Специальные методы интенсивной терапии

 

У пораженных экстракорпоральная детоксикация может использоваться при тяжелой ЭИ продукционного или резорбционного генеза в связи с распадом поврежденных мягких тканей и паренхиматозных органов (СДС, ишемия конечностей другого генеза, посттравматический панкреатит). Экстракорпоральные методы детоксикации могут применяться у пораженных со значительной инфекционной интоксикацией (следствие гнойно-септических осложнений тяжелой механической травмы). Эти методы могут быть включены также в программы ИТ на более поздних этапах течения травматической болезни при ретенционной ЭИ, развитие или нарастание которой определяется полиорганной несостоятельностью и выходом из строя системы детоксикации.

Обязательными условиями проведения экстракорпоральной детоксикации у данной категории пораженных считается стабилизация, хотя бы временная, жизненно важных функций и коррекция основных расстройств гомеостаза (гипокалиемии, ацидоза), а так­ же надежное дренирование блокированного очага (фасциальный футляр с ишемизированными мышцами, кишка в состоянии паралича, очаг высокоинвазивной инфекции в мягких тканях, гнойная плевральная и брюшинная полости и т.д.). Цель применения этих интенсивных методов лечения: детоксикация, реокоррекция, нормализация иммунореактивности, а также быстрая стабилизация электролитного и белкового обмена.

Во многих случаях эндотоксикоза на стадии накопления эндо­генных токсических субстанций и аутоагрессии, учитывая исходное состояние жизненно важных функций у большинства пораженных, может быть применена гемосорбция (гемокарбоперфузия). Так, например, гемосорбция показана на раннем этапе посткомпрес­сионного периода (1-2 сут) при отчетливых признаках ишемического поражения в поврежденных тканях, миоглобинурии. Этот выбор обеспечивается возможностью безаппаратных методов проведения гемоперфузии с использованием ручного привода при веновенозном подключении экстракорпорального контура или даже без привода, при артериовенозном его подключении. Объем аппаратной перфузии - 1,5-2,5 ОЦК (до 0,2 массы тела), ско­рость перфузии - 80-150 мл/ мин.

Операцией выбора у пораженных считается аппаратный плазмаферез с восполнением плазмопотери замороженной донорской плазмой. При отсутствии возможностей адекватного восполнения эксфузированных белков крови показано проведение плазмафереза-плазмосорбции: выведение 30-40% плазменного объема у пораженного (0,02 массы тела) и последующая сорбция плазмы в объеме: 1 ПО (0,05 массы тела). Частота и количество экстракор­поральных операций определяется их непосредственным и после­дующим эффектом. Обычно такие операции проводят подряд в течение 2 сут, а затем - по показаниям через 1-2 дня, ориен­тируясь на клиническую картину и динамику лабораторных кри­териев эндотоксикоза.

В случаях полиорганной несостоятельности и признаков пре­имущественно почечной недостаточности с отчетливо выраженной задержкой воды и отечным легочным синдромом («водяные легкие» на рентгенограмме грудной клетки), высоким суточным приростом мочевины и остаточного азота, гиперкалиемией на фоне стойкой олигурии показан острый гемодиализ (3-5 ОЦК) с ультрафильт­рацией (2-5 л).

Преимущественное поражение печени, нарастание желтухи заставляют использовать для детоксикации сочетание плазмозамены и малопоточной экстракорпоральной оксигенации с примене­нием диализатора ДИП-02 как мембранного оксигенатора.

Как и любой метод, экстракорпоральная детоксикация имеет свои противопоказания. К ним относят терминальное состоя­ние, выраженный геморрагический синдром и продолжающееся внутреннее кровотечение, предельная анемия (концентрация ге­моглобина ниже 70 г/л), высокая опасность развития инфузионно индуцированного отека легких.

Использование ГБО в программах ИТ у пораженных с тяжелой механической сочетанной травмой возможно на ранних этапах посттравматического периода, либо на более поздних этапах при развитии эндотоксикоза и полиорганной несостоятельности. Проведение курса ГБО показано наиболее тяжелым пораженным, особенно с повреждениями конечностей вскоре после завершения необходимого хирургического вмешательства и выведения из наркоза (через 6-10 ч). Это не только способствует полноценной оксигенации переживающих гипоксию тканей, но и создает бла­гоприятные условия для сохранения жизнеспособности повреж­денных тканевых массивов, а также облегчает стабилизацию жизненно важных функций с коррекцией значительных функци­ональных нарушений со стороны органов жизнеобеспечения при их «шоковом», а иногда и прямом повреждении. Курс ГБО в та­ких обстоятельствах состоит из 5-7 процедур, выполняемых еже­дневно.

У таких пораженных на фоне многокомпонентной интенсивной терапии с дополнением программы ГБО отмечается более быст­рое разрешение избыточной тахикардии, расстройств кровообра­щения и метаболических изменений в сердечной мышце. Эти изменения носят стабильный характер и не возвращаются к посттравматическому уровню после завершения сеанса и курса ГБО. Благоприятным может быть действие ГБО на кишечную моторику при задержке восстановления в тех случаях, когда переносимость гипербарии достаточная. И наоборот, непереносимость ГБО, по­явление беспокойства, тянущих и распирающих болей в животе уже по ходу компрессии свидетельствует о том, что кишечная дисфункция имеет органическую основу и ГБО не может исполь­зоваться для таких пораженных, несмотря на другие, часто жиз­ненные показания к ее применению. Тенденция к повышению иммунорезистентности организма пораженного под влиянием ГБО проявляется клиническими особенностями течения раневого процесса: у таких пораженных отсутствуют случаи высокоинвазивной гнойной или анаэробной газообразующей раневой инфек­ции, а рану, несмотря на ее обширность, удается в большинстве случаев закрывать первичным отсроченным или ранним вторич­ным швом. Использование ГБО на более поздних этапах лечения, уже на фоне развившихся гнойно-септических процессов, может быть показанным не только в связи с возможностью по­давления анаэробной микрофлоры в локализованных очагах ин­фекции, но и вследствие благоприятного влияния этого пособия на трофические эффекты искусственного питания как ПП, так и ЭП, а также на эффективность антибактериальной терапии.