Поверхностная (аппликационная, топическая) анестезия

Аппликационная анестезия заключается в воздействии анестетиков на терминальные нервные окончания.

Различают аппликационную атестезию при работе на твердых тканях зуба, пульпе и слизистой оболочке полости рта. Такой дифференцированный подход вызван анатомо-физиологическими особенностями болевой рецепции эмали и дентина, пульпы зуба и мягких тканей полости рта.

Аппликационное обезболивание. Заключается в воздействии анестетиков на терминальные нервные окончания.

Аппликационная анестезия твердых тканей применяется

для лечения неосложенного кариеса, восстановления анатомической формы клинической коронки зуба при некариозных поражениях, явлениях гиперестезии. С этой целью используют химические вещества, лекарственные средства и препараты, уменьшающие и устраняющие болевую чувствительность за счет прямого воздействия на нервные рецепторы зуба. По механизму обезболивающего действия их делят на 4 группы.

1. Вещества, обладающие прижигающими свойствами. При нанесении на ткани зуба они коагулируют органическую матрицу дентина, снижая болевую чувствительность. Однако они не нашли широкого применения в клинике терапевтической стоматологии в связи с выраженной токсичностью и повреждающим действием на пульпу и окружающие зуб ткани. В настоящее время из средств данной группы применяют 10-30% раствор нитрата серебра.

2. Дегидратационные средства. Уменьшают чувствительность к болевым ощущениям твердых тканей зуба за счет их обезвоживания. Такими свойствами обладают карбонаты и гидрокарбонаты натрия, калия, магния и других минеральных элементов:

Rp: Калия карбонат 2,0

Натрия гидрокарбонат 5,0

Глицерин в достаточном количестве.

Представитель данной группы — пищевая сода, применяемая в виде пасты для втирания в твердые ткани зуба при симптоме гиперестезии.

3. Средства физиологического действия. Вызывают биологическую перестройку структуры твердых тканей зуба и используются как для обезболивания, так и для лечения гиперестезии. Это 75% фтористая паста; стронциевая, аспириновая, сульфидиновая пасты; паста из глицерофосфата кальция и др. При контакте с зубными тканями они оказывают специфическое действие на рецепторы дентинных канальцев, блокируя проведение болевых (ноцицептивных) восприятий. Наряду с этим биологически активные элементы данных паст вступают в химические соединения, которые повышают плотность кристаллической решётки твердых тканей, обтурируют просвет дентинных трубочек.

Симптомы гиперестезии можно устранить с помощью 1 % водного раствора мефенамината натрия. С этой целью на предварительно очищенные и высушенные поверхности пораженных зубов 2-3 раза накладывают на 10-12 мин. смоченные ватные тампончики. Курс лечения — 7-10 и более процедур.

Для лечения системной гиперестезии твердых тканей зуба биологически активные вещества назначают внутрь, воздействуя на патогенические механизмы. Применяют глицерофосфат кальция по 0,5 г на прием 3 раза в день в течение месяца. Порошок или таблетку держат в полости рта до полного растворения. Таким способом создается максимальная концентрация фосфора и кальция в слюне и активируются ионно-обменные реакции в твердых тканях зуба, что быстрее приводит к их реминерализации и исчезновению симптомов гиперестезии. Ускорению этих процессов способствует одновременное назначение витамина D₂ по 500-1500 МЕ в сутки и витаминов А, В₁, С по 3 драже на прием 1 раз в день после еды.

Если гиперестезия твердых тканей протекает на фоне общих соматических заболеваний организма, то ее лечат совместно с врачами других специальностей. В этом случае целесообразно назначение физиотерапии в виде локального УФО чувственных зубов по 1-2 биодозы через день в течение 2 недель.

4. Местноанестезирующие средства. При нанесении на твердые ткани зуба выключают проводимость периферическими нервными окончаниями ноцицептивных ощущений. Эта группа представлена большим арсеналом обезболивающих веществ, которые применяются как самостоятельно, так и в комплексе.

Жидкие лекарственные формы вносят на ватном тампоне в кариозную полость непосредственно перед ее оперативной обработкой на 3-6 мин.

Высокой анальгезирующей активностью обладает прополис, который по обезболивающим свойствам превосходит кокаин в 3,5 раза, а новокаин — в 52 раза (Н.Н.Прокопович, 1957). Для аппликационной анестезии применяют 4-10% спиртовой раствор прополиса. Приготавливают его следующим образом: измельченный в порошок прополис заливают в стеклянном сосуде 96% этиловым спиртом в соотношении 1:4, помещают в водяную баню, при температуре 60-80°С, периодически взбалтывают в течение 10-15 мин. до получения гомогенной консистенции, затем медленно охлаждают до комнатной температуры и помещают в герметически закрытой колбе в холодильник на одни сутки. Через 24 часа образовавшуюся ароматную со специфическим запахом прополиса гелеобразную надосадочную жидкость темно-коричневого цвета сливают в открытый стеклянный сосуд, который помещают на теплую водяную баню для выпаривания спирта. Полученный густой экстракт представляет собой химически чистый прополис. Он берется за основу для приготовления растворов соответствующей концентрации.

Для аппликационного обезболивания используют 4-10% спиртовой раствор прополиса. С этой целью 4 или 10 г экстракта прополиса разбавляют 96% этиловым спиртом до 100 мл. В указанной концентрации прополис используют при повышенной чувствительности дентина, препарировании зубов под искусственные коронки, лечении неосложненного кариеса (увлажненный тампончик вносят в кариозную полость и закрывают размягченным воском на 5-10 мин.).

Аппликационное обезболивание не распространяется на значительную глубину, в связи с чем после снятия очередного слоя кариозного дентина процедуру повторяют. Обезболивающий эффект усиливается, если к местным анестетикам добавляют препараты с высокими пенетрирующими свойствами (лидазу, димексид и др.) В амбулаторной практике успешно применяют сочетание 10% раствора прополиса (10 мл) с дикаином (1,5 г) и добавлением димексида (4 мл). Полученная композиция глубоко диффундирует в подлежащий дентин, быстро снимает болевые ощущения, не раздражает пульпу зуба, обладает выраженными антибактериальными и противовоспалительными свойствами. Характерная особенность данной смеси — потенцирование обезболивающего эффекта при каждом повторном внесении ее в кариозную полость.

Хорошие результаты дает использование аэрозолей местных анестетиков (10% лидокаина), растворов дикаина и фаликаина. Их применяют в виде 2-3-кратного орошения кариозной полости или внесения в нее увлажненного ватного тампона с последующим закрытием на 5-10 мин. размягченным воском.

Для аппликационной анестезии широко используют также пасты, которые втирают штопфером или тугим ватным тампоном в течение 2-3 мин. в дно и стенки кариозной полости. С этой целью применяют 70% тримекаиновую пасту, ацетилсалициловую, медипальгин (тримекаин О 2,5 г; дикаин — 0,5 г; натрия карбонат — 1 г; преднизолон — 0,25 г; лидазу — 0,3 г; глицерин — 5 мл) и др.

При аппликационном обезболивании твердых тканей зуба важно учитывать локализацию и распространенность кариозного процесса, так как количество болевых рецепторов в разных слоях коронки зуба различно. Наиболее чувствительными зонами являются: зона эмалево-дентинной границы, предпульпарного дентина, пришеечная зона. Следовательно, аппликационное обезболивание показано при лечении как поверхностного, так и глубокого кариеса.

В кариозную полость после промывания, щадящей механической очистки от остатков пищи и высушивания вносят обезболивающую смесь и втирают ее ватным тампоном в течение 2-3 мин. Затем удаляют размягченный дентин и повторяют втирание анестетика. При этом желательно изолировать зуб от слюны.

Эффективность аппликационной анестезии у детей еще выше за счет более высокой проницаемости твердых тканей молочных зубов, большей ширины дентинных канальцев.

Выбор анальгирующих средств должен быть максимально индивидуализирован, ибо даже у одного и того же больного степень обезболивания может быть различной.

Для аппликационной анестезии тканей пульпы используют жидкие лекарственные формы местных анестетиков — пульпосед, каникаин, фалипульпин, пальфиум (1% раствор декстроморамида).

После соответствующей подготовки на дно кариозной полости укладывают обильно пропитанный обезболивающим веществом рыхлый ватный тампон и оставляют под временной пломбой на 1-2 суток. Как правило, после этого удается безболезненно вскрыть полость зуба. Если затем в кариозную полость ввести на 5-7 мин. ватную турунду, пропитанную обезболивающим раствором, то этого обычно бывает достаточно для осуществления витальной ампутации пульпы. Для безболезненного удаления корневой пульпы требуется дополнительное введение в полость зуба местоанестезирующих средств.

Применение вышеперечисленных местоанестезирующих средств у детей показано при лечении глубокого кариеса молочных и постоянных зубов, при биологическом методе лечения пульпита, для снятия болей, возникающих при наложении на рог пульпы зуба мышьяковистой пасты.

Аппликационная анестезия мягких тканей полости рта характеризуется высоким обезболивающим эффектом в связи с хорошей всасываемостью местноанестезирующих средств слизистой оболочкой. Применяют практически все препараты, обладающие обезболивающим действием, в виде растворов, мазей, эмульсий. К ним относят 2% раствор пиромекаина, 3-5% эмульсию анестезина в персиковом масле, 1% водный раствор натрия мефенамината, растворы новокаина и др. В последние годы активно начали внедряться в практику аэрозоли анестетиков, имеющие ряд преимуществ перед другими лекарственными формами. Их используют для обезболивания при снятии зубных отложений, кюретаже патологических зубодесневых карманов, удалении подвижных зубов, вскрытии пародонтальных абсцессов. В этих целях применяют 10% аэрозоль лидокаина, фаликаина-эрозоль, перил-спрей (содержит 3,5% дикаина), ксилонор-спрей и др. При работе с аэрозолями больному предлагают на 2-3 сек. задержать дыхание, так как взвешенные частицы анестетика во время вдоха могут попасть в верхние дыхательные пути и вызвать затруднение дыхания, осиплость голоса.

Недостатком применения аэрозольных препаратов является значительная по размерам и плохо контролируемая оператором площадь распыления, трудность дозирования, а также возможность частого аэрозольного контакта врача с лекарством (профессиональная аллергизация),

Для аппликационной анестезии пораженных мягких тканей с нарушением их целостности (эрозии, язвенно-некротические процессы) назначают комбинированные препараты, обладающие обезболивающими, антибактериальными, противовоспалительными и регенерирующими свойствами. Это пирометгель, основными компонентами которого являются 5% пиромекаиновая мазь, метилурацил, 4% гель натрия карбоксиметилцеллюлозы; пирометкол, содержащий 3% пиромекаиновую мазь, метилурацил и коллагеновый биополимер. Коллагеновая основа пирометкола при нанесении на поврежденную слизистую оболочку полости рта выполняет роль временного каркаса, ускоряющего процессы регенерации, а также потенцирует и удлиняет действие введенных в эту комбинацию лекарственных средств. Подобными свойствами обладают аэрозоли «Ингалипт», «Ливиан», «Олазоль», «Гипозоль», препарат прополиса — стомапин.

У детей младшего возраста для обезболивания слизистой оболочки применяют раствор лизоцима (белок одного яйца — свежего разбавить небольшим количеством теплой воды) или свежевыжатый сок домайской моркови.

Следует представить несколько препаратов для аппликационной анестезии фирмы Septodont.

1. Перилен ультра (Perylene ultra). Это 3,5% раствор тетракаина (дикаина) с антисептиком.

2. Перил-спрей (Peryl-spray). Тот же препарат тетракаина в аэрозольной форме.

3. Ксилонор раствор (Xylonor solution).

4. Ксилонор драже (Xylonor pellel).

5. Ксилонор гель (Xylonor gel).

6. Ксилонор аэрозоль (Xylonor spray).

Все 4 ксилонор-препарата являются разными лекарственными формами 5% лидокаина-основания с антисептиком.

 

Введение анестетика в периодонтальную связку (интралигаментарная анестезия известна с 1929 года)

Короткая игла вводится в периодонтальное пространство между корнем зуба и костью перегородки под углом 30°С. Медленно вводится 0,2 мл анестетика до ощущения «сопротивления» введению раствора и побледнения десневого края.. Преимущества данного вида анестезии — полноценное обезболивание пульпы при минимальном объеме анестетика (0,2-0,4 мл) и отсутствие анестезии языка и нижней губы.

Если в области зуба имеется переапикальная или периодонтальная инфекция, интралигаментарную анестезию выполнять не следует.