Лікування невротичних, соматоформних та пов'язаних зі стресом розладів

Загальні положення

При лікуванні невротичних, соматоформних та пов'язаних зі стресом розладів використовують психологічну допомогу та засоби психофармакотерапії.

Яая дання терапії:

» Усунення емоційних порушень, типових для невротичного рівня ураження (емоційної лабільності, роздратування, напруги, тривоги, жаху, депресії);

• Лікування проявів астенії, подолання фізичної та розумової недостатності; «Регуляція вегетативних порушень;

• Корекція особливостей особистості;

• Корекція порушень поведінки;

«Усунення негативних зовнішніх факторів (або усунення чи мінімізація психогенних впливів);

• Розвиток стрес-протекторних властивостей;

» Виявлення та усунення соматичних порушень (супутньої соматичної

патології);» Лікування порушень сну.

Вибір терапії невротичних розладів та інтенсивність її проведення засновують на таких принципах:

1. Встановлення точного діагнозу - синдромальна та нозологічна діагностика невротичних розладів за допомогою МКХ-10 та інших класифікацій.

2. Визначення психопатологічного рівня та регістру ураження психічної діяльності - визначення ступеня тяжкості, в тому числі за допомогою операціональних критеріїв МКХ-10 або з використанням психометричних методів. Це обґрунтовує вибір оптимального методу лікування (психотерапія або фармакотерапія), вибір найбільш вдалого лікарського засобу або застосування комбінованої терапії.

3. Кваліфікація головного психопатологічного синдрому - виявлення провідного клінічного прояву з метою більш швидкого його усунення.

 

4. Інформування та згода пацієнта проводиться за принципами так званої «комплайєнс-терапії». Може включати заходи з психоосвіти хворого або його близьких з кола оточуючих, яких залучено до терапії.

5. Урахування поліморфізму стану - привнесення до основних проявів невротичних розладів симптоматики з інших психопатологічних регістрів (афективних, пов'язаних з особистістю тощо), що потребує комбінації з психотропних засобів різних класів (антидепресантів, анксіолітиків та інших). Перевага надається так званим «перехідним» препаратам, які мають властивості, характерні для препаратів з різних фармакологічних груп (тимонейролептики [наприклад, флюанксол], тимотранквілізатори та інші).

 

6. Урахування актуальності агресивних, в тому числі й аутоагресивних
тенденцій - окрім госпіталізації до стаціонару і нагляду необхідна інтенсивна
терапія (високі дози, парентеральне введення препаратів з седативною дією).

7. Індивідуальний підхід до вибору терапії- реалізація відомого принципу про
те, що «лікувати треба хворого, але не хворобу». Особливо важливо, коли сам
хворий або його родичі (подібні метаболічні реакції) мають позитивний досвід
використання того чи іншого препарату.

8. Урахування сомато-неврологічного стану хворого на момент проведення
лікування - динамічне спостереження та оцінка соматичного та неврологічного
стану, в тому числі задля посилення так званого «індивідуального бордюру
адаптації».

9. Урахування принципу клінічної обгрунтованості або диференційованості -
призначення терапії, адекватної на даний час для даного хворого. Проведення
диференційної діагностики з іншими розладами, які протікають з подібною
симптоматикою (наприклад, органічними або пов'язаними з використанням
психоактивних речовин).

10. Урахування динаміки психопатологічних станів - оцінку психічного стану
хворого проводять постійно протягом усього курсу лікування з урахуванням
загальних закономірностей динаміки (етапності) розладів та варіанта перебігу в
разі хронізації захворювання (соматоформні розлади, тривожні та інші).

11. Вибір ефективної дози чи поступове підвищення доз. Режим титрування
обирають з урахуванням фармакодинамічних та фармакокінетичних
особливостей препарату. Здійснюється на підставі власного досвіду й інтуїції
лікаря чи за даними літератури.

12. Принцип мінімальної достатності - застосовується тому, що малі дози можуть сформувати резистентність організму, а занадто високі - призвести до появи побічних ефектів і ускладнень, і як наслідок - до необгрунтованої відмови від застосування препарату.

13. Надання переваги монотерапії - реалізація цього принципу можлива при застосуванні сучасних препаратів, наприклад, антидепресантів з «універсальним» впливом на клінічну симптоматику депресії та коморбідних станів (наприклад, ципраміл, ципралекс).

14. Безпека та переносимість препарату - врахування цих особливостей дозволяє адекватно використовувати лікарський засіб. Препарат може бути безпечним при застосуванні, але погано переноситися хворим.

15. Вірогідність фармакодинамічної та фармакокінетичної взаємодії -необхідно враховувати для максимально можливого зменшення ризику небажаної лікарської взаємодії з іншими ліками та різними патологічними процесами (наприклад, через систему цитохромів печінки, таких як Р-450 2Д6).

16. Можливість появи синдрому «відміни»- найбільш вірогідно може проявлятися при застосуванні транквілізаторів, снодійних або циклічних АД. Необхідне поступове зниження дози ліків за рахунок повільного зменшення кількості препарату, що застосовується.

17. Дотримання хворим призначеної схеми лікування - включає як контроль

за діяльністю медичного персоналу, так і докладні пояснення для хворого щодо особливостей використання препаратів, дотримання режиму прийому та титрування лікарських засобів.

18. Зручність застосування - використання зручних, малотравматичних лікарських форм препарату (по можливості прийом per os).

19. Економічна оцінка - необхідно враховувати вартість препарату та економічну ефективність при його застосуванні. Доволі часто використання відносно дорогого препарату економічно доцільніше тому, що дозволяє швидко досягти успіху у лікуванні та забезпечити працездатність. При цьому покриття витрат на лікування може бути забезпечене самим хворим за рахунок підтримання працездатності.

20. Динамічна оцінка стану хворого протягом усього курсу лікування -реалізується за рахунок регулярної переоцінки цільових симптомів. Дозволяє дотримуватися вищеописаних принципів лікування за рахунок моніторингу та контролю клінічних проявів. Найбільш повно реалізується при застосуванні психометричних методів та параклінічних засобів (наприклад, ЕЕГ).

21. Вирішення питання про припинення лікування - сучасні підходи до раціональної фармакотерапії припускають довготривале лікування. Рання відміна препарату може призвести до рецидиву, а тривалий прийом - до появи пізніх ускладнень. При цьому не виключається підтримка, консультування та повторне обстеження.

Психологічна допомога

Традиційно виділяють 3 види психологічної допомоги (В. Д. Менделевич, 2002), які являють собою вплив на різні прояви функціонування пацієнта з невротичними розладами, мають різні цілі та засоби, використовуються як окремо, так і разом:

• Психологічне консультування;

• Психокорекцію;

• Психотерапію.

Психологічне консульт ування використовують з метою формування позиції особистості, яка невразлива до неврозу, або здатна вирішити внутрішній конфлікт особистості.

Метою психокорекції є вироблення та оволодіння навичками оптимальної для індивіда та ефективної психічної діяльності, що сприяє адаптації людини у суспільстві.

Основною метою психотерапії, у вузькому розумінні, вважають купірування психопатологічної симптоматики та досягнення внутрішньої та зовнішньої гармонії особистості.

Психотерапія (у широкому розумінні) - лікування людини за допомогою психологічних засобів впливу або надання психологічної допомоги здоровій людині у ситуаціях подолання психологічних перешкод, а також у випадках потреби покращити якість життя.

Цілі психотерапії:

• Допомога при вирішенні психологічних проблем або при розладах особистості легкого та середнього ступеня тяжкості;

• Сприяння при вирішенні проблем;

«Сприяння у подоланні психологічних труднощів та актуалізації резервів росту особистості.

Основні типи психотерапії:

1. Короткотривала та довготривала.

2. Групова та індивідуальна.

3. Релігійно забарвлена та позаконфесійна. Практична класифікація методів психотерапії

Михайлов Б.В., Табачников СІ,, Вітенко І.С., Чугунов В.В., 2002):

A. Класичні методи:

1. Сугестивні

1.1. Сугестія

1.2. Гіпнотерапія

1.3. Самонавіювання та аутотренінг

1.4. Емоційно-стресова психотерапія

1.5. Плацебо-терапія

 

2. Раціональна терапія

3. Психоаналіз

4. Поведінкова психотерапія

B. Групова психотерапія

С Синтетичні методи (психотерапія «нової хвилі»):

1. Еріксонівський гіпноз

2. Нейро-лінгвістичне програмування

3. Гештальт-терапія

4. Груповий аналіз

5. Трансактний аналіз

6. Когнітивно-біхевіоральна терапія

7. Екзістенціальна («гуманістична») психотерапія

8. Психоаналітично орієнтована психотерапія

D. Неокласичні методи:

1. Симультантно-мнестична психотерапія (психометодологія)

E. Опосередкована психотерапія

F. Фармакопсихотерапія

Точки прикладання психотерапії:

1) несвідома сфера психіки (психоаналіз);

 

2) мислення та усвідомлення (гештальт-терапія, когнітивна терапія);

3) емоції та почуття, процес співчуття (роджеріанство);

4) сенсорний досвід та його слововживання (нейро-лінгвістичне програмування);

5) тіло людини та процеси, що відбуваються в ньому (тілесно-орієнтована психотерапія).

У сучасній психотерапії широко використовують поняття про особливі (змінені) стани свідомості, гіпнотичні стани або стани трансу, що описують континуум нормальних станів свідомості поміж сном та неспанням. Гіпноз - нормальний психологічний феномен, який виникає під впливом навіювання. Відомий американський психотерапевт Мілтон Еріксон характеризував гіпноз «не як особливий психічний стан, а як особливий тип взаємодії». Транс - легкий варіант гіпнозу, для якого типово:

• Зниження критичності

• Пацієнт не розмірковує про мотиви своєї діяльності, інформаційну основу діяльності має лише терапевт;

• При трансовій взаємодії досягається повне розуміння як на свідомому, так і на підсвідомому рівні.

Змінені стани свідомості характеризуються:

» Повною або частковою втратою орієнтації у часі та просторі;

• Високовибірковою концентрацією уваги (іноді - звуження, іноді -розширення);

• Яскравими фантастичними утвореннями;

• Незвичайними психосоматичними відчуттями.

Людина, що знаходиться у зміненому стані свідомості, відчуває незвичайні відчуття та переживання, які практично не залежать від зовнішніх стимулів та лише ймовірно обумовлені особливістю психіки. Природу зміненого стану свідомості важко описувати звичними словами або науковими термінами, тому найчастіше такі переживання описані у так званій езотеричній літературі. Звичні уявлення про час, простір, тілесні границі непридатні відносно локалізації суб'єктивних відчуттів такого типу.

Засоби медитації:

• Мантри - монотонні протяглі звуки, що відволікають від тривожних міркувань та переживань;

• Глибоке, ритмічне дихання (зазвичай черевне) з подовженим видихом;

• Розслаблення м'язів.
Психофармакотерапія

При лікуванні невротичних, соматоформних та пов'язаних зі стресом розладів використовують психофармакологічні засоби різних груп (антидепресанти, транквілізатори, снодійні та антипсихотики) в залежності від актуальності тієї чи іншої клінічної симптоматики. Однією з головних умов успішної терапії є використання принципу «мінімальної достатності», при реалізації якого

використовують дозу лікарського засобу, що усуває актуальні клінічні симптоми але при цьому не виникають прояви побічної дії препарату. При цьому лікар разом з хворим визначають та підбирають оптимальну дозу препарату. Задля мінімізації можливої побічної дії, особливо на етапі підбору терапевтичної дози, використовують повільне титрування (підвищення) дози та багаторазовий (2-3-4 рази на добу) прийом препарату без урахування фармакокінетичних характеристик конкретного засобу.

Антидепресантами (АД) або тимоаналептиками вважають лікарські препарати з переважним впливом на патологічно знижений настрій або депресивний афект. Спектр застосування сучасних антидепресантів дозволяє використовувати їх не тільки при афективних розладах, але й при так званих коморбідних з типовими депресіями розладах, до яких відносять також невротичні, соматоформні та пов'язані зі стресом розлади (так званий «депресивний спектр реагування»). Ці можливості пов'язані з такими клінічними ефектами антидепресантів:

• Власне тимоаналептичний - для лікування супутньої депресії

• Седативний - при необхідності впливу на поведінкову складову невротичних розладів

• Стимулюючий - при загальмованості та гіподінамії

• Гіпнотичний - при наявності порушень сну, що посилюють дезадаптацію

• Збалансований - можливість застосування при частих змінах у клінічній картині, особливо при гострих станах

• Антифобічний - при ізольованих фобіях або при станах, що супроводжуються страхом

• Анксіолітичний - для впливу на тривогу різного походження

• Стреспротекторний - задля підвищення адаптаційних можливостей в умовах гострого або хронічного стресу

• Вегетостабілізуючий - при порушеннях з боку вегетативної нервової системи

• Анальгезуючий - при больвих проявах різного походження, в тому числі й при соматоформному больвому синдромі

Класифікація антидепресантів за провідним механізмом дії:

1. Неселективні інгібітори МАО

2. Селективні інгібітори МАО типу А

3. Неселективні інгібітори зворотнього захоплення (реаптейку) моноамінів (циклічні антидепресанти)

4. Селективні інгібітори зворотнього захоплення (реаптейку) серотоніну

5. Селективні інгібітори зворотнього захоплення (реаптейку) норадреналіну

6. Інгібітори зворотнього захоплення (реаптейку) серотоніну та норадреналіну

7. Селективні стимулятори зворотнього захоплення (реаптейку) серотоніну

8. Дофамінергічні антидепресанти
68

9. Норадренергічні та специфічні серотонінергічні антидепресанти 1 о. Фітоантидепресанти

11. Інші антидепресанти

12. Інші психотропні засоби з антидепресивною дією (тимотранквілізатори, тимонейролептики)

Найбільш привабливими при лікуванні невротичних розладів є представники класу селективних інгібіторів зворотнього захоплення (реаптейку) серотоніну:

• флуоксетин (прозак, продеп та інші)

• флувоксамін (феварин)

• сертралін (золофт, стимулотон, залокс)

• циталопрам (ципраміл)

• пароксетин (паксіл)

• есциталопрам (ципралекс)

Сучасні дослідження довели, що найбільш виражену селективність до серотоніну виявляють циталопрам та есциталопрам. Цей феномен найбільш вираженої селективності зумовлює й найбільш помітні клінічні ефекти за рахунок впливу на симптоми-мішені, такі як пригнічений настрій, загальмованість, тривога та інше. Есциталопрам являє собою S-енантіомер циталопраму, тоді як циталопрам - рацемічна суміш S-циталопраму та R-циталопраму. При цьому есциталопрам виявляє у порівнянні з циталопрамом ще більшу селективність до серотоніну за рахунок унікального впливу на білки-транспортери серотоніну у синаптичній щілині та дозволяє виділити есциталопрам у нову фармакологічну группу антидепресантів - алостеричні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну (АІЗЗС).

Переваги есциталопраму:

• Більша ефективність при тяжкій депресії

• Більш швидке настання клінічного ефекту (перший тиждень від початку лікування)

• Сприятливіший профіль безпеки при короткочасному та довготривалому прийомі

• Менша вірогідність проявів побічної дії

• Більш помітна профілактична та протирецидивна дія (при прийомі до 6 або 12 місяців)

• Широкий спектр клінічних можливостей у лікуванні різних варіантів депресій, тривожно-фобічних розладів, лікуванні болю

За рахунок особливостей фармакодинаміки та фармакокінетіки можливе використання цих препаратів у хворих з коморбідними розладами, залежністю від психоактивних речовин, при появі супутньої соматичної або неврологічної патології.