Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Диагностика и коррекция нарушений кровообращения
У всех пораженных с тяжелой механической сочетанной травмой имеются более или менее выраженные нарушения кровообращения. Чаще всего приходится выяснять причины гипотензии, что при тяжелой травме во многих случаях возникает из-за гиповолемии. Однако у ряда пораженных с повреждением трех и более анатомо-функциональных областей определить причину гипотензии удается далеко не всегда. Нередко она развивается в результате изменения всех определяющих состояние гемодинамики факторов: ОЦК, сократительной способности миокарда и тонуса сосудов. У таких пораженных для выяснения природы гипотензии и сущности гемодинамических расстройств в целом необходима значительная информация. Важным показателем, который может существенно помочь в выявлении причин гипотензии, является уровень ЦВД. Низкое ЦВД, как правило, свидетельствует о дефиците ОЦК, повышенное ЦВД на фоне гипотензии обычно указывает на сниженную насосную функцию сердца. Наряду с ЦВД очень важными показателями состояния кровообращения являются ОЦК, МОК и ОПСС. Помимо оценки центральной гемодинамики серьезного внимания заслуживает контроль состояния микроциркуляции, методы количественной оценки которой сложны и малодоступны. Наиболее убедительными из доступных показателей состояния микроциркуляторного русла являются почасовый диурез, увеличение артериовенозной разницы по кислороду и развитие при удовлетворительном содержании газов в артериальной крови метаболического ацидоза. ИТ нарушений циркуляторного гомеостаза в периоде ранних проявлений травматической болезни ориентирована в двух основных направлениях, имеющих существенное значение для стабилизации гемодинамики и достижения оптимального транспорта кислорода в организме. Первое направление состоит в поддержании эффективного ОЦК, благодаря чему емкость сосудистого русла полностью соответствует объему циркулирующей крови. Как правило, к этому периоду дефицит внутрисосудистой жидкости восполнен, а гемодилюция завершается, если раненый начал питаться через рот или ему проводится полное искусственное питание. Инфузионная терапия с применением кристаллоидных кровезаменителей необходима лишь у пораженных со значительными внепочечными потерями жидкости и в случаях необходимости повторных вмешательств по поводу раневой инфекции.
Второе направление составляет нутритивную, медикаментозную и трансфузионную коррекцию анемии, возникающей у пораженных вследствие травмы, невосполненной потери эритроцитов, иммунного конфликта, связанного с массивной гемотрансфузией донорской крови. Сохранение длительное время значительной анемии при концентрации гемоглобина крови от 90 до 70 г/л приводит к глубоким гипоксическим расстройствам в основных жизненно важных органах. Это касается как избыточного напряжения функции внешнего дыхания, так и существенного снижения ударного объема сердца, несмотря на попытки стабилизации гемодинамики назначением сердечных гликозидов и препаратов калия. При усилении кислородной задолженности сохраняются стрессорные реакции и катаболизм, усиливаются задержка воды и ионов натрия в организме, нарастает калиевый и магниевый дисбаланс. Все это неблагоприятно сказывается на белковом обмене и репаративных процессах в зоне повреждения. Выход из этой ситуации состоит, прежде всего в том, чтобы при обострении травматической болезни или, в крайнем случае, в самом начале периода ее ранних проявлений добиться компенсации дефицита кислородной емкости крови. Это направление ИТ решается переливанием эритроцитосодержащих трансфузионных сред, лучше бесплазменных. Доза для восстановления концентрации гемоглобина до критического уровня в 100 г/л может быть рассчитана по модифицированной для этой ситуации формуле Ф.Д. Мура:
где МТ - масса тела пораженного, кг; Гб - концентрация гемоглобина крови в момент принятия решения о необходимости переливания, г/л; ДЭМ - доза эритроцитной массы. Следует избегать одномоментных массивных трансфузий без применения специальных фильтров и предпочесть тактику дробного восстановления кислородной емкости крови с интервалами между гемотрансфузиями 4-5 ч, но только при остановленном кровотечении, когда гемодилюция значительна, а по клиническим и гематологическим признакам анемия не устранена. Объем возмещающей трансфузии может быть рассчитан исходя из величины показателя гематокрита пораженного по формуле:
0,5 МТ*(0,36 - Гт) = ДЦК
где МТ - масса тела, кг; Гт - показатель гематокрита цельной крови пораженного, %; ДЦК - доза цельной крови. Иногда коррекция анемии с целью восстановления кислородной емкости крови не решает проблемы стабилизации кровообращения. В основе этих нарушений могут лежать токсическая миокардиодистрофия или последствия прямого повреждения (ушиба) сердца. Лечение этих состояний менее всего можно решить с помощью обычных кардиотонизирующих средств или сердечных гликозидов, хотя у некоторых пораженных такой подход можно использовать. Важно то, что сердечно-сосудистая система, содержащая адекватное количество крови с достаточной кислородной емкостью, у исходно здоровых людей устойчива к патологическим влияниям травмы, операции и возможной раневой инфекции. Расстройства кровообращения уменьшаются, как только снижается выраженность эндотоксикоза, достигается энергетическое и пластическое обеспечение миокарда. В условиях централизации кровообращения, что характерно для раннего посттравматического периода, показаны симпатолитики (дроперидол - 2,5-5,0 мг в/в) и β-адреномиметики (изадрин или новодрин). При нормальных показателях ОЦК и ЦВД целесообразно введение α-адреноблокирующего препарата фентоламина. Применение этих средств, расширяющих периферические сосуды, должно осуществляться на фоне инфузии реополиглюкина, чтобы избежать опасного снижения АД. Введение кристаллоидов допустимо в ограниченном объеме (0,5-0,7 л). Об улучшении микроциркуляции крови свидетельствуют нормализация окраски кожи и слизистых оболочек, повышение температуры периферических тканей, в частности, потепление кончиков пальцев и носа, а также наполнение вен конечностей. Коррекцию тяжелого ацидоза осуществляют с помощью гидрокарбоната натрия или трисамина исходя из расчета по известным формулам. При невозможности исследовать КОС в исключительной ситуации допустима «слепая» коррекция ацидоза путем внутривенного вливания гидрокарбоната натрия (1-2 ммоль/кг). Но избыточное введение ощелачивающих растворов вызывает еще более неблагоприятную, чем ацидоз, форму нарушения КОС - метаболический алкалоз, который ухудшает газообмен в тканях (сдвиг влево и вверх кривой диссоциации оксигемоглобина) и вызывает нарушение гомеостаза по типу гиперосмолярного синдрома. При гипернатриемии ощелачивание проводят с помощью трисамина. Кортикостероиды в остром периоде травматического шока и при массивной кровопотере не дают выраженного положительного эффекта. Осмодиуретики (маннитол, сорбитол) показаны при длительном расстройстве кровообращения, угрожающем ОПН. Обязательным условием их применения является нормализация ОЦК. Маннитол или сорбитол вливают в виде 20%-ного р-ра, 150 мл за 20 мин в/в капельно и выдерживают паузу; при положительной реакции со стороны почек вводят еще 100 мл за 20 мин в/в капельно. Еще более эффективна комбинация маннитола с реополиглюкином. Начиная с ранних этапов лечения при шоке и острой массивной кровопотере следует назначать сердечные средства. Прямым показанием для введения коргликона является быстрое повышение ЦВД более 150-200 мм вод.ст. на фоне невосполненной кровопотери. Назначение сердечных гликозидов также необходимо при повреждении сердечной мышцы (ушиб, ранение). Использование повышающих сосудистый тонус медикаментозных средств оправдано только после восстановления ОЦК и при критическом снижении АДС (ниже 50 мм рт.ст.). Изопротеренол (5-10 мг/мин в/в) целесообразно использовать при сердечной недостаточности, сниженной функции желудочков. Он противопоказан при продолжающемся кровотечении и неустраненной гиповолемии, при нарушениях проводящей системы сердца, блокадах, желудочковых экстрасистолиях и других видах аритмий. Нитропруссид натрия, нитроглицерин, фентоламин уменьшают ОПСС и венозный возврат крови сердцу и тем самым облегчают его работу. Эти препараты вводят в/в в дозах, снижающих АД на 10 мм рт.ст. Они показаны при продолжительном спазме периферических сосудов и введении избыточных объемов жидкости.
Эффективная стабилизация ОЦК после травм зависит от своевременной коррекции патогенетически обусловленных водно-электролитных расстройств. Для этой цели широко можно использовать тесты и формулы для ориентировочного расчета дефицита воды и основных электролитов плазмы: где Гт - гематокрит пораженного, %; МТ - масса тела, кг; ДВ -дефицит воды, л. Более 4/5 этого объема восполняется глюконизированными электролитными растворами и 1 /5 - в виде плазмы или декстра-нов (полиглюкин, воликам, полиоксидин).
|
|||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-30; просмотров: 245; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.226.126.38 (0.023 с.) |