Лечение асцита при циррозе печени

Лечение асцита прежде всего должно быть направлено на устранение причин, его вызвавших, если это возможно.

Основные данные, с помощью которых оцениваются результаты лечения:

1. Ежедневное взвешивание.

2. Ежедневное измерение окружности живота.

3. Тщательное сопоставление количества выпитой жидкости и выделенной мочи.

4. Регулярный контроль за электролитами, мочевиной и креатинином крови.

5. Повторные физикальные осмотры с целью выявления возможных осложнений основного заболевания и оценки эффективности проводимой терапии.

Основу лечения асцита составляет соблюдение постельного режима и диеты. Поскольку у больных с синдромом портальной гипертензии (СПГ), в рамках которой и формируется асцит, отмечается выраженная активация ренинангиотензиновой системы и симпатической нервной системы со снижением эффективного почечного кровотока и задержкой натрия и воды, то принципиальной представляется рекомендация соблюдения строгого постельного режима, тем более что доказано: физическая активность при асците усугубляет снижение почечной функции. Вторым шагом в лечении больных с СПГ являются бессолевая диета и коррекция водного баланса, поскольку баланс натрия и воды в организме поддерживается почками, а в условиях неадекватной их функции регуляция может осуществляться с помощью контроля поступления соли и воды в организм. У больных с минимальным и умеренным асцитом необходимо ограничить прием поваренной соли до 1-1,5 г/сут, при напряженном асците – до 0,5-1 г/сут, а также потребление жидкости до 1,5 л/сут.

Основу фармакологического лечения асцита составляют диуретические препараты. Назначают верошпирон в возрастающих дозах (от 50 до 400 мг/сут), который конкурирует с альдостероном за связывание с минералокортикоидным рецептором в эпителии собирательных трубочек. Антагонистам альдостерона присуще медленно нарастающее действие (2-4 дня) с длительным эффектом даже после отмены (48-72 ч). При малой эффективности монотерапии верошпироном могут быть добавлены натрийуретики (фуросемид – 20-160 мг/сут, урегит – 50-100 мг/сут), характеризующиеся быстрым (0,5-1 ч), но коротким (4-8 ч) действием. Рациональна комбинация альдактона с гипотиазидом, так как она обеспечивает блокаду реабсорбции натрия в проксимальных и дистальных отделах канальцев почек. Гипотиазид назначают в дозе 50-100 мг в день 2-3 дня в неделю с последующим перерывом.

Критерием эффективности проводимой терапии служит положительный водный баланс, составляющий 200-400 мл/сут при малом объеме асцита и 500-800 мл/сут – при отечно-асцитическом синдроме. Диуретическую терапию, особенно при присоединении петлевых диуретиков, необходимо проводить под тщательным контролем электролитного состава сыворотки крови и мочи. Положительный водный баланс, превышающий 1000 мл/сут (форсированный диурез), сопровождается риском возникновения электролитных нарушений с развитием мышечной слабости, судорог, а нередко и провоцированием или усугублением проявлений печеночной энцефалопатии и гепаторенального синдрома (контроль уровня креатинина).

Падение веса более 1 кг/сут свидетельствует об адекватности лечения, которое следует продолжить без изменения.

При купировании асцита целесообразно продолжить гипонатриевую диету и диуретическую терапию минимально поддерживающими дозами верошпирона, однако нередко при длительном его приеме развивается болезненная гинекомастия. В такой ситуации альтернативой верошпирону может быть амилорид.

При упорном асците можно рекомендовать на 1-2 дня следующие комбинации мочегонных средств (указаны суточные дозы):

1. фуросемид 80 мг+гипотиазид 100 мг+альдактон 200 мг;

2. фуросемид 80 мг+бринальдикс 40 мг+альдактон 200 мг;

3. фуросемид 80 мг+оксодолин 100 мг+альдактон 200 мг.

При неэффективности комбинированной терапии и у больных с напряженным асцитом методом выбора становится депривация (ограничение приема жидкости до 0,8-1,2 л/сут, особенно при наличии гипонатриемии) в сочетании с дозированным парацентезом с удалением 4-6 л асцитической жидкости и обязательным внутривенным введением плазмозаменителей (раствор альбумина из расчета 6-8 г на 1 л удаленного асцита) для предотвращения значимых циркуляторных нарушений, ведущих к усугублению или развитию печеночной энцефалопатии или гепаторенального синдрома. При неудаче данной терапии и сохранении гипонатриемии можно попытаться использовать ультрафильтрацию.

В настоящее время для лечения рефрактерного асцита все шире используется трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ), позволяющий контролировать сброс портальной крови в нижнюю полую вену путем создания искусственного портокавального анастомоза, что в значительной степени снижает давление в портальной системе. ТВПШ чаще является своеобразным «мостом» к трансплантации печени как наиболее адекватному методу лечения собственно заболевания печени в терминальной его стадии.