Лечение печеночной энцефалопатии 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Лечение печеночной энцефалопатии



 

1. Элиминация этиологического фактора заболевания печени тогда, когда это возможно (например, в случае алкогольного цирроза). При циррозах вирусной этиологии назначение α-интерферона нередко вызывает усиление ПЭ, что ограничивает его применение. Однако для успешного исхода HBV-инфекции может использоваться нуклеотидный аналог ламивудин, подавляющий активность вируса и, как следствие, улучшающий функциональное состояние печени.

2. Элиминация триггернных и отягощающих факторов ПЭ остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, ликвидация инфекции и т.д.

3. Санация кишечника. Очищение толстой кишки преследует цель удаления азотсодержащих субстанций, что особенно важно при желудочно-кишечных кровотечениях, пищевой перегрузке белком и запорах.

Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. Это может быть достигнуто путем перемены положения тела пациента: вводить раствор начинают в положении на левом боку, затем продолжают в позиции на спине с приподнятым тазом и завершают в положении на правом боку. Общий объем вводимого раствора должен быть не менее 1000 мл дважды в день. В качестве растворов используются натриево-ацетатный буфер (рН 4,5) или лактулоза (300 мл на 700 мл воды).

Пероральные слабительные при выраженной ПЭ лучше вводить через назогастральный зонд. Инфузия 1000 мл 10% раствора маннитола в течение 60-90 мин, вызывая осмотическую диарею, обеспечивает практически полную элиминацию кишечного содержимого на протяжении последующих 3-4 ч. В случае желудочно-кишечного кровотечения маннитол следует вводить через зонд до выделения из прямой кишки чистого раствора. Помимо маннитола может применяться 20-30% сульфат магния (50-100 мл), а также комплексный раствор, состоящий из гидрокарбоната натрия, хлорида натрия, хлорида калия, сульфата натрия и полиэтиленгликоля.

4. Диета. У больных с любой стадией ПЭ целесообразно ограничение поступления белка с пищей: при латентной форме – приблизительно до 40 г/сут (0,6 г/кг массы тела), на I-II стадиях – до 30 г/сут (0,4 г/кг), на III-IV стадиях оптимален перевод на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут. В рационе больного ПЭ белок должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Растительные белки более богаты орнитином и аргинином и содержат меньше метионина и ароматических аминокислот. В отдельных случаях из рациона должны быть полностью исключены мясо, рыба, яйца и сыры. В то же время длительное и резкое ограничение поступления белка способствует распаду эндогенных протеинов, что ведет к повышению концентрации азотсодержащих соединений в крови, поэтому после улучшения состояния содержания белка в пище следует увеличить в среднем на 10 г в 3 дня. После ликвидации признаков ПЭ (в том числе по результатам психометрических тестов) суточное количество белка может быть доведено до 80-100 г/сут (1-1,5 г/кг). Необходимо учитывать, что у каждого больного циррозом свой порог переносимости пищевого белка и при белковой интолерантности его дефицит нужно восполнять парентеральными инфузиями.

Калорийность пищи (1800-2500 ккал/сут) обеспечивается адекватным поступлением жиров (70-140 г) и углеводов (280-325 г). Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и триптофана в плазме, однако следует помнить, что больным циррозом свойственно нарушение толерантности к глюкозе, что иногда требует назначения инсулина. Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесообразно вследствие повышенного риска лактат-ацидоза.

Пища больного циррозом должна содержать также адекватные количества витаминов и микроэлементов; при нарушении всасывания жирорастворимых витаминов показано их парентеральное введение.

5. Медикаментозная терапия. Другим путем подавления образования аммиака является ингибиция ферментов, освобождающих его, и подавление бактерий, продуцирующих эти ферменты. Целью лечения является подавление бактерий, продуцирующих уреазу, аминокислотную оксидазу, дезаминазы аминокислот и ферменты, превращающие метионин в токсичные меркаптаны. Для выполнения этой задачи в терапии ПЭ могут быть использованы любые угнетающие кишечную флору антибиотики широкого спектра действия, выделяющиеся с желчью или транспортируемые в просвет кишечника в необходимой концентрации. С этой целью с давних пор применяется неомицин. Несмотря на то, что только небольшое количество этого препарата всасывается из кишечника, его можно обнаружить в крови больных, поэтому длительное применение неомицина может привести к снижению слуха или глухоте. Его назначают в дозе 4-6 г/сут не более 5-7 дней. Не менее эффективны в лечении ПЭ ампициллин в дозе 2-4 г/сут, амоксициллин в дозе 2 г/сут или метронидазол в дозе 800 мг/сут. Однако последний не следует применять в течение длительного времени из-за дозозависимого токсического действия на ЦНС.

Слизистая оболочка кишечника человека не содержит ферменты, расшепляющие синтетические дисахариды, такие как лактулоза или лактиол. Принимаемая перорально лактулоза достигает слепой кишки, в которой она расщепляется бактериами с образованием преимущественно молочной кислоты, в результате чего понижается рН каловых масс. Это способствует росту бактерий, расщепляющих лактозу, при этом рост аммониегенных микроорганизмов, в частности бактероидов, подавляется. Лактулоза может «детоксицировать» жирные кислоты с короткой цепью, образующиеся при наличии крови и белков. В присутствии лактулозы и крови бактерии толстой кишки в основном расщепляют лактулозу. Это имеет особое значение при печеночной энцефалопатии, вызванной кровотечением. Кислая реакция каловых масс может уменьшить ионизацию и, следовательно, абсобцию аммиака, а также аминов и других токсичных азотсодержащих соединений. В толстой кишке лактулоза более чем в 2 раза увеличивает образование растворимых соединений азота.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-18; просмотров: 108; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.203.58.132 (0.093 с.)