Лечение острой печеночной энцефалопатии

I. Выявление и устранение факторов, способствующих развитию острой печеночной энцефалопатии

II. Уменьшение содержания аммиака. А. Уменьшение аммиакогенного субстрата 1. Очищение желудочно-кишечного тракта: клизмы; слабительные 2. Уменьшение потребления белка 3. Уменьшение содержания мочевины а) Улучшение функции почек б) Диализ: гемодиализ; перитонеальный диализ   Б. Биохимическое превращение аммиака в менее токсичные формы 1. L–орнитин–L–аспартат   В. Подавление образования аммиака 1. Антибиотики а) Невсасывающиеся антибиотики: неомицин, парамономицин б) Адсорбируемые антибиотики: ампициллин, амоксициллин, метронидазол 2. Ацидификация кишечного содержимого: лактулоза, ацидифицирующие клизмы   Г. Препараты, модифицирующие соотношение нейромедиаторов: бромокриптин, флумазенил; аминокислоты с разветвленной цепью   Д. Поддерживающая терапия 1. Лечение инфекции: антибактериальное; хирургическое 2. Коррекция анемии и гипоксии 3. Коррекция нарушения электролитного баланса и рН 4. Исключение индуцирующих кому лекарств и манипуляций

В результате азот не абсорбируется в виде аммиака и уменьшается образование мочевины. При назначении лактулозы нужно стремиться к образованию у больного кислого кала без диареи. Препарат назначают в дозе 10-30 мл 3 раза в сутки, что приводит к двух- трехкратной дефекации полужидким калом. Побочные эффекты включают в себя метеоризм, диарею и боли в кишечнике. Диарея может быть настолько сильной, что уровень натрия в сыворотке крови превышает 145 ммоль/л, уровень калия снижается и развивается алкалоз. ОЦК уменьшается, в результате чего нарушается функция почек. Такие осложнения развиваются особенно часто, если суточная доза препарата превышает 100 мл. Некоторые побочные эффекты могут быть связаны с примесью в сиропе лактулозы других сахаров.

В качестве дополнительного воздействия на патогенетические механизмы ПЭ применяются препараты, модифицирующие соотношение нейромедиаторов прямым (бромокриптин, флумазенил) или непрямым (аминокислоты с разветвленной цепью) путем. Бромокриптин представляет собой специфический агонист дофаминовых рецепторов с пролангированным действием. В сочетании с малобелковой диетой и лактулозой он приводит к улучшению клинического состояния, а также психометрических и электроэнцефалографических данных у больных с ПЭ. Флумазенил является антогонистом бензодиазепиновых рецепторов и вызывает временное, неустойчивое, но отчетливое улучшение состояния приблизительно у 70% больных с ПЭ на фоне цирроза печени. Рандомизированные исследования подтвердили этот факт и показали, что флумазенил может препятствовать действию лигандов, агонистов бензодиазепиновых рецепторов, которые образуются in situ в головном мозге при ПЭ. Развитие ПЭ сопровождается изменением соотношения между аминокислотами с разветвленной цепью и ароматическими аминокислотами. Для лечения острой и хронической ПЭ применяются инфузии растворов, содержащих большую концентрацию аминокислот с разветвленной цепью. Несмотря на отдельные исследования, показывающие, что указанные препараты, назначаемые внутрь, с успехом применяются при печеночной энцефалопатии, эффективность этого дорогостоящего метода остается спорной.

Долгое время воздействовать на уровень аммиака в крови, а, следовательно, и на выраженность энцефалопатии, можно было лишь опосредованно. Однако теперь в арсенале гепатологов появился препарат, эффективно контролирующий гипераммониемию за счет прямого взаимодействия с аммоний-ионом. Этот L-орнитин-L-аспартат (препарат Гепа-Мерц фирмы Меrz), который состоит из комбинации естественных для организма аминокислот L-орнитина и L-аспартата. Он способствует обезвреживанию аммиака в печени путем стимуляции нарушенного синтеза мочевины и глутамина. В норме аммиак обезвреживается, превращаясь в глутамин и далее в мочевину. Орнитин активирует необходимые для этого процесса ферменты карбамилфосфатсинтетазу и орнитинкарбамилтрансферазу, а сам, кроме того, участвует в синтезе мочевины в качестве необходимого компонента. При поражениях печени ферментные системы гепатоцитов угнетаются, детоксикация аммиака замедляется, растет гипераммониемия. Введение дополнительных количеств орнитина востанавливает ферментную систему и поставляет необходимый субстрат для дальнейшего превращения аммиака в мочевину. Аспартат, также входящий в состав Гепа-Мерца, активирует синтез глутамина, нехватка которого является одним из звеньев патогенеза ПЭ. Эффективность препарата подтверждается работами многих ученых.

Препарат производится в виде гранулята (3 г активного вещества в одном порошке), а так же в ампулах для инфузий (5 г активного вещества). Это позволяет применять Гепа-Мерц per os или парентерально на любой стадии печеночной энцефалопатии, от латентной до коматозной.

Клинические исследования и многолетний опыт лечения печеночных заболеваний показали, что L-орнитин-L-аспартат достаточно хорошо переносится пациентами. Иногда при внутривенном введении наблюдается тошнота и редко рвота, которые имеют преходящий характер и исчезают при уменьшении скорости инфузий.

Поскольку образующаяся из излишков аммиака мочевина выводится почками, при применении Гепа-Мерца у больных с признаками почечной недостаточности (уровень креатинина сыворотки крови больше 3 мг%) противопоказано.