Введение анестетика внутрипульпарно

Короткую иглу вводят в пульповую камеру (желательно в корневой канал) так, чтобы она плотно заклинивалась, и вводят 0,2-0,3 мл анестетика под давлением.

Анестезия развивается как вследствие действия местного анестетика, так и из-за создаваемого давления. В начале введения может быть короткий период чувствительности, но анестезия обычно возникает непосредственно после этого (в течение 30 секунд).

 

Электрообезболивание

Электрообезболивание в стоматологии нашло практическое применение в основном при лечении кариеса. Электрофизиологический механизм электроанестезии заключается в создании в нервно-рецепторном аппарате зуба анэлектротона и деполяризации нервного волокна. Указанные факторы блокируют нервное возбуждение, возникающее при действии механических и других раздражителей.

В настоящее время отечественной промышленностью выпускается аппарат для электрообезболивания ЭЛОЗ-1.

Методика электрообезболивания состоит в следующем. Пассивный электрод в виде зажима закрепляют на мочке уха больного. Активным электродом служит бор, покрытый изолирующим чехлом, закрепленный в наконечнике и соединенный с положительным полюсом аппарата постоянного тока. Положительный результат во многом определяется правильно установленной во время препарирования тканей зуба силой тока, которая зависит от индивидуальных особенностей больного, характера кариозной полости. Во время лечения следует пользоваться током предпорогового раздражения зуба.

 

Обезболивание на уровне проводящих путей

Местная анестезия безыгольным струйным способом

За последние годы успешно разрабатываются конструкции шприцов, позволяющих вводить лекарственные вещества, в том числе и обезболивающие средства, в организм, без инъекционных игл.

Принцип действия безыгольных инъекторов заключается в том, что лекарственное вещество под высоким давлением (50-100 атм) пропускают через отверстие очень малого диаметра (0,1 мм). Тончайшая струя жидкости лекарственного раствора пробивает кожу или слизистую оболочку и вследствие потери кинетической энергии задерживается на заданной глубине ткани. Высокое давление в указанных аппаратах достигается с помощью пружины, кулачковых систем и др.

Подготовка слизистой оболочки полости рта

На слизистой оболочке находится множество микроорганизмов. Вместе с иглой через скос и ее просвет со слизистой в глубину тканей вносится определенное число микроорганизмов. Полоскание слабыми растворами марганцовокислого калия лишь увеличивает загрязненность места инъекции перераспределением микроорганизмов из областей их скопления: зубного и язычного налета. Простым и эффективным способом является протирание места входа марлевым тампоном.

Инъекционное обезболивание

Инъекционное обезболивание осуществляется введение местных анестетиков в ткани, окружающие проводящие нервные стволы и их периферические окончания.

Местное инфильтрационное и проводниковое обезболивание находит самое широкое применение при удалении зубов у детей, реже – при лечении зубов. Осуществляют инъекционное обезболивание у детей с учетом иннервации челюстей и зубов ветвями тройничного нерва, топографическая анатомия которых хотя в целом и аналогична таковой у взрослых, но все же имеет некоторые возрастные особенности.

При осуществлении инъекционного обезболивания у детей от врача требуется умение правильно с педагогических и психологических позиций построить взаимоотношения с ребенком, завоевать его доверие. Это относится в первую очередь к тем детям, которые приходят лечить зуб впервые, а также и к тем, у кого пережитые страх и боль в связи с лечением зуба в прошлом сформировали негативное отношение к лечению.

В разговоре с персоналом следует избегать терминов, пугающих детей, например, «дайте шприц», наденьте большую или длинную иглу» и т.п.

 

 

Все манипуляции, предшествующие анестезии (заполнение шприца, работа с инструментами, находящимися в зубоврачебном лотке), и сам момент ведения шприца с иглой в рот ребенку должны выполняться по возможности скрытно. Для этого могут быть рекомендованы самые разнообразные приемы (например, врач корпусом заслоняет инструментальный столик, и ребенок лишен возможности наблюдать процедуру заполнения шприца; врач закрывает рукой шприц, подносимый ко рту ребенка).

Некоторые пациенты столь внимательно и настороженно следят за действиями врача, что скрыть от них шприц с иглой невозможно. Врач может применить противоположный психологический прием. Не скрывая шприц, он разъясняет ребенку, что только обрызгает лекарством язычок или вокруг больного зуба. В том, что это не больно, малыш может убедиться сам. Для этого врач окрашивает руку ребенка несколькими каплями раствора анестетика. Так делают первый шаг к установлению доверительных отношений. Затем производят опрыскивание тканей вблизи удаляемого зуба, в месте предполагаемого вкола иглы. Чуткость доктора заключается и в умении предугадать ощущение больного, и своевременно предупредить его об этом. Следует сказать ребенку, что лекарство «для удаления зуба без боль» имеет горький вкус, поэтому то, что попадает в рот, нужно сплюнуть. Кстати, этот момент врач может умело использовать для быстрого отвлечения ребенка от только что выполненной неприятной процедуры.

Однако все старания врача могут быть сведены на нет, если сам момент инъекции будет болезненным, поэтому вколу иглы желательно предпослать местную аппликационную анестезию.

Необходимо избегать резких движений при проведении инъекционной анестезии. Прокол слизистой оболочки предпочтительнее производить по типу «укуса комара». Для этого вначале плоскость скоса иглы прикладывается к слизистой оболочке, что способствует своеобразной адаптации ребенка предстоящему проколу, и далее плавным движением осуществляется вкол иглы.

Во всех случаях при выполнении инъекции для уменьшения вероятности повреждения кровеносных сосудов осуществляется так называемую гидравлическую препаровку тканей путем постоянного впрыскивания раствора анестетика перед продвижением иглы вглубь.

Непременным правилом инъекционного обезболивания у детей является использование острых и исправных игл и надежное закрепление иглы на канюле шприца. Это предупреждает возможное оставление иглы во рту ребенка при быстром извлечении шприца из-за беспокойного поведения пациента. В литературе описаны случаи проглатывания иглы вследствие плохого закрепления ее на шприце. Возможна и аспирация иглы.

При удалении зубов и при операциях на верхней и нижней челюсти у детей для инфильтрационной и проводниковой анестезии применяется соответственно концентрации новокаина – 0,5 – 1% и 1% раствора, тримекаина – 0,5 – 1% и 1%, лидокаина – 0,5 – 1% и 1% раствора. Для определения показаний к местной анестезии необходим тщательный сбор анамнеза на выявление аллергии к ней. Во время местной анестезии и вмешательства обязательно должен поддерживаться контакт с ребенком, стоматолог должен все время следить за окраской кожных покровов и операционной раны, ощущать тепло кожи лица, следить за реакцией ребенка, его четкими ответами на вопросы, его голосом, пульсом, дыханием.

 

Благодаря тонкости наружной стенки альвеолярного отростка верхней челюсти и обильному кровоснабжению и иннервации кожной ткани, анестезирующее вещество хорошо диффундирует под надкостницу и в толщу самой кости.

Поэтому лечение и удаление молочных и постоянных зубов у детей на верхней челюсти успешно производится только под инфильтрационной анестезией.

Для достижения полноценного обезболивания удаление молочных и постоянных зубов на нижней челюсти выполняется на фоне мандибулярной анестезии или в сочетании с инфильтрационной.

 

Механизм действия МА

С помощью инъекции анестезирующий раствор максимально приближается к нужным нервным стволам. МА из созданного депо диффундирует по всем направлениям, и при этом с увеличением расстояния от места ведения в геометрической прогрессии падает его концентрация. Анестезия возникает с момента создания на нервной мембране минимальной блокирующей концентрации.

Эффект анестезии зависит не только от концентрации МА, достигшей нервной мембраны, но и величины участка, смачиваемого лекарственным раствором.

 

Периневральная

соединительная ткань

 

Рис. 2. Механизм действия местной анестезии. Диффузия местного анестетика в нервное волокно. После инъекции МА в тканевой жидкости в результате диссоциации молекул МА устанавливается определенное соотношение свободного основания (N-R) и катиона (H-N±R). Катионная форма МА не может пройти сквозь соединительнотканную и нервную клеточную мембрану. Свободное основание проходит сквозь них. При этом устанавливается новое отношение свободного основания и катиона. Внутри нервного волокна интрацеллюлярная катионная форма МА соединяется с рецептором, находящимся в натриевом канале.

 

Суть процесса заключается в блокаде натриевых каналов в клеточной мембране нерва, в результате чего не возникает деполяризация мембраны и по аксону не проходит нервный импульс. Все современные местные анестетики обладают сосудорасширяющим действием. Это заставляет их комбинировать с вазоконстрикторами. Это действие менее всего выражено у мепивакаина, прилокаина и артикаина.

Общее действие. Всасываясь из места инъекции и циркулируя с кровью по организму, МА оказывает на все возбуждаемые ткани действие, подобное их эффекту на периферические проводники. Это прежде всего ЦНС и в меньшей степени проводящая система сердца.

Нейроны ЦНС особенно чувствительны к МА. Первой фазой действия при этом является возбуждение. Оно проявляется тревогой, напряжением, легкой эйфорией, слабостью, тремором, переходящим в дрожь, а затем в судороги, дальнейшее повышение концентрации МА в крови ведет к развитию второй фазы — выраженному торможению, которое сопровождается угнетением дыхательного и вазомоторного центров. Клиника торможения ЦНС аналогична действию общих анестетиков. Известен, например, новокаиновый наркоз.

В токсических концентрациях МА проявляется отрицательное инотропное действие на сердце (Dejong, 1970). Это может привести к остановке сердца. Прямое вазодилатирующее действие на сосуды вызывает в токсических дозах реакцию всего сосудистого русла в виде снижения его тонуса и развития глубокой гипотензии — коллапса.

Адсорбция, распределение, метаболизм и экскреция. Эти явления связаны с механизмом токсичности анестетика. Адсорбция зависит от дозы, концентрации, места инъекции, скорости введения и присутствия вазоконстриктора. Чем прочнее связывается МА с белками, тем менее он токсичен.

Из сосудистого русла МА диффундирует во все ткани. Он свободно преодолевает у беременной женщины плацентарный барьер путем пассивной диффузии. Но проникновение через плаценту зависит от степени связывания МА с белками сыворотки материнской крови.

Метаболическая судьба МА зависит от его химической структуры. МА эфирного типа инактивируется в крови псевдохолинэстеразой. Метаболизм амидных анестетиков происходит в печени.

Местная токсичность. Цитотоксичность препарата растет с увеличением его концентрации. Она обусловлена добавкой к МА вазоконстикторов и других вспомогательных средств: соляной кислоты, этанола, сульфита натрия и др., а также гипо- или гипертоничностью растворов МА.

Общая токсичность. Первые признаки токсичности —соответствует появлению тоническо-клонических судорог и затем общего угнетения ЦНС Дальнейшее повышение концентрации ведет к еще большему угнетению миокарда, дальнейшей вазоизоляции всего кровеносного русла — к коллапсу и остановке сердца.

Тяжелые реакции наступают в результате абсолютной или относительной передозировки. Последнее — чаще всего результат случайного внутривенного слишком быстрого введения МА.

Клиническое применение МА

Состав местноанестетического раствора довольно сложен. Главными действующими элементами каждого такого раствора являются МА и ВК. Отсутствие ВК, как правило, оговаривается в коммерческом анестетике: «без вазоконстриктора» (табл. 8-9).

Таблица 8

 

Таблица 9