Недостатки метода, ограничивающие его применение в педиатрии

1. Необходимость длительного сбора мочи и продолжительность ее хранения, отчего нередко гибнут форменные элементы.
2. При неоднократных заборах мочи не исключено попадание в нее форменных элементов из мочеиспускательного канала и половых органов, что снижает информативность анализа при гломерулонефрите (особенно у девочек).
3. При длительном собирании мочи у детей раннего возраста возможны некоторые потери ее количества из-за технических трудностей, а у грудных детей собрать мочу в течение суток часто вообще невозможно.

Необходимое оснащение

- резиновые перчатки
- полотенце
- емкость для сбора мочи
- градуированный цилиндр
- мочеприемник (для сбора мочи у детей раннего возраста)
- бланк-направление

Выполнение метода

Классический вариант исследования мочи по методу Каковского-Аддиса требует строго соблюдать правила сбора мочи и ее хранения в течение длительного времени. При этом мочу собирают в течение суток: утром больной освобождает мочевой пузырь, а затем в течение 24 часов собирает мочу в сосуд с 4 - 5 каплями формалина или 2 – 3 кристаллами тимола, мочу следует хранить в холодильнике.

Однако на практике чаще пользуются другим, более простым способом сбора мочи - мочу собирают за 10 – 12 часов. При этом способе страдает точность результата. При данном варианте сбора мочи для метода Каковского-Аддиса перед сном больной опорожняет мочевой пузырь и отмечает это время. Утром, через 10 – 12 часов после вечернего мочеиспускания, пациент мочится в приготовленную посуду, вся моча отправляется в лабораторию для исследования. На бланке направления должно быть указано, в течение какого времени была собрана моча. При невозможности удержать мочу в течение 10 - 12 часов пациент собирает ее в несколько приемов, соблюдая условия ее хранения. У женщин мочу собирают катетером. Нормы содержания форменных элементов: эритроцитов до 1 млн., лейкоцитов до 2 млн., цилиндров до 20 тыс.

2) Предположительный диагноз: Гельминтоз (Энтеробиоз); Этиология: заболевание вызывается острицами – мелкими гельминтами величиной до 1 см. Источник заражения человек. Гельминты паразитирует в толстом и нижних отделах тонкого кишечника. Факторами передачи энтеробиоза служат нательно и постельное белье, игрушки, горшки и другие предметы обихода. Продолжительность жизни остриц 3-4 недели, однако постоянные реинвазии обусловливают длительность заболевания; Подтверждение диагноза: соскоб с перианальных складок; Основные принципы лечения: Основным моментом в лечении, помимо антигельминтных препаратов (пирантел, вермокс, вормил), являются гигиенические мероприятия: тщательное мытье рук после каждого посещения туалета, коротко подстриженные ногти, частая смена белья, стирка белья в горячей воде и проглаживание всех вещей горячим утюгом, воздержание от расчесывания зудящих мест. В квартире нужно произвести влажную уборку. Гигиенический режим при энтеробиозе следует соблюдать 2-3 недели, при котором следует использовать ватные тампоны для анального отверстия или трусы с бедренными резинками для исключения рассеивания яиц энтеробиоза. Если в семье болен один человек — то лечение необходимо всем, а если в детском коллективе — то лечат всех детей и персонал; Меры профилактика: заключается в выявлении и дегельминтизации больных, санитарно – просветительной работе среди родителей и детей, строгом соблюдении правил личной гигиены.

3) Диагноз: Диабетический кетоацидоз; Срочное исследование: глюкометрия; Неотложная помощь на догоспитальном этапе: глюкометрия, катетеризация вены (Натрия хлорид 0,9%-10-20 мл/кг) в/вено капельно, ингаляция кислорода, повторная глюкометрия, госпитализация, транспортировка на носилках.

Билет 20

1) Анализ мочи по Зимницкому:

Цель.
1. Определяют функциональную способность почек:
- способность почек концентрировать мочу (по максимальной относительной плотности);
- способность почек к осмотическому разведению (по минимальной относительной плотности мочи);
- ритмическую деятельность почек в течение суток (по выведению мочи днем и ночью);
- об адаптационной способности почек больного ребенка.

Оснащение. Резиновые перчатки, полотенце, чистые сухие баночки с этикетками, бланк-направление в лабораторию.

Обязательные условия.

- У детей старшего возраста мочу собирают в течение суток через каждые 3 часа (8 порций).

- У детей младшего возраста мочу собирают в течение суток при естественном диурезе, оценивая результаты исследования с учетом дневного и ночного диуреза.

- Необходимо обеспечить больного в течение дня исследования разнообразной пищей и питьем (рацион должен включать соли, пурины, азот, достаточное, но не избыточное количество жидкости).

- Нецелесообразно проводить пробу в те дни, когда больной находится на разгрузочной диете (так как результаты пробы не отразят истинное осмотическое концентрирование мочи почками).

- При взятии мочи на анализ не рекомендуется применять ночные горшки и подкладные судна, так как на их стенках остаются осадки фосфорных солей, разлагающих мочу.

- На каждой банке, куда собирают мочу через каждые 3 часа (или с другими интервалами, если ребенок по возрасту не может выполнять просьбу помочиться), указывается время мочеиспускания (8, 11, 14 часов и т. д.).

- Если у ребенка появился стул в промежутке между часами, указанными на банках (например, в 11 часов), он должен помочиться в дополнительную банку с пометкой о времени мочеиспускания. 1. Установить психологический контакт с ребенком/мамой/родственниками. Объяснить ребенку/маме/родственникам цель и ход проведения процедуры, получить согласие.
2. Подготовить необходимое оснащение, выписать направление в бактериологическую лабораторию.
3. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.
4. Подмыть ребенка под проточной водой в направлении спереди назад для исключения побочного загрязнения мочи и получения достоверных результатов.
5. Просушить половые органы полотенцем промокательными движениями в целях профилактики раздражения кожи.

6.1. В 6 часов утра предложить ребенку опорожнить мочевой пузырь (эту мочу не собирают).
6.2. Через 3 часа выдать 1 банку с этикеткой «9 час» и предложить в нее помочиться.
6.3. Через 3 часа выдать 2 банку с этикеткой «12 час» и предложить в нее помочиться.
6.4. Через 3 часа выдать 3 банку с этикеткой «15 час» и предложить в нее помочиться.
6.5. Через 3 часа выдать 4 банку с этикеткой «18 час» и предложить в нее помочиться.
6.6. Через 3 часа выдать 5 банку с этикеткой «21 час» и предложить в нее помочиться.
6.7. Через 3 часа разбудить ребенка и выдать 6 банку с этикеткой «24 час» и предложить в нее помочиться.
6.8. Через 3 часа разбудить ребенка и выдать 7 банку с этикеткой «3 час» и предложить в нее помочиться.
6.9. Через 3 часа разбудить ребенка и выдать 8 банку с этикеткой «6 час» и предложить в нее помочиться.

7. Каждый раз после мочеиспускания пеленкой или полотенцем осушать половые органы ребенка промокательными движениями.

Примечание.
1. Если в течение 3 часов мочи не окажется, баночка остается пустой.
2. Первые четыре порции мочи – обеспечение учета дневного диуреза, последующие четыре порции – обеспечение учета ночного диуреза. Норма Суточное количество мочи составляет 65-75% выпитой жидкости. Дневной диурез составляет 2/3-3/4 суточного. Относительная плотность 1004-1024.

2) Предположительный диагноз « Аскаридоз » Ведущий синдром: диспепсический; Этиология и патогенез: глистная инвазия из группы нематодозов, возбудителями которой являются аскариды. Аскариды паразитируют в тонком кишечнике. Длина взрослого гельминта составляет 25 — 40 см. Личинки и яйца аскарид попадают в организм с немытыми овощами, фруктами, яйца развиваются в кишечнике, после личинки — в печени, затем они попадают в лимфатические и кровеносные сосуды, после чего с током крови попадают в печень, правый желудочек сердца, лёгкие. Оттуда в бронхи, трахею, глотку, полость рта. После повторного заглатывания в организме растут взрослые аскариды. Этот цикл длится около трёх месяцев; Диагностика:исследование кала на яйца гельминтов; Лечение: В терапии этого заболевания используют такие препараты как альбендазол, мебендазол, пирантел и пиперазин. По окончании лечения проводят контрольное исследование пробы фекалий, чтобы убедиться в отсутствии яиц аскарид; Профилактика: комплекс профилактических мероприятий при аскаридозе направлен на:
1. выявление и лечение инвазированных;
2. охрану почвы от фекальных загрязнений
3. проведение санитарно-воспитательной работы среди населения.

3) Оценка состояние: состояние средней тяжести, одн II ст; Неотложная помощь: 1.уложить ребенка в приподнятом положении, приподняв головной конец кровати, или уложить его на бок; 2.ребенка освободить от тесной одежды; 3.восстановить проходимость дыхательных путей; 4.обеспечить поступление увлажненного кислорода с помощью катетера или маски, 6. в/венно Метамизол натрия (Анальгин 50%-0,1 мл/год жизни), госпитализация в лпу.

Билет 21

1) У малыша наблюдается острое расстройства питания (функциональная диспепсия). Объяснить маме, что надо по возможности советоваться с врачом, а не полагаться на материнский инстинкт. Прежде всего рассказываем и просим маму записывать, что первый прикорм, в данном случае овощное пюре надо вводить постепенно начиная с чайной ложечки (10 г) и в течение 2 недель доводить до 100-150 г. Посоветовать соблюдать гигиену малыша, при болях можно прикладывать грелку, при рвоте поворачивать на бочок, для отхождения газов, ставить газоотводную трубку, кормить по требованию и при нормализации состояния вводить первый прикорм по правилам.

2) Предположительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка, малая хорея; Обоснование: три недели назад переболел ангиной; Этиология и патогенез: возникает внезапно обычно спустя 2-3 недели после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей, вызванной b-гемолитический стрептококком группы А у генетически предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет); Механизм патогенеза обусловлен главным образом токсико-иммуннологическим компонентом; Необходимое обследование: Лабораторно – инструментальные методы исследования:

· неспецифические острофазовые показатели воспаления- лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, повышение СРБ, фибриногена;

· специфические показатели воспаления, свидетельствующие о перенесенной стрептококковой инфекции- повышение титра противострептококковых антител- антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидазы;

· при бактериологическом исследовании мазка из зева можно обнаружить b- гемолитический стрептококк группы А;

· эхокардиография позволяет выявить клапанные пороки сердца, жидкость в полости перикарда;

· электрокардиографическое исследование необходимо для уточнения характера нарушения сердечного ритма.

Лечение: Лечение больного проводится в стационаре: строгий постельный режим, назначение богатой витаминами диеты с ограничением соли и жидкости и увеличением содержания белка. Противовоспалительная терапия проводится антибиотиками пенициллинового ряда, нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, диклофенак), глюкокортикоидами (при высокой активности). Для лечения выявленной сердечной недостаточности назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающегося фермента, малые дозы мочегонных, периферические вазодилататоры.

Больным, перенесшим ОРЛ, показана вторичная профилактика с целью предотвращения рецидивов заболевания. Для этих целей используют пролонгированные пенициллины –, бициллин-5 1500000 ед. (1 раз в месяц). Длительность вторичной профилактики составляет не менее 5 лет, а в некоторых случаях пожизненно.

3)Диагноз: « Клиническая смерть » Неотложная помощь: вызов на себя кардиологической бригады, непрямой массаж сердца, санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи или применение ларингеальной трубки, ивл, катетеризация или внутрикостный доступ, Эпинефрин (Адреналин 0,01 мг/кг) или 0,1 мл/кг эндотрахеально каждые 5 минут.

Билет 22

1) Взятие кала на бакисследование и копрологическое исследование:

Показания. Выявление или уточнение заболеваний ЖКТ; определение возбудителя кишечного инфекционного заболевания; определение функциональной способности ЖКТ.