Обезболивание в детской стоматологии

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Если обезболивание понимать широко и рассматривать как комплекс мероприятий, не только предупреждающих появление боли, но и облегчающих ребенку преодоление чувства страха, помогающих ему четко выполнить все указания врача, необходимые для быстрого и качественного завершения лечения, позволяющих избежать появления стойкого негативного эмоционального следа в виде тягостных воспоминаний о минутах, проведенных в стоматологическом кабинете, то становится очевидным, что для стоматологии детского возраста вопрос обезболивания при лечении и удалении зубов является проблемным. Сложность решения этой проблемы обусловлена целым рядом обстоятельств.

Во-первых, существенным различием интенсивности болевого раздражителя, воздействующего на ребенка при лечении зубов по поводу отдельных форм кариеса: умеренном — при поверхностном и среднем кариесе, хроническом периодонтите; достаточно интенсивном — при пульпите, остром и обострившемся хроническом периодонтите.

Во-вторых, воздействием на ребенка одновременно с болевым раздражителем такого отрицательного фактора, как вибрация во время обработки стенок кариозной полости бором, а также других относительно отрицательных воздействий, воспринимаемых детьми как сигнал надвигающейся опасности: обстановка стоматологической поликлиники, зубоврачебного кабинета; вид некоторых инструментов; шум работающей бормашины; следы крови и т.п. При этом следует отметить, что участие таких относительно отрицательных воздействий в формировании ответной реакции ребенка, его поведения во время лечения зубов часто выступает на первый план.

В-третьих, возрастными особенностями реагирования детей на аверсивное воздействие во время лечения зубов, обусловленных их повышенной личностной тревожностью, недостаточным осознанием необходимости лечения, незавершенностью формирования некоторых характерологических качеств, в частности волевых.

В-четвертых, массовостью лечения зубов, осуществляемого амбулаторно в условиях достаточно напряженного производственно-нормативного плана и ограниченными возможностями привлечения к решению вопросов обезболивания не только специалистов-анестезиологов, но и среднего медицинского персонала (при работе стоматолога в школьном кабинете, на фельдшерско-акушерском пункте, во врачебной амбулатории), в-пятых, частым отсутствием в распоряжении врача, в силу тех или иных причин, специальной аппаратуры, предназначенной для местного обезболивания, снятия эмоционального напряжения, проведения наркоза, либо условий для его использования.

Механизм зубной боли

Болевой анализатор. Взгляд на боль, как ответ организма на ноцицептивный раздражитель в зубочелюстной области, возникающий в результате функции специфического органа — болевого анализатора, лежит в основе главных достижений в борьбе с болью. Это представление пока удерживается в практической стоматологии, хотя и подвергается критике (Р.Мелзак, 1981). Доказано, что электрическая стимуляция перивентрикулярного и периакведуктального серого вещества ингибируют эффективные ноцицептивные импульсы, идущие по восходящему пути. То же имеет место при инъекции в указанные области морфина. Периферический отдел болевого анализатора также оказывается весьма сложным.

Пульпа зуба. В пульпе зуба очень высокая концентрация нервов за счет частичного или полного их отсутствия в дентине и эмали. Нервные элементы пульпы занимают приблизительно 20,5% ее объема Нервных окончаний больше всего в рогах пульпы — 49% и центральной части — 36%, в области бифуркации — 7% и корневых каналах — 8%. Возникновение боли в пульпе связано с деформацией или повреждением периферического слоя пульпы, изменением внутрипульпарного давления и высвобождением больпродуцирующих веществ: гистамина, простагландидов и циклических аденозинмонофосфатов.

Дентин. Пульпа с дентином составляют единый морфо-функциональный комплекс. Это имеет отношение прежде всего к чувствительности дентина. Сформировалось три конкурирующих между собой взгляда на механизм боли, возникающей при раздражении дентина.

Нервные элементы могут входить в предентин и даже проникать в дентин на несколько микрон не достигая эмалево-дентинной границы, болезненной при препарировании.

Объяснение чувствительности дентина довольно убедительно с позиции гидродинамической теории Branstrom Согласно этой теории при нанесении на поверхностные слои дентина механических, термических, осмотических раздражителей, жидкость дентинных трубочек перемещается и вызывает деформацию нервных окончаний в области одонтобластов или субодонтобластического сплетения.

Эмаль. Она представлена минерализованной тканью эктодермального происхождения, лишенной сосудов и нервов. Все вмешательства на ней безболезненны. Эмаль является пассивным проводником механических, химических, электрических раздражителей к дентину и пульпе. Поэтому понятие «гиперэстезия эмали» является неверным.

Периодонт. Иннервация периодонтальной связки представлена преимущественно нервными волокнами большого диаметра с механорецепторами, которые имеют низкий порог чувствительности. Кроме них в периодонте находятся механорецепторы, иннервируемые тонкими миэлиновыми А-волокнами, а также свободные нервные окончания.

И те, и другие связаны с восприятием боли. Периодонт, таким образом, обладает, помимо болевой, и тактильной чувствительностью

Периост. Имеет много ноцицептивных нервов. Этим объясняется выраженная болезненность глубоких поднадкостничных инъекций.

Слизистая оболочка полости рта богато иннервируется и также содержит ноциорецепторы с тонкими миэлиновыми волокнами.

2-я и 3-я ветвь V пары черепно-мозговых нервов. Это важное звено периферической части болевого анализатора. Местная анестезия прямо связана с этим звеном. Помимо топографии нервов большое значение имеют костные каналы.

Таблица 7

Нервы, участвующие в иннервации нижних зубов, помимо нижнелуночкового нерва

Нервы	Нижние зубы
Нижнелуночковый нерв, противоположной стороны	Передние
Шейное сплетение через поперечный кожный нерв	Передние
Челюстно-подъязычный нерв	Передние
Задние верхние луночковые нервы	Первый моляр
Шейный нерв	Моляры
Язычный нерв	Моляры
Ушноязычный нерв	Моляры
Большой ушной нерв	Моляры
Лицевой нерв	Моляры
Веточки нижнелуночкового нерва, входящие в ветвь челюсти впереди от мандибулярного отверстия	Моляры

 

Рис. 1. Пути болевой чувствительности, например, нижнего моляра.

Восходящая проекция:

1 — Гассеров узел,

2 — спинальное ядро тройничного нерва,

3 — латеральное ядро таламуса,

4 — задне-центральная извилина.

Нисходящая проекция:

5 — периакведуктальное серое вещество

2 — спинальное ядро V нерва.

 

 

Количественная оценка боли. Чувствительность зуба представлена практически одной болевой, т.е. все виды раздражителей, приложенных к пульпе, дентину (термические, механические, химические, электрические) интерпретируются пациентом в болевые ощущения. В последние годы за рубежом стали описывать предболевое чувство, на которое указывал Л.Р.Рубин еще в 1953 г. при раздражении зуба электричеством, введя понятие электровозбудимости. Количественная оценка боли выражается через болевые пороги. Порог электровозбудимости по Рубину Л.Р., часто определяемый на практике для оценки состояния пульпы — электроодонтодиагностика, соответствует предболевому ощущению испытуемого и равняется 3-6 мкА для передних зубов. Он лишь на 0,5 мкА ниже порога болевой чувствительности. Отсю­да этот показатель реально использовать для альгезиметрических исследований.

Зубная боль имеет 2 основных варианта: пульповая (пульпитная) и периодонтовая (периодонтитная) боль. Пульповая боль существенно отличается от другого типа болей, в том числе и от периодонтовой, имея целый ряд плохо объяснимых особенностей.

1. Пульпа имеет очень низкий порог чувствительности к электрическому току. Она отвечает на 3-10 мкА по сравнению со 120-200 мкА, на которые реагируют мягкие ткани, окружающие зуб. Особая чувствительность зубов к холоду, по-видимому, также объясняется ее низким болевым порогом: температура +10°С, на которую болью реагирует нормальная пульпа, не вызывает такой реакции у окружающих тканей. При воспалении пульпы чувствительность к термическим раздражителям растет.

2. Приступообразность боли, т.е. чередование приступов и светлых промежу-тков, характерны для воспаленной пульпы зуба.

3. Плохая локализованность боли может быть обусловлена представительст-вом в коре головного мозга пульпы каждого зуба. В отличие от этого периодонтовая боль развивается на основе импульсов, поступающих из периапикальной области, имеющей дополнительно механорецепторы.

Исходя из предложенной выше схемы проводящего пути болевого раздражителя (Магид Е.А.), способы обезболивания можно рассматривать по следующей классификации:

1. Обезболивание на уровне нервных рецепторов.

поверхностная (аппликационная, топическая) анестезия,

обезболивание замораживанием,

друк-анестезия,

введение анестетика в периодонтальную связку,

введение анестетика внутрипульпарно,

электрообезболивание.

2. Обезболивание на уровне проводящих путей.

местная, анестезия безыгольным струйным способом,

инъекционное обезболивание:

- инфильтрационное,

- проводниковое.

3. Обезболивание на уровне коры головного мозга.

премедикация,

физиологическое отвлечение во время лечения зубов,

наркоз,

гипнотерапия,

иглорефлексотерапия,

электропунктурный метод обезболивания.

 

Т.Ф.Виноградовой предложена следующая классификация видов местного обезболивания:

1. Неинъекционная терминальная анестезия.

а) физические методы:

- охлаждение;

- электрообезболивание,

б) химические методы:

- аппликация,

- инсталляция.

 

2. Инъекционная (шприцевая) анестезия:

а) инфильтрационная:

- прямая,

- непрямая;

б) метод ползущего инфильтрата по А.В.Вишневскому;

в) проводниковая:

- периферическая;

- центральная.

 

3. Безыгольная струйная анестезия.

4. Местная анестезия с седативной подготовкой:

а) психологическая подготовка,

б) физиологическое отвлечение,

в) наркопсихологическая подготовка.

 

5. Местная анестезия с поверхностным наркозом.

Электрообезболивание

Электрообезболивание в стоматологии нашло практическое применение в основном при лечении кариеса. Электрофизиологический механизм электроанестезии заключается в создании в нервно-рецепторном аппарате зуба анэлектротона и деполяризации нервного волокна. Указанные факторы блокируют нервное возбуждение, возникающее при действии механических и других раздражителей.

В настоящее время отечественной промышленностью выпускается аппарат для электрообезболивания ЭЛОЗ-1.

Методика электрообезболивания состоит в следующем. Пассивный электрод в виде зажима закрепляют на мочке уха больного. Активным электродом служит бор, покрытый изолирующим чехлом, закрепленный в наконечнике и соединенный с положительным полюсом аппарата постоянного тока. Положительный результат во многом определяется правильно установленной во время препарирования тканей зуба силой тока, которая зависит от индивидуальных особенностей больного, характера кариозной полости. Во время лечения следует пользоваться током предпорогового раздражения зуба.

 

Подготовка слизистой оболочки полости рта

На слизистой оболочке находится множество микроорганизмов. Вместе с иглой через скос и ее просвет со слизистой в глубину тканей вносится определенное число микроорганизмов. Полоскание слабыми растворами марганцовокислого калия лишь увеличивает загрязненность места инъекции перераспределением микроорганизмов из областей их скопления: зубного и язычного налета. Простым и эффективным способом является протирание места входа марлевым тампоном.

Инъекционное обезболивание

Инъекционное обезболивание осуществляется введение местных анестетиков в ткани, окружающие проводящие нервные стволы и их периферические окончания.

Местное инфильтрационное и проводниковое обезболивание находит самое широкое применение при удалении зубов у детей, реже – при лечении зубов. Осуществляют инъекционное обезболивание у детей с учетом иннервации челюстей и зубов ветвями тройничного нерва, топографическая анатомия которых хотя в целом и аналогична таковой у взрослых, но все же имеет некоторые возрастные особенности.

При осуществлении инъекционного обезболивания у детей от врача требуется умение правильно с педагогических и психологических позиций построить взаимоотношения с ребенком, завоевать его доверие. Это относится в первую очередь к тем детям, которые приходят лечить зуб впервые, а также и к тем, у кого пережитые страх и боль в связи с лечением зуба в прошлом сформировали негативное отношение к лечению.

В разговоре с персоналом следует избегать терминов, пугающих детей, например, «дайте шприц», наденьте большую или длинную иглу» и т.п.

 

 

Все манипуляции, предшествующие анестезии (заполнение шприца, работа с инструментами, находящимися в зубоврачебном лотке), и сам момент ведения шприца с иглой в рот ребенку должны выполняться по возможности скрытно. Для этого могут быть рекомендованы самые разнообразные приемы (например, врач корпусом заслоняет инструментальный столик, и ребенок лишен возможности наблюдать процедуру заполнения шприца; врач закрывает рукой шприц, подносимый ко рту ребенка).

Некоторые пациенты столь внимательно и настороженно следят за действиями врача, что скрыть от них шприц с иглой невозможно. Врач может применить противоположный психологический прием. Не скрывая шприц, он разъясняет ребенку, что только обрызгает лекарством язычок или вокруг больного зуба. В том, что это не больно, малыш может убедиться сам. Для этого врач окрашивает руку ребенка несколькими каплями раствора анестетика. Так делают первый шаг к установлению доверительных отношений. Затем производят опрыскивание тканей вблизи удаляемого зуба, в месте предполагаемого вкола иглы. Чуткость доктора заключается и в умении предугадать ощущение больного, и своевременно предупредить его об этом. Следует сказать ребенку, что лекарство «для удаления зуба без боль» имеет горький вкус, поэтому то, что попадает в рот, нужно сплюнуть. Кстати, этот момент врач может умело использовать для быстрого отвлечения ребенка от только что выполненной неприятной процедуры.

Однако все старания врача могут быть сведены на нет, если сам момент инъекции будет болезненным, поэтому вколу иглы желательно предпослать местную аппликационную анестезию.

Необходимо избегать резких движений при проведении инъекционной анестезии. Прокол слизистой оболочки предпочтительнее производить по типу «укуса комара». Для этого вначале плоскость скоса иглы прикладывается к слизистой оболочке, что способствует своеобразной адаптации ребенка предстоящему проколу, и далее плавным движением осуществляется вкол иглы.

Во всех случаях при выполнении инъекции для уменьшения вероятности повреждения кровеносных сосудов осуществляется так называемую гидравлическую препаровку тканей путем постоянного впрыскивания раствора анестетика перед продвижением иглы вглубь.

Непременным правилом инъекционного обезболивания у детей является использование острых и исправных игл и надежное закрепление иглы на канюле шприца. Это предупреждает возможное оставление иглы во рту ребенка при быстром извлечении шприца из-за беспокойного поведения пациента. В литературе описаны случаи проглатывания иглы вследствие плохого закрепления ее на шприце. Возможна и аспирация иглы.

При удалении зубов и при операциях на верхней и нижней челюсти у детей для инфильтрационной и проводниковой анестезии применяется соответственно концентрации новокаина – 0,5 – 1% и 1% раствора, тримекаина – 0,5 – 1% и 1%, лидокаина – 0,5 – 1% и 1% раствора. Для определения показаний к местной анестезии необходим тщательный сбор анамнеза на выявление аллергии к ней. Во время местной анестезии и вмешательства обязательно должен поддерживаться контакт с ребенком, стоматолог должен все время следить за окраской кожных покровов и операционной раны, ощущать тепло кожи лица, следить за реакцией ребенка, его четкими ответами на вопросы, его голосом, пульсом, дыханием.

 

Благодаря тонкости наружной стенки альвеолярного отростка верхней челюсти и обильному кровоснабжению и иннервации кожной ткани, анестезирующее вещество хорошо диффундирует под надкостницу и в толщу самой кости.

Поэтому лечение и удаление молочных и постоянных зубов у детей на верхней челюсти успешно производится только под инфильтрационной анестезией.

Для достижения полноценного обезболивания удаление молочных и постоянных зубов на нижней челюсти выполняется на фоне мандибулярной анестезии или в сочетании с инфильтрационной.

 

Механизм действия МА

С помощью инъекции анестезирующий раствор максимально приближается к нужным нервным стволам. МА из созданного депо диффундирует по всем направлениям, и при этом с увеличением расстояния от места ведения в геометрической прогрессии падает его концентрация. Анестезия возникает с момента создания на нервной мембране минимальной блокирующей концентрации.

Эффект анестезии зависит не только от концентрации МА, достигшей нервной мембраны, но и величины участка, смачиваемого лекарственным раствором.

 

Периневральная

соединительная ткань

 

Рис. 2. Механизм действия местной анестезии. Диффузия местного анестетика в нервное волокно. После инъекции МА в тканевой жидкости в результате диссоциации молекул МА устанавливается определенное соотношение свободного основания (N-R) и катиона (H-N±R). Катионная форма МА не может пройти сквозь соединительнотканную и нервную клеточную мембрану. Свободное основание проходит сквозь них. При этом устанавливается новое отношение свободного основания и катиона. Внутри нервного волокна интрацеллюлярная катионная форма МА соединяется с рецептором, находящимся в натриевом канале.

 

Суть процесса заключается в блокаде натриевых каналов в клеточной мембране нерва, в результате чего не возникает деполяризация мембраны и по аксону не проходит нервный импульс. Все современные местные анестетики обладают сосудорасширяющим действием. Это заставляет их комбинировать с вазоконстрикторами. Это действие менее всего выражено у мепивакаина, прилокаина и артикаина.

Общее действие. Всасываясь из места инъекции и циркулируя с кровью по организму, МА оказывает на все возбуждаемые ткани действие, подобное их эффекту на периферические проводники. Это прежде всего ЦНС и в меньшей степени проводящая система сердца.

Нейроны ЦНС особенно чувствительны к МА. Первой фазой действия при этом является возбуждение. Оно проявляется тревогой, напряжением, легкой эйфорией, слабостью, тремором, переходящим в дрожь, а затем в судороги, дальнейшее повышение концентрации МА в крови ведет к развитию второй фазы — выраженному торможению, которое сопровождается угнетением дыхательного и вазомоторного центров. Клиника торможения ЦНС аналогична действию общих анестетиков. Известен, например, новокаиновый наркоз.

В токсических концентрациях МА проявляется отрицательное инотропное действие на сердце (Dejong, 1970). Это может привести к остановке сердца. Прямое вазодилатирующее действие на сосуды вызывает в токсических дозах реакцию всего сосудистого русла в виде снижения его тонуса и развития глубокой гипотензии — коллапса.

Адсорбция, распределение, метаболизм и экскреция. Эти явления связаны с механизмом токсичности анестетика. Адсорбция зависит от дозы, концентрации, места инъекции, скорости введения и присутствия вазоконстриктора. Чем прочнее связывается МА с белками, тем менее он токсичен.

Из сосудистого русла МА диффундирует во все ткани. Он свободно преодолевает у беременной женщины плацентарный барьер путем пассивной диффузии. Но проникновение через плаценту зависит от степени связывания МА с белками сыворотки материнской крови.

Метаболическая судьба МА зависит от его химической структуры. МА эфирного типа инактивируется в крови псевдохолинэстеразой. Метаболизм амидных анестетиков происходит в печени.

Местная токсичность. Цитотоксичность препарата растет с увеличением его концентрации. Она обусловлена добавкой к МА вазоконстикторов и других вспомогательных средств: соляной кислоты, этанола, сульфита натрия и др., а также гипо- или гипертоничностью растворов МА.

Общая токсичность. Первые признаки токсичности —соответствует появлению тоническо-клонических судорог и затем общего угнетения ЦНС Дальнейшее повышение концентрации ведет к еще большему угнетению миокарда, дальнейшей вазоизоляции всего кровеносного русла — к коллапсу и остановке сердца.

Тяжелые реакции наступают в результате абсолютной или относительной передозировки. Последнее — чаще всего результат случайного внутривенного слишком быстрого введения МА.

Клиническое применение МА

Состав местноанестетического раствора довольно сложен. Главными действующими элементами каждого такого раствора являются МА и ВК. Отсутствие ВК, как правило, оговаривается в коммерческом анестетике: «без вазоконстриктора» (табл. 8-9).

Таблица 8

 

Таблица 9

Выбор анестетика.

Стоматологу есть что выбирать на фармакологическом рынке. На основе 6-10 международно признанных МА предлагается не менее сотни их коммерческих препаратов, синтезированных разными способами, с разной степенью очистки, комбинируемых с разными ВК, консервантами. Некоторые используются только в стоматологической (не в общемедицинской) практике. Это прилокаин, мепивакаин, байкаин, артикаин (табл. 9).

Уходит в прошлое новокаин (прокаин) и другие эфирные МА. Во-первых, новокаин значительно слабее современных МА. Частота успеха его составляет около 50% для зубов с нормальной пульпой, а при ее воспалении эффект снижается еще на 20%. Во-вторых, новокаин из-за своего выраженного сосудорасширяющего действия очень зависит от ВК. Сформировавшаяся в век новокаина стандартная концентрация адреналина 1:50000 очень высока по современным понятиям. В-третьих, продолжительная и почти монопольная жизнь новокаина, а также неанестезиологическое применение его, например, как растворителя для многих инъекционных лекарств, сделала его аллергически опасным средством. Определенная часть аллергических реакций, связанных с пенициллином, некоторые авторы относят к новокаину, его растворителю.

Тримекаин..

К сожалению, тримекаин пока еще редко используют в стоматологии детского возраста. В то же время педиатры-хирурги пользуются растворами тримекаина для местного обезболивания При этом они отмечают, что непереносимость к тримекаину у детей встречается реже, чем к новокаину. Для повышения эффективности обезболивания и уменьшения интоксикации к раствору тримекаина добавляют раствор адреналина в общепринятых пропори '

Ксикаин. Синонимы: ксилокаин, лидокаин и др. В амбулаторной стоматологической практике у детей в возрасте до 5 лет можно применять 0,5% раствор ксикаина для инфильтрационной анестезии (1 мл) и 1% раствор — для проводникового обезболивания. У детей старше 5 лет 1% раствор ксикаина используют для инфильтрационной анестезии (1-2 мл) и 2% раствор — для проводникового обезболивания (2 мл). Раствор адреналина добавляют по 1 капле на 10 мл раствора, но не более 5 капель на все количество раствора, если его вводят одномоментно. Ксикаин хорошо переносится, местного раздражения не вызывает. Противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, нарушениях функции печени и почек.

Ксилонор(на основе лидокаина) — сильное анестезирующее средство с более быстрым действием и меньшей аллергенностью, чем прокаин. Ксилонор без сосудосуживающего компонента рекомендуется больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В тоже время 2% раствор ксилонора (специальный) с норадреналином лучше благодаря более эффективному действию сосудосуживающего средства которое является менее повреждающим препаратом для больных с сердечно-сосудистой патологией, чем другие анестетики, содержащие норадреналин. Наконец, 3% раствор ксилонора с норадреналином, сохраняя свойства ксилонора (специального), дает более глубокую анестезию.

Ультракаин Д-С: 1 мл содержит 40 мг артикаина гидрохлода и 0,006 мг эпинефрина (адреналин) гидрохлорида в качестве действующих веществ (1:200000), а также не более 0,5 мг дисульфита натрия.

Ультракаин Д-С форте: 1 мл содержит 40 мг артикаина гидрохлорида и 0,012 мг эпинефрина гидрохлорида в качестве действующих веществ(1:100000), а также не более 0,5 мг дисульфита натрия.

Обе формы ультракаина не содержат парабенов.

Показания.

Ультракаин Д-С: удаление одного или нескольких зубов, препарирование твердых тканей зубов, особенно у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.

Ультракаин Д-С форте: хирургические вмешательства, требующие более сильного обезболивания, ампутация и экстирпация пульпы зуба, цистэктомия; мукогингивальные вмешательства, резекция верхушки корня зуб, препарирование зубов с повышенной чувствительностью.

Больные, у которых наблюдается так называемая парагрупповая аллергия, должны использовать только карпулы и ампулы, не содержщие в качестве консерванта метилпарабен.

Противопоказания и меры предосторожности.

Повышенная чувствительность к артикаину и эпинефрину (адреналину). Только при наличии строгих показаний ультракаин можно применить у пациентов с дефицитом холинэстеразы, так как возможно прологнирвание его действия. Учитывая наличие эпинефрина, имеются следующие прочвопоказания: параксимальная тахикардия, тахиаритмия, узкоугольная форма глаукомы.

Внутривенное введение противопоказано. Следует избегать инъекции в область воспаления.

Предупреждение: ультракаин Д-С и ультракаин Д-С форе нельзя применять больным, страдающим бронхиальной астмой и с повышенной чувствительностью к сульфитам.

Побочные действия.

Как и при применении любых местных анестетиков, в случае передозировки, могут возникнуть характерные нарушения центральной нервной системы. При использовании стандартных растворов ультракаина Д-С или Д-С форте такие осложнения как: гипотония, тахикардия или брадикардия выражены слабо либо не наблюдаются. Гипертоническая реакция как возможное последствие использования эпинефрина наблюдается редко.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Гипертензивное действие эпинефрина может быть усилено трициклическими антидепрессивными средствами или ингибиторами МАО.

Дозировка и вид применения.

Одноразовая максимальная доза ультракаина Д-С и Д-С форте взрослым составляет до 7 мг/кг веса тела или до 7 карпул. Для предотвращения интравазальной инъекции необходимо проводить аспирационный тест.

Ферма выпуска.

Ультракаин Д-С и ультракаин Д-С форте выпускаются в карпулах по 1,7 мл (100 карпул в одной упаковке), в ампулах по 2 мл (10 ампул в одной упаковке).

Преимущества анестетика.

· Быстрое наступление анестезии 0,3-3 мин.

· Время эффективной анестезии — от 1,5 часов и более.

· При хирургических вмешательствах ультракаин эффективен в 98,5% случаев, при терапевтических — в 99,9%.

· Исключительная эффективность благодаря высокой диффузионной способности в костную и соединительную ткани. Ультракаин в 5 раз сильнее новокаина и в 2-3 раза сильнее лидокаина.

· Для стандартных процедур требуется значительно меньшее количество анестетика.

· При препарировании и удалении зубов достаточно лишь инфильтрационной анестезии даже при работе на нижней челюсти.

· Ультракаин обеспечивает надежный гемостаз.

· Ультракаин эффективен при воспалительных заболеваниях.

· Обеспечивает отсутствие побочных эффектов в 99,4% случаев.

· Ультракаин — самый безопасный препарат для пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, беременных и детей.

· При использовании ультракаина практически не требуется послеоперационного обезболивания.

Septanest 1:100000

Состав: хлоргидрат, артикаина 72 мг, тартрат адреналина 0,033 кг, эпинефрин 0,018 мг, хлористый натрий 2,88 мг, дисульфат натрия 1,8 мг, эдатат натрия 0,45 мг, гидроксид натрия, рН=6,2, вода для инъекций до 1,8 мл.

Свойства: После введения препарата анестезия наступает через 1-3 мин. и длится 30-45 мин. Благодаря времени полураспада артикаина в 25 мин. через 3 часа после инъекции препарат в крови не обнаруживается. Эффект сильнее действия прокаина, лидокаина и мепивакаина. Препарат не содержит консерванта типа парагидроксибензоата и может быть применен у пациентов с аллергией к парабенам.

Показания: Локальная и локально-региональная анестезия. Простые экстракции. Множественные экстракции. Экстракции зубов, апикальные резекции, удаление кист, альвеолэктомия. Подготовка полостей, биопульпэктомия. Челюстно-лицевая хирургия. Операции на слизистой десны.

Scandonest (Scandicaine) 2%. Sans Vasoconstricteur

Состав: хлоргидрат, меливакаина 54 мг.

Свойства: Этот новый анестетик появляется во многих странах под названием Карбокаин. Прежде всего, мепивакаин обладает более сильным действием, чем прокаин, и не содержит парааминогруппу, что исключает аллергические реакции у пациентов с непереносимостью прокаина. Препарат менее токсичен, нежели лидокаин. Тем не менее он обеспечивает анестезию быстрее прокаина и лидокаина. Длительность анестезии — 30 мин. Период восстановления чувствительности сокращен. рН препарата близко к нейтральному, что обеспечивает безболезненную инъекцию. И, наконец, самое главное: мепивакаин обладает слабым сосудосуживающим действием, что позволяет применять его у гипертоников в 3% растворе без вазоконстрикторов.

Показания: Стволовые инъекции. Любые хирургические вмешательства у гипертоников, диабетиков, больных с коронарной недостаточностью. Для всех пациентов при обычных вмешательствах.

Упаковка: 50 карпул по 1,8 мл.

Scandonest (Scandicaine) 2%. Nor adrenaline

Свойства: Длительность анестезии значительно увеличена добавлением норадреналина, что позволяет применять препарат при длительных и сложных вмешательствах.

Показания: Всякого вида вмешательства. Для больных с пороками сердца (последствия ревматизма).

Scandonest (Scandicaine) 2%. Sceclal

Показания: Для особо тяжелых и продолжительных операций. Специально предназначен для трудных случаев и тем более показан для обычной практики.

Peryk-Spray

Свойства: светло-коричневая, приятная на вкус анестезирующая жидкость, которая обладает антисептическими свойствами.

Показания: Устранение чувствительности и антисептическая обработка слизистой перед инъекцией. Удаление подвижных и молочных зубов: Подавление рвотного рефлекса при снятии слепков. Вскрытие абсцессов под слизистой.

XylonorGel.

Свойства: Приятный на вкус, без горечи препарат для анестетической и антисептической обработки слизистой. Не вызывает ощущения ожога и покалывания. Особенно хорош для применения у пациентов с аллергией к производным парааминобензольной кислоты.

Показания: Устранение чувствительности и антисептическая обработка слизистой перед инъекцией. Удаление подвижных и молочных зубов. Подавление рвотного рефлекса при снятии слепков.

Xylonor Solution

Свойства: Приятный на вкус, без горечи препарат для анестетической и антисептической обработки слизистой. Не вызывает ощущения ожога и покалывания. Особенно хорош для применения у пациентов с аллергией к производным парааминобензольной кислоты.

Показания: Устранение чувствительности и антисептическая обработка слизистой перед инъекцией. Удаление подвижных и молочных зубов. Подавление рвотного рефлекса при снятии слепков.

Perylen Ultra

Xylonor Spray

Ожидаемая продолжительность анестезии пульпы:

1. Малая (менее 30 минут)

· этидокаин 1,5% + эпинефрин 1:200000 (15 мин. при инфильтрации);

· лидокаин 2% (5-10 мин.);

· мепивокаин 3% (20-40 мин.);

· прилокаин 4% (5-10 мин. при инфильтрации).

2. Промежуточная (около 60 минут)

· артикаин 4% + эпинефрин 1:100000 и 1:200000;

· лидокаин 2% + эпинефрин 1:50000 и 1:100000; 1:200000;

· липивокаин 2% + левонордерфин 1:20000;

· прилокаин 4% (40-60 мин. при блокаде нерва);

· прилокаин 4% + эпинефрин 1:200000 (60-90 мин.);

3. Длительная (более 90 минут)

· бупивакаин 0,5% + эпинефрин 1:200000;

· эпидокаин 1,5% + эпинефрин 1:200000 (при блокаде нерва).

 

Проводниковое обезболивание

Необходимость в этом виде обезболивания у детей возникает преимущественно при удалении постоянных моляров, премоляров на нижней челюсти, удаления моляров молочных зубов по поводу острого воспалительного процесса на нижней челюсти, а также при витальной ампутации или экстирпации пульпы из нижних моляров и премоляров.

При выполнении проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия у детей не требуется точного подведения конца инъекционной иглы к отверстию, так как обилие рыхлой клетчатки в крыловидно-челюстном пространстве обеспечивает хорошую диффузию анестезирующего раствора к нервным стволам. Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к границам ветви нижней челюсти и альвеолярного отростка относительно постоянно, то у детей в разном возрасте оно меняется.

В возрасте от 9 мес. до 1 1/2 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 5 мм ниже вершины альвеолярного края.

У детей в возрасте 3 1/2-4 лет оно находится в среднем на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов, в возрасте 6-9 лет — на 6 мм выше жевательной поверхности зубов.

К 12 годам в связи с преобладающим увеличением размеров альвеолярного отростка нижнечелюстное отверстие как бы «спускается» и оказывается примерно на 3 мм выше жевательной поверхности нижних моляров. Диаметр отверстия возрастает от 3,3 мм до 4,5 мм У детей до 5 лет зона инъекции обезболивающего раствора находится чуть ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет эта зона располагается на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности зубов.

Классическая «мандибулярная» анестезия по Брауну требует нескольких поворотов шприца, а анестезия по Вейсбрему и по Верлоцкому — широкого открывания рта, чего не всегда удается добиться у детей. Поэтому при проведении проводниковой анестезии на нижней челюсти у детей — осуществляют вкол инъекционной иглы в средней зоне переднего края ветви нижней челюсти, легко определяемой со стороны полости рта прощупыванием. После вкола иглы остается лишь продвинуть ее вдоль внутренней поверхности ветви на глубину, равную половине ее ширины (1,5-2,5 см).