости туберкулезом. Этот показатель исчисляется по числу впервые зарегистри-рованных больных в течение текущего года на каждые 100 тыс. населения. Заболеваемость в отличие от инфицированности определяется не только величиной резервуара туберкулезной инфекции, но и сопротивляемостью организма и условиями внешней среды, т.е. наряду с эпидемиологически-ми — биологическими и социальными факторами. Однако величина дан-ного показателя зависит не только от уровня истинной заболеваемости, но и от ряда других причин: организации работы по выявлению туберкулеза, материально-технической оснащенности учреждений общей лечебной се-ти, квалификации врачей, диагностирующих выявленную патологию. По показателю заболеваемости судят об эпидемиологической ситуации в ре-гионе. Эпидемиологическая обстановка расценивается как благоприятная при показателе заболеваемости не превышающем 30 случаев на 100 тыс. населения, неблагоприятная — при показателе, превышающем 30 случаев и напряженной — свыше 90 случаев на 100 тыс. населения.

По данным ВОЗ заболеваемость в 2007 году составляла (в пересчете на 100 тыс.) в странах Европейского Союза 6–13, России — 89, Украине — 85, Киргизии — 120, Казахстане — 174. Наиболее тревожная в настоящее время эпидситуация в регионах Западной части Тихого океана, Юго-Восточной Азии, Юге Африке, Южной Америке, где заболеваемость колеблется от 90 до 200 и более. В некоторых Африканских странах заболеваемость состав-ляет более 500 случаев. Около 80 % всех зарегистрированных больных приходится на страны Азии и Африки. В Республике Беларусь заболевае-мость в 2007 году составила 46,9 на 100 тыс., в Гомельской области — 61,5. Очень напряженной является эпидобстановка в тюрьмах, где заболевае-мость заключенных составляет 375,7.

В заболеваемости туберкулезом органов дыхания выражены половые различия: заболеваемость туберкулезом лиц мужского пола преобладает над заболеваемостью женщин. Наиболее поражаемый возраст у мужчин старше 40 лет. Женщины заболевают чаще в возрасте 20–30 лет (детород-ный период) и в возрасте старше 50–59 лет (климактерический период).

При внелегочном туберкулезе существует обратная закономерность заболеваемости по полу: чаще болеют женщины. И, конечно, заболевае-мость в регионах зависит от условий жизни, питания, наличия у людей факторов повышенного риска по заболеванию туберкулезом.

Билет

1) ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ – клинико-рентгенологическая форма туберкулеза легких, которая возникает в результате распространения туберкулезной инфекции гематогенным и лимфогенным путем и характеризуетсярентгенологическим синдромом инфильтрации легкого.

Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений.

Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций обусловила необходимость объединения их под общим названием. Диссеминированный туберкулез протекает как острый, подострый и хронический.

Острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза характерен для милиарного туберкулеза (см. ниже). Острое течение диссеминированного туберкулеза с развитием фокусов казеозной пневмонии и формированием каверн в обоих легких возможно в условиях иммунодефицита.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого дисеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при фобронхогенном генезе очаги располагаются группами в корневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при остром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких, эти полости называют "штампованными" кавернами.

Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного генеза. Для него характерно апикокаудальное рааспространение процесса. При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного внелегочного туберкулезного процесса.

Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный, а также неэффективно леченный, хронический Диссеминированный туберкулез может привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением легких, печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей.

Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер.

В клинической картине на первый план выступают явления выраженной интоксикации.

При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.

Условия для развития диссеминированного и миллиарного туберкулеза:

• резкое снижение резистентности организма,
• большое количество вирулентных МБТ;
• бактериемия;
• гиперсенсибилизация сосудистой стенки.

Особенности ДТЛ:

• многообразие клинических форм и морфологических изменений,
• бактериемия,
• высокая сенсибилизация организма,
• множественные специфические очаги в легких,
• наклонность к генерализации процесса,
• вовлечение в процесс серозных оболочек,
• протекает на фоне резко сниженной реактивности организма.

Рентгенсимптомы диссеминированного туберкулеза: