Инфильтрационное обезболивание

Инфильтрационное обезболивание у детей показано:

1) для удаления молочных зубов на верхней и нижней челюстях (удаление нижних моляров при отсутствии резорбции корней проводят под проводниковой анестезией);

2) для удаления постоянных резцов-клыков нижней челюсти и всех зубов на верхней челюсти;

3) для вскрытия подслизистых и поднадкостничных абсцессов;

4) для витальной ампутации или экстирпации пульпы при пульпитах в зубах верхней челюсти и резцах, клыках нижней челюсти.

При инфильтрационном обезболивании традиционным «шприцевым» методом для удаления молочных и постоянных зубов у детей достаточно осуществить инъекцию раствора анестетика в подслизистый слой.

При инфильтрационной анестезии должны выполняться следующие правила, иглы следует осуществлять плавно, срез иглы должен быть обращен к слизистой оболочке. Место вкола иглы со стороны полости рта: на нёбе — бороздка нёбного нерва, с язычной стороны у нижней челюсти — место перехода слизистой оболочки с альвеолярного отростка на дно полости рта. Иглу следует продвигать вдоль кости, раствор анестетика вводить веерообразно для блокирования анастомозов веточек тройничного нерва и создания необходимой по площади зоны обезболивания.

Требует особой осторожности выполнение инфильтрационного обезболивания на нёбе. Твердое нёбо у детей плоское, имеет слабо выраженную сводчатость. Достаточно сказать, что у новорожденных твердое нёбо отстоит от дна глазницы всего лишь на 1,5 см, а в дистальных отделах отделено от него лишь губчатой костью. Зачатки молочных зубов практически примыкают к дну глазницы и к дну носового хода. Важно учитывать и то, что у новорожденных и детей дошкольного возраста костная прослойка в переднем отделе верхней челюсти между нёбным отростком и носовой полостью очень тонкая. Так, у новорожденного высота верхней челюсти в переднем отделе равняется 6 мм, через год — 11,52 мм, в 3 года — 12,5 мм в 8-14 лет — около 16 мм и у взрослого — до 24 мм (по Фальдбергу). Слизистая оболочка твердого нёба, иннервируемая передним нёбным и носо-нёбным нервами, анастомозирующими в области клыков, плотно прилежит к кости.

У детей раннего возраста имеется очень небольшое количество рыхлой клетчатки лишь в желобке между альвеолярным и нёбным отростками верхней челюсти вдоль нёбного сосудисто-нервного пучка. В переднем же отделе нёба от уровня резцового отверстия клетчатки нет. Это делает практически невозможным подслизистое введение анестетика, за исключением зоны, ограниченной резцовым сосочком. Отметим, что эта зона считается наиболее рефлексогенной. Обнаружение проекции резцового отверстия не вызывает трудностей, так как оно соответствует резцовому сосочку. Топография большого нёбного отверстия (f. palatinum maior) меняется. У детей оно располагается на уровне дистальной поверхности коронки второго молочного моляра. В последующем это отверстие как бы смещается кзади и располагается последовательно на уровне дистальной поверхности коронки первого, а затем и второго постоянных моляров. Перечисленные анатомотопографические особенности верхней челюсти со стороны нёба обусловливают своеобразие техники инфильтрационной анестезии. В частности, при блокировании переднего нёбного нерва инъекцию осуществляют только в подвижные участки слизистой оболочки в зонах перехода альвеолярного отростка на нёбный. Вводят в подслизистую оболочку не более 0,2-0,3 мл раствора. У резцового отверстия, учитывая рефлексогенность зоны, делают вкол не в центр резцового сосочка, а сбоку у его основания с последующим переводом шприца в срединное положение. Продвижение иглы в глубь резцового канала более чем на 5 мм недопустимо из-за возможного проникновения иглы в полость носа и последующего носового кровотечения.

Для уменьшения вероятности повреждения кровеносных сосудов можно использовать оправдавший себя на практике прием. Перед вколом иглы врач лопаткой Буяльского «растягивает» слизистую оболочку полости рта в месте вкола иглы, что позволяет визуально определить поверхностный сосудистый рисунок. Вкол иглы осуществляют в белесоватые участки слизистой оболочки с обязательной последующей гидравлической препаровкой тканей. Признаком травмы кровеносного сосуда является появление крови в шприце при оттягивании поршня. Внимательно следует проводить обезболивание вблизи уздечки языка, по обе стороны которой проходят вены, хорошо просвечивающие через слизистую оболочку полости рта; в задних отделах альвеолярного отростка верхней челюсти существует опасность повреждения венозного крыловидного сплетения.

Обычно для удаления молочных и постоянных зубов у детей при выполнении анестезии со стороны преддверия рта иглу продвигают вдоль кости на 1 см с ориентацией на проекцию верхушек корней. Более глубокое продвижение иглы при инфильтрационном обезболивании чревато повреждением кровеносных сосудов или нервов, выходящих из подглазничного, подбородочного отверстий. Напомним, что подглазничное отверстие располагается у детей низко, над верхушками корней 1 молочного моляра. Подбородочное отверстие локализуется у детей раннего возраста в области молочных клыков, в 4-6 лет оно расположено вблизи верхушек корней 1 молочного моляра.

При инфильтрационном обезболивании переднего отдела верхней и нижней челюсти с вестибулярной стороны в области уздечки учитывают перекрестные анастомозы концевых веточек тройничного нерва. Это требует введения анестетика и на противоположную сторону.

Для удаления зуба и вскрытия поднадкостничного абсцесса при периостите инъецируют ткани вокруг воспалительного инфильтрата, «абсцесса», а затем вводят анестетик в слизистую оболочку по ходу разреза. Введение же обезболивающих растворов в «гнойник» резко болезненно и малоэффективно из-за инактивации анестетиков в кислой среде воспалительного очага.'

Особенность инфильтрационного обезболивания при лечении пульпитов и периодонтитов в острой фазе заболевания заключается в необходимости двукратной инфильтрации тканей раствором анестетика с интервалом в 2-3 мин.

В последние годы появился ряд сообщений об эффективности внутрикостной (спонгиозной) инфильтрационной анестезии для удаления зубов.

Проводниковое обезболивание

Необходимость в этом виде обезболивания у детей возникает преимущественно при удалении постоянных моляров, премоляров на нижней челюсти, удаления моляров молочных зубов по поводу острого воспалительного процесса на нижней челюсти, а также при витальной ампутации или экстирпации пульпы из нижних моляров и премоляров.

При выполнении проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия у детей не требуется точного подведения конца инъекционной иглы к отверстию, так как обилие рыхлой клетчатки в крыловидно-челюстном пространстве обеспечивает хорошую диффузию анестезирующего раствора к нервным стволам. Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к границам ветви нижней челюсти и альвеолярного отростка относительно постоянно, то у детей в разном возрасте оно меняется.

В возрасте от 9 мес. до 1 1/2 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 5 мм ниже вершины альвеолярного края.

У детей в возрасте 3 1/2-4 лет оно находится в среднем на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов, в возрасте 6-9 лет — на 6 мм выше жевательной поверхности зубов.

К 12 годам в связи с преобладающим увеличением размеров альвеолярного отростка нижнечелюстное отверстие как бы «спускается» и оказывается примерно на 3 мм выше жевательной поверхности нижних моляров. Диаметр отверстия возрастает от 3,3 мм до 4,5 мм У детей до 5 лет зона инъекции обезболивающего раствора находится чуть ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет эта зона располагается на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности зубов.

Классическая «мандибулярная» анестезия по Брауну требует нескольких поворотов шприца, а анестезия по Вейсбрему и по Верлоцкому — широкого открывания рта, чего не всегда удается добиться у детей. Поэтому при проведении проводниковой анестезии на нижней челюсти у детей — осуществляют вкол инъекционной иглы в средней зоне переднего края ветви нижней челюсти, легко определяемой со стороны полости рта прощупыванием. После вкола иглы остается лишь продвинуть ее вдоль внутренней поверхности ветви на глубину, равную половине ее ширины (1,5-2,5 см).

Признаком наступления анестезии обычно служит появление онемения нижней губы. Однако маленькие дети не всегда могут выразить свои ощущения, поэтому врач должен найти наиболее подходящую фразу-вопрос, позволяющую судить о наступлении анестезии в зоне иннервации подбородочного нерва, например: «Стала ли губка тяжелой?». Судить о динамике развития анестезии у ребенка можно, и наблюдая за его поведением.

При нарастающем онемении тканей ребенок проявляет беспокойство, открывает рот, закусывает губу, ощупывает лицо руками.

 

Нижнечелюстное отверстие находится в одной плоскости с жевательными поверхностями моляров, это используется при производстве анестезии, т.е. шприц ведется параллельно плоскости жевательных зубов нижней челюсти.

Аподактильный способ мандибулярной анестезии проф. А.Е.Верлоцкого у детей заключается в следующем: при широко открытом рте шприц помещают на противоположной стороне по отношению к удаляемому зубу или другому оперативному вмешательству в промежутке между первым и вторым моляром у детей в молочном прикусе или в промежутке от клыка до 2-го премоляра у детей с постоянным прикусом, причем шприц не перемещается на сторону оперативного вмешательства, так как при этом методе игла сразу же попадает на внутреннюю поверхность нижней челюсти. Укол производят в плоскости, делящей пополам двугранный угол, образованный плоскостями, проходящими через жевательные поверхности верхних и нижних зубов. Место укола — латеральный край plica pterigоmandibularis внутри от crista temporalis; проколов эту складку, иглу продвигают на 0,5 см в возрасте от 3 до 6 лет и на 1 см — в возрасте от 7 до 15 лет, так как не нужно продвигать иглу до нижнечелюстного отверстия, достаточно коснуться иглой внутренней поверхности нижней челюсти за crista temporalis и ввести анестезирующую жидкость в количестве 1,5-2 мл, которая сама диффундирует в spatium pterigo mandibulare и омывает расположенные в нем нервы.

Анестезия n. alveolaris inferior у детей обычно наступает быстро, уже через 2 - 3 мин. ребенок указывает, что у него «стал толстым» язык, стала «тяжелой» половина губы. Наблюдения при работе с детьми показали, что в молочном прикусе при производстве мандибулярной анестезии можно ограничиться одним уколом, т.е. не делать дополнительного укола, выключающего щечный нерв, так как слизистая оболочка с вестибулярной стороны в области молочных моляров обезболивается, по-видимому, за счет близкого расположения всех трех нервов в крылочелюстном пространстве. В постоянном прикусе и в возрасте с 7 лет рекомендуется делать дополнительную анестезию для выключения чувствительности щечного нерва. Через 10-20 мин. можно производить безболезненное удаление зуба или другое вмешательство стоматолога.

Действие анестетика у детей продолжается так же, как у взрослых, 2 часа и больше.

Внеротовая анестезия у детей применяется очень редко в тех случаях, когда нельзя произвести мандибулярную анестезию внутриротовым путем: при острых воспалительных процессах или опухолях, при тризме. При производстве внеротовой анестезии должны учитываться расстояния от нижнего края нижней челюсти в области угла и от полулунной вырезки до нижнечелюстного отверстия.

Наркоз

Наркоз — способ обезболивания, основанный на выключении у пациентов сознания, главным образом, медикаментозным путем за счет глубокого торможения коры головного мозга. В литературе практически отсутствует проблема эффективности, наркоз эффективен в 100%. Ведущей проблемой наркоза в амбулаторной практике считается безопасность. Риск любого стоматологического вмешательства меньше риска общего обезболивания. Появление анестезиологической бригады сняло эту ответственность со стоматолога.

Специфика поликлинического приема накладывает отпечаток на определение показаний к наркозу. Во-первых, стоматологическое вмешательство и особенно наркоз при его выполнении, за исключением редких случаев, не являются жизненно необходимыми, что не позволяет решать вопрос о проведении у ребенка санации полости рта в условиях общей анестезии категорично. Во-вторых, отсутствует динамичное преднаркозное наблюдение и обследование, что заставляет часто «доверять» не совсем объективному методу — анамнезу ребенка в интерпретации родителей, как правило, весьма заинтересованных в конечном результате. В-третьих, врач-анестезиолог не может в полной мере использовать методики наркоза и лекарственные средства, применяемые в стационарной анестезиологии, хотя бы потому, что он должен отпустить ребенка домой в кратчайшие сроки; следовательно, не имеет права слепо переносить известные анестезиологические приемы в поликлинику. Многолетняя работа кафедры стоматологии детского возраста Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко - считать показанным наркоз в поликлинике при:

1. экстренных операциях по поводу острых воспалительных заболеваний три и вне полости рта (периостит» лимфаденит, абсцесс);

2. плановых вмешательствах (удаление зубов, ретенционных кист и т. д.);

3. множественном кариесе, пульпите и периодонтите. При наличии сопутствующих заболеваний проведение наркоза в поликлинике показано у детей с пороками развития и заболеваниями центральной нервной системы, врожденными и приобретенными пороками сердца (в стадии компенсации), бронхиальной астмой и астмоидным бронхитом, невротическими peaкцими и аллергическими реакциями к местным анестетикам.

Основанием для проведения наркоза у детей при лечении зубов является невозможность выполнения стоматологического вмешательства под местной анестезией, что определяется следующими показаниями:

1. наличием противопоказаний к использованию местных анестетиков;

2. неконтактность ребенка (наличие выраженного негативизма к стоматологическому вмешательству);

3. органическими заболеваниями ЦНС, при которых у ребенка отсутствует реальная оценка окружающей действительности;

4. необходимостью в одномоментной санации полости рта при большом объеме стоматологического вмешательства (Конобевцев А.Ф.).