F45.8 Інші соматоформні розлади

При цих розладах наявні скарги не опосередковані через вегетативну нервову систему й обмежуються тільки частинами тіла, наприклад, шкірою. Це є відмінністю від соматизованного розладу (F45.0) і недиференційованого соматоформного розладу (F45.1), при яких є множинні і часто мінливі скарги на

джерело симптомів і занепокоєння. Тканинні ушкодження відсутні.

Тут варто кодувати будь-які інші розлади відчуттів, не обумовлені фізичними розладами, що тісно пов'язані за часом зі стресовими подіями або проблемами, або які спричиняють значне підвищення уваги до хворого з боку оточуючих чи медичних служб.

F45.9 Соматоформний розлад, то неуточнений Етапи розвитку соматизації

1. Поява соматичного симптому або ознаки на фоні афективних симптомів.
Концентрація уваги хворого не на афективних проявах у результаті впливу

психогенного фактору, а на соматичному симптомі, наприклад болю, бо саме він спричиняє страждання.

2. Поява або посилення тривоги чи страху.

Хворий лякається того, що біль може вказувати на серйозне соматичне захворювання, тому приділяє йому все більше і більше уваги, що в свою чергу приводить до додаткового посилення болю.

3. Наголос на соматичній природі симптому. Ятрогенне підкріплення цих
тенденцій.

Хворий вважає, що емоційні проблеми стосуються його особисто, а усунення соматичної причини болю відноситься до компетенції лікаря. При цьому лікар може багаторазово проводити діагностику у пошуках соматичної причини захворювання, чим все більше підкріплює точку зору хворого про наявність тяжкого захворювання, яке важко виявити та лікувати.

4. Вплив оточення (перш за все сімейного).

Соматизація має тенденцію до накопичення у родинах. При цьому стереотипи поведінки копіюються. Крім того, оточуючі з більшим співчуттям ставляться до соматичних симптомів, аніж до психологічних проблем.

5 Побоювання стигматизації.

Хворий може усвідомлювати, що емоційні розлади несуть у собі визначене соціальне тавро. Тому йому вигідніше, щоб оточуючі вважали, що має місце соматичний, а не психічний розлад.

6. Соматизація як механізм психологічного захисту

Соматизуючий хворий позбавлений від неприємної необхідності шукати відповіді на запитання про свою особисту роль у формуванні тих складних обставин, що сталися. Тому у нього немає потреби винуватити себе, аналізувати життєві проблеми, брати відповідальність за їх вирішення.

Соматоформні розлади включають порушення З рівнів за Z. Lipovski (1986):

1. Почуттєвого («відчуття»);

2. Когнітивного (осмислення того, що сприймається);

3. Поведінкового (зумовленого особистістю).

В розбудові кожного синдрому з кола соматоформних обов'язково бере участь симптоматика соматопсихіки («тілесного Я» за К. Ясперсом) та аутопсихіки («особисто Я» за К. Ясперсом), яка реалізується, головним чином, у психопатологічній структурі хворобливих проявів.

Симптоматика соматопсихічного рівня представлена патологічними «тілесними сенсаціями» («патологічними відчуттями») та функціональними розладами органів та систем (алгії, конверсії, психовегетативні, псевдосоматичні та псевдоневрологічні прояви) без об'єктивно підтвердженої соматичної патології.

Порушення аутопсихічного рівня містять симптоми, які відносять до рефлексивних (анксіозні, фобічні та обсесивні), експресивних (істеричних), а також до феноменів з кола образних уявлень.

СОМАТОПСИХІЧНІ СПІВВІДНОШЕННЯ У КЛІНІЦІ ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ (НА МОДЕЛІ ХВОРИХ З ВПЕРШЕ ВИЯВЛЕНИМ ТУБЕРКУЛЬОЗОМ ЛЕГЕНІВ)

На сучасному етапі розвитку медицини значно зріс інтерес до психічного стану хворих, які страждають на різні соматичні захворювання.

Соматичне захворювання істотно змінює, перш за все, всю соціальну ситуацію розвитку людини. Воно змінює рівень її психічних можливостей здійснення діяльності, веде до обмеження кола контактів з оточуючими людьми, часто з об'єктивних або суб'єктивних причин призводить до обмеження її діяльності в цілому, тобто змінює об'єктивне місце, котре займає людина в житті, і тим самим її «внутрішню позицію» по відношенню до всіх обставин життя.

Під соматопсихічними розладами розуміють психічні розлади (переважно невротичної структури), що сформувалися на базі (іноді внаслідок) соматогенії. Вони можуть превалювати на початкових етапах соматичного захворювання, спостерігатися в періоді найбільшого розвитку хворобливого процесу і тривалий час визначати стан після редукції основних розладів. Тісно «зливаючись» з симптоматикою соматичної хвороби, невротичні прояви грають нерівнозначну роль на етапах її лікування. Часто їх неможливо вичленувати із загальної картини захворювання.

Для диференціально-діагностичного розуміння невротичних розладів в цих випадках з позицій викладеного вище системного аналізу механізмів розвитку психічної дезадаптації при соматичних захворюваннях необхідне проведення параклінічних досліджень. Отримані результати дозволять відповісти на такі питання:

1) Якою є роль соматогенії в розвитку і стабілізації процесу у хворого з невротичним симптомокомплексом (існує прямий чи опосередкований причинно-наслідковий зв'язок)?

2) Чи існує індивідуально значуща для хворого психогенія або вона виникає внаслідок соматичного захворювання чи лише загострюється на його фоні?

3) Якою є особиста реакція хворого на своє соматичне захворювання?
Відповідаючи на ці питання, кожного разу можна переконатися в

справедливості єдності біологічних і соціально-психологічних механізмів «соми» і «психіки» у виникненні психопатологічних розладів.

До числа найбільш загальних порушень, характерних для соматопсихічних розладів, відносяться такі:

1. Переважання невротичного рівня психопатологічних проявів на всьому протязі хвороби.

2. Взаємозв'язок власне психічних розладів з вегетативними дисфункціями, порушеннями нічного сну.

3. Провідна роль психогенних чинників у виникненні і декомпенсації хворобливих порушень.

4. Наявність в більшості випадків «органічної предиспозиції» (мінімальних неврологічних дисфункцій мозкових систем), які сприяють розвитку і

декомпенсації хворобливих проявів.

5. Взаємозв'язок хворобливих розладів з особово-типологічними
особливостями хворого.

6. Збереження хворими критичного відношення до свого стану.
Разом з цим соматопсихічні розлади характеризуються відсутністю:

1. Психотичної симптоматики, що визначає психопатологічну структуру хворобливого стану.

2. Прогредієнтно наростаючого недоумства.

3. Особових змін, типових для ендогенних психічних захворювань (шизофренія, епілепсія тощо).

На сучасному етапі розвитку медицини стає все більш очевидним, що науково обгрунтоване і ефективне ведення психопрофілактичних і психокорекційних заходів роботи з хворими можливе лише з урахуванням знання психологічних закономірностей змін психіки хворих в умовах соматичного захворювання, особливостей формування тих чи інших змін психіки.

В МКБ-10 ні термін «психосоматичне», ні «соматопсихічне» не використовуються через позицію укладачів кваліфікації відносно того, що «психічні (психологічні) чинники» впливають на виникнення, перебіг і результат не тільки «вибраних» захворювань, які складають групу «психосоматичних», але й усіх хворобливих станів.

Чинники, що впливають на виникнення психічних розладів при соматичних захворюваннях:

- інформація про симптоми хвороби;

- індивідуально-типологічні особливості;

- соціокультурні і мікросоціальні взаємостосунки;

- особливості психогенного реагування на «ключову» психотравму. Важливе значення в сучасній медичній практиці має обстеження хворих з

вперше виявленим туберкульозом легенів, оскільки на даний час воно є найпоширенішим інфекційним захворюванням. На сучасному етапі розвитку медицини значну частину хворих на туберкульоз легенів складають також соціально благополучні особи (котрі мають вищу освіту, постійну роботу, сім'ю, не мають шкідливих звичок і антисоціальної поведінки у минулому). На моделі вивчення соматопсихічних розладів при туберкульозі легенів можна підтвердити правомірність точки зору про те, що існує два види патогенного впливу соматичної хвороби на психічну діяльність: дія інтоксикації на ЦНС (пряма чи опосередкована) і психогенний (реакція хворої людини на хворобу і її наслідки). У хворих з вперше виявленим туберкульозом легенів спостерігаються поліморфні клінічні прояви невротичного рівня з переважанням афективних і неврозоподібних порушень.

Розвитку туберкульозу сприяє зрив систем адаптації, який починається з порушень в першу чергу на психічному рівні. Цей фактор приводить до різкого зниження резистентності організму.

Перше повідомлення про наявність туберкульозу легенів справляє гнітючу дію

_на психіку і тяжко переноситься хворими. Отримані нами результати свідчать про _Те, що психологічні реакції й окремі психопатологічні прояви у хворих на туберкульоз корелюють з перебігом основного процесу, а в деяких випадках навіть з його прогресуванням. Виникаючі психоемоційні розлади, у свою чергу, обтяжують перебіг туберкульозу, подовжують термін лікування, погіршують прогноз, а також порушують психологічний комфорт і негативно впливають на соціальні і мікросоціальні взаємостосунки хворих. Переживання хворим своєї хвороби відображається на перебігу та результаті захворювання, оскільки має своє соматичне значення, а також за допомогою активації вегетативної нервової системи доповнює об'єктивну симптоматику захворювання новими порушеннями і визначає поведінку хворого в процесі лікування, а отже й ефективність терапії. Аналіз психічного стану вперше виявлених хворих на туберкульоз легенів показує, що в цілому їхній психічний стан і форми психічного реагування мають певні відмінності від аналогічних реакцій соматичних хворих з іншими формами патології.

У хворих з вперше виявленим туберкульозом легенів першою та найбільш загальною стійкою реакцією є депресивна, яка проявляється в зниженні настрою, досягаючи рівня депресії, пригніченості (ідеаторний та моторний компоненти виражені незначно).

Ці хворі в бесіду вступають дуже неохоче, розмовляють тихим монотонним голосом, на питання відповідають після незначної паузи. Під час бесіди вони скаржаться на втрату інтересів, можливість одержувати задоволення, кажуть: «для мене це катастрофа", «шок», «життя зупинилося, немає радості». Висловлюють ідеї зниження власної і соціальної значущості. У цих хворих спостерігаються соматичні, в першу чергу вегетативні розлади, які виявляються у вигляді підвищеної пітливості, тахікардії, коливань рівня артеріального тиску, відчуття холоду, мерзлякуватості. Нічний сон цих хворих поверхневий, переривчастий, супроводжується тривожними сновидіннями та раннім пробудженням. У деяких хворих спостерігається втрата відчуття сну, вранці відчувається млявість і розбитість.

У деяких хворих депресивні порушення супроводжуються такими негативними явищами, як страхи: смерті, втрати роботи, друзів, рідних (через можливість їх заразити), виражене відчуття власної неповноцінності, відчуття внутрішньої напруги та тривожності.

Одним з найважливіших компонентів наявності соматопсихічних порушень у хворих на туберкульоз легенів є суїцідальні думки. У цих хворих існує помилкова думка про своє захворювання як про невиліковне, і його наявність означає для особи «близьку смерть», «крах життя, кар'єри», «самотність», «інвалідність». Як правило, ці хвилювання потенціюють суїцідальну поведінку.

Для більшості хворих на туберкульоз легенів істотним фактором для виникнення суїцідальних думок є погіршення соціально-економічних умов: відсутність матеріальних засобів для лікування і посиленого харчування, неможливість змінити спеціальність і місце роботи, неможливість отримання повноцінного санаторно-курортного лікування. Психологічні чинники суїцідальних думок у цих хворих пов'язані з низькою самооцінкою, відсутністю знань про

захворювання, невірою у власні сили, відсутністю віри в сили медичної допомоги, побоювання за інфікування близьких.

Поряд з депресивними порушеннями досить часто зустрічаються гіпоманіакальні, які проявляються легким підйомом настрою, підвищеною енергійністю і активністю, суб'єктивним відчуттям благополуччя, посиленням фізичної і розумової активності на фоні підвищеної стомлюваності. Ці пацієнти постійно прагнуть до спілкування (у спілкуванні з медичним персоналом проявляють фамільярність), відзначають підвищення сексуальної активності. Для цієї групи хворих характерне невизнання факту захворювання, заперечення та ігнорування його. Вони неуважні до стану свого здоров'я, негативно ставляться до тривалого прийому протитуберкульозних препаратів, безапеляційно відмовляються від болісних лікувальних процедур, часто порушують режим відділення, прагнуть продовжувати свій колишній спосіб життя без урахування хвороби, достроково припиняють лікування.

Істотне місце у структурі соматопсихічних порушень у хворих з вперше виявленим туберкульозом легенів займають астенічні розлади, у більшості випадків за гіперстенічним типом. Ці пацієнти відзначають дратівливість, запальність, нетерплячість, відчуття внутрішньої напруги. Вказані емоційні порушення виникають на фоні загальної слабкості, млявості, підвищеної стомлюваності. Характерна лабільність настрою, аж до значного погіршення з незначних приводів. В структуру синдромокомплекса входять порушення сну (значною мірою за рахунок важкого засинання), вегетативна нестійкість. Хворі мають скарги на погану кмітливість, забудькуватість, нестійку увагу. Деякі з них ще до встановлення діагнозу «туберкульоз» відзначають астенічні прояви разом с вегетативними дисфункціями.

Тривожні порушення у хворих з вперше виявленим туберкульозом легенів

проявляються у вигляді непосидючості, турботи, боязкості, недовірливості,

нерішучості Хворі надмірно стурбовані станом свого здоров'я, переконані в

невиліковності захворювання. У них виникають ідеї власної ущербності, але вони

не досягають рівня марення. У висловах пацієнтів звучать побоювання щодо

можливого зараження близьких родичів, а також турбота, що в результаті

хвороби і необхідності тривалого лікування вони можуть втратити роботу. Для цієї

категорії хворих більш характерний стан внутрішньої напруги з нерідкими

іпохондричними висловами. Критика у цих хворих збережена також, як і здатність

до корекції своєї поведінки. Така форма реагування на виявлення хвороби

пов'язана з відношенням до туберкульозу як до ганебного, небезпечного для

оточуючих захворювання, що вимагає спеціальної ізоляції. Крім того, туберкульоз

легенів сприймається не як тимчасова хвороба, а як нова форма життя.

Дізнавшись про наявність у них туберкульозу легенів, хворі переживають не

тільки сам факт хвороби, але й відчуття повного життєвого краху. Майбутнє вони

бачать безперспективним, лікування - неможливим.

У невеликої кількості хворих на туберкульоз легенів відзначаються психопатоподібні порушення у вигляді нестійкості настрою, збудливості, нестриманості, підозрілості, гнівливості, під час бесіди спостерігаються вегетативні розлади (гіперемія обличчя, легкий тремор пальців рук, зміна пози та пантоміміки). Ці пацієнти постійно афективно заряджені, схильні до конфліктів з 56

хворими, звинувачують медичний персонал в халатності, тобто проявляють негативізм до лікування. Свій емоційний стан контролюють недостатньо.

Ще одним напрямом аналізу соціальної ситуації розвитку за умови туберкульозу легенів є вивчення соціальних наслідків хвороби, серед яких найважливішими є зміни професійного і сімейного статусу людини. Вимушена відмова від звичайної професійної діяльності, перетворення на об'єкт сімейної опіки, ізоляція від звичайного соціального оточення (тривале стаціонарне лікування). Все це в комплексі сильно змінює весь психічний вигляд хворого.

Виявлені порушення, їх висока частота, несприятливий вплив на перебіг основного процесу і загроза подальших негативних наслідків обумовлюють необхідність спеціальної корекції цих розладів з метою повноцінної реабілітації хворих і поліпшення перебігу туберкульозного процесу.

Таким чином, виявленні психопатологічні порушення у хворих з вперше виявленим туберкульозом легенів, переважно афективного та невротичного рівня, дуже важливі для призначення медикаментозного лікування і розробки психореабілітаційних програм, спрямованих на корекцію психопатологічних розладів та психологічного стану хворих.

6. ПАРАКЛІНІЧНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ НЕВРОТИЧНИХ, ПОВ'ЯЗАНИХ ЗІ СТРЕСОМ ТА СОМАТОФОРМНИХ РОЗЛАДІВ

Задача діагностики невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів успішно вирішена при використанні власне клінічного методу та даних додаткових досліджень, серед яких, поряд з іншими інструментальними та лабораторними методами, істотна роль належить психологічному методу. Багатофакторне і цілісне розуміння патогенезу невротичних, пов'язаних зі стресом і соматоформних розладів визначає специфіку клінічного методу, який органічно включає клініко-психопатологічні, клініко-психологічні та клініко-соціальні підходи.

Переконлива діагностика невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів, відмежування їх від схожої патології, вивчення динаміки розладу повинні завжди передбачати три основні критерії:

- вираженість та своєрідність клінічних проявів;

- структуру та особливості особистості хворого;

- тип патогенної конфліктної ситуації.

При подібному підході прояви невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів вивчаються конкретно в означеної особи, а патогенна ситуація розглядається як безпосередня причина, яка обумовлює визначену клінічну картину (з урахуванням біологічного фону, умов, за яких діє причинний фактор та інших патопластичних моментів). Сучасний клініко-психопатологічний метод не обмежується описом симптомів і синдромів, етапів, клінічних варіантів, а включає в себе порівняння, ідентифікацію, визначення відмін, а також прояснення послідовності формування і зміни симптомів та синдромів.

Поряд з клініко-психопатологічним обстеженням істотне значення при невротичних, пов'язаних зі стресом і соматоформних розладах має клініко-патогенетичний аналіз, заснований на ретельному аналітичному вивченні історії розвитку розладів у відповідності до історії розвитку особистості хворого з особливостями його емоційного реагування, специфікою формування, структурою і функціонуванням його системи відношень.

При дослідженні хворого з невротичними, пов'язаними зі стресом і соматоформними розладами, звертається увага на спадкову обтяженість нервово-психічними, соматичними захворюваннями, особливості раннього дитячого розвитку, виховання, психічні травми, перші соціальні контакти, особливості сексуального розвитку, освіту, трудову діяльність та задоволення ними тощо. Саме ступінь задоволення може бути джерелом постійної фрустрації для хворого. Не зменшується і реальна цінність об'єктивних свідчень про хворого від родичів тощо. При наявності домінуючих в клінічній картині синдромів істотне значення при патогенетичному аналізі отримує з'ясування специфічних особливостей механізмів системних соматичних порушень, розладів сну, головного болю, професійних дискінезій тощо.

Окрім бесіди корисними виявляються матеріали автобіографії, які хворі пишуть на прохання лікарів, у яких вони переказують особливості свого психо­фізичного розвитку, розуміння свого життя і походження захворювання.

У зв'язку з уявленнями про первинні та вторинні механізми розвитку невротичних, пов'язаних зі стресом і соматоформних розладів слід підкреслити важливість психосоціального аспекту позитивної діагностики, яка відображає теперішню життєву ситуацію хворого, взаємовідносини його з оточуючими, їх вимоги до хворого, спосіб вирішення хворим патогенної ситуації, характер компенсаторних психологічних механізмів тощо. Важливе значення набувають і клініко-катамнестичний досвід, отриманий при повторних надходженнях хворих.

Велике значення у клініці цих розладів мають старанне загальносоматичне і неврологічне обстеження з проведенням, якщо необхідно, дослідження очного дна і полей зору, ЕЕГ, оглядової рентгенографії черепа, спинномозкової рідини, діенцефальних проб тощо.

Якщо в клінічній картині невротичних, пов'язаних зі стресом і соматоформних розладів провідними є системні соматичні порушення, обов'язковою є консультація терапевта і проведення всіх необхідних лабораторних аналізів.

В деяких випадках виникає потреба у спеціальних інструментальних та лабораторних обстеженнях, наприклад, при судинних порушеннях - РЕГ, офтальмодинамометрія, при порушеннях шлунково-кишкового тракту -електрогастроскопія, при паралічах, парезах, професійних дискінезіях -електроміографія тощо.

При негативній діагностиці за участі інших спеціалістів психоневролог повинен запобігти виникненню ситуації «медичного лабіринту», коли хворого направляють на консультацію до терапевта, терапевт в клінічну лабораторію, рентгенівський кабінет, потім до ендокринолога і знову до терапевта і т. д. Подібні ситуації сприяють ятрогенному впливу та подовжують діагностичний період.

При порівнянні з іншими областями медичної практики в області невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів використання методів психологічних обстежень найбільш актуальне.

Сучасні експериментально-психологічні методи дослідження, в зв'язку з їх більшою чуттєвістю, дозволяють виявляти ранні ознаки порушень психічної діяльності. Незважаючи на це, для лікаря вони виступають як важливий, але допоміжний метод.

Психологічне обстеження охоплює всі основні елементи розладу, оскільки воно включає в себе опис тієї або іншої дисфункції та інтерпретацію її психологічних механізмів на ґрунті аналізу особистості та виділення таких її особливостей, як неадекватні соціальні настанови в зв'язку з порушенням життєвих відношень хворого, підвищений рівень претензувань, які в певному відношенні хворого з ситуаційними факторами набувають патогенетичного значення. Подібний аналіз допомагає не тільки уточненню клінічної діагностики в середині групи розладів, їх диференційній діагностиці, а також більш глибокому розкриттю суті хворобливого стану і його патогенезу, сприяють раціональному вибору психотерапевтичних і психокоригуючих впливів.

Задачі психологічного дослідження:

- вивчення особливостей особистості хворого і, насамперед, системи його життєвих відносин;

- зони психотравмуючих переживань і суті психологічного конфлікту;

- характеристика основних психічних процесів (мислення, пам'ять тощо) і стану неспокою, депресії тощо;

- оцінка динаміки невротичних розладів та облік ефективності лікування;

- прогнозування ефективності лікування.

Основними «інструментами» психологічного дослідження при невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладах є діагностика особистості та біографічний підхід, оскільки найглибшу причину цих розладів слід шукати не в окремих переживаннях, а в комплексі ситуацій в екстенсивних напруженнях цілісної психофізичної конституції людини і всього її життєвого простору.

Про тісний взаємозв'язок невротичного конфлікту і структури особистості свідчать праці багатьох авторів. Перевага вивчення особистості експериментально-психологічними методами полягає в тому, що висновок про особистість носить характер, наближений до об'єктивного, і результати менше залежать від експериментатора.

Вибір експериментально-психологічних методів у клініці невротичних, пов'язаних зі стресом і соматоформних розладів враховує рішення задач патогенетичної та диференційної діагностики і визначається психологічними механізмами їх розвитку.

У діагностиці цих розладів використовують:

- невротичні скарги і симптоми;

- визначення профілю особистості;

- аналіз конфліктних переживань хворого;

- визначення особливостей інтерперсональних відношень;

- психологічний контроль ефективності проведеного лікування. Найбільш характерні невротичні скарги та симптоми визначаються

скринінговими методами, які грунтуються на синдромологічному принципі. Великою популярністю користуються запитники для виявлення схильності до неврозу (H. Eysenk), оцінна шкала депресій дослідження неспокою та страху Тейлора та інші.

Важливе місце відводиться визначенню профілю особистості. Найбільшою популярністю користується Міннесотський багатофазовий особистісний запитник (ММРІ). ММРІ, як всі особистісні запитники при невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладах, має відносно невисоку цінність, оскільки дозволяє вивчити особистість лише сегментарно, і в основу оцінки особистості лягають дані самооцінки. ММРІ ефективний при встановленні синдромологічного діагнозу. Хворі рубрики F-4 при цьому методі характеризуються високим профілем, який дає уявлення про структуру характерологічних особливостей і співвідношення в ній різних особистісних якостей. ММРІ неефективний при диференційній діагностиці розладів F-4 з F-21, оскільки відзначається майже повний збіг показників.

З метою вивчення структури особистості використовується і 16-факторний запитник особистості Кеттелла. 60

Найбільш інформативними при невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладах є проективні методики, які дають можливість вивчення особистості в цілому. До них відносяться: