Хирургические вмешательства как компонент интенсивной терапии

 

Лечение пораженных с тяжелой механической травмой является неотложным и должно осуществляться оперативно. От полноцен­ного восстановления жизненно важных функций в остром периоде, в частности от ликвидации последствий массивной кровопотери, компрессионно-дислокационого синдрома головного мозга, ком­прессионного синдрома спинного мозга во многом зависит спасение жизни пострадавших и предупреждение таких серьезных ослож­нений как острая сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность.

Операция у пораженных с тяжелой сочетанной механической травмой является неотъемлемым компонентом ИТ. До недавнего времени вопрос об операции на фоне шока решался однозначно: сперва стабилизировали гемодинамику, а потом приступали к операции. Возросшие возможности анестезиологии и реанима­тологии заметно уменьшили риск неотложных анестезий и опе­раций. Однако он существует и необходимо сделать все для мак­симальной стабилизации кровообращения и газообмена.

Хирургические вмешательства у пораженных с тяжелой меха­нической травмой в соответствии с целями и по срочности выпол­нения разделяются на реанимационные, экстренные, срочные и отсроченные.

Реанимационные операции проводятся у пораженных в связи с явлениями травматической асфиксии, острого массивного про­должающегося кровотечения, при тампонаде и (или) повреждении сердца, внезапной его остановке в связи с циркуляторными нару­шениями. Они выполняются в срок до 20 мин с момента доставки в стационар пораженного независимо от тяжести состояния вплоть до состояния клинической смерти. К таким операциям от­носятся:

ü трахеостомия при тяжелой травме черепа (особенно стволовых отделов) в сочетании с повреждением лицевого скелета и (или) дыхательной недостаточностью;

ü дренирование плевральной полости при нарастающем гемопневмотораксе;

ü медиастинотомия при нарастающей медиастинальной эмфиземе;

ü торакотомия при тампонаде сердца, повреждении сердца, крупных сосудов средостения с продолжающимся кровотечением, при внезапной остановке сердца и отсутствии эффекта от закрытого массажа его в течение 2 мин с момента остановки;

ü лапаротомия при повреждении магистральных сосудов живота.

Названное последним хирургическое вмешательство должно иметь три этапа: 1 -й этап - обнаружение источника кровотечения, временная его остановка; 2-й этап - операционная пауза с целью интенсивного восполнения кровопотери (гемотрансфузия + реинфузия) и 3-й этап - проведение восстановительной операции.

Экстренные операции осуществляются на жизненно важных органах при их повреждениях и интенсивно нарастающих расст­ройствах определенных функций. Продолжительность таких опе­раций - до 2 ч с момента поступления пострадавшего в стационар. К экстренным операциям относятся:

ü трепанация черепа и ламинэктомия при интенсивном нараста­нии сдавления головного и спинного мозга;

ü лапаротомия при повреждении паренхиматозных и полых органов;

ü шунтирование или пластика магистральных сосудов при их повреждении;

ü торакотомия при открытом пневмотораксе;

ü ПХО при размозжениях и отрывах конечностей;

ü по поводу продолжающегося внутреннего кровотечения усугуб­ляющего кровопотерю;

ü наружная стабилизация переломов костей таза аппаратами внешней фиксации при продолжающемся кровотечении из спонгиозных костей, пресакральных и превезикальных венозных сплетений, а также ветвей внутренней подвздошной артерии.

В группу срочных операций включают пострадавших с нежизнеопасными повреждениями, но полное выведение которых из состояния шока без операции бывает невозможным. Такие опе­рации выполняются в течение первых 3-6 ч после поступления пострадавшего в стационар. К ним относятся:

ü ПХО проникающих ран черепа;

ü торакотомия при стойком коллапсе легкого, свернувшемся гематораксе;

ü операция при внебрюшинном повреждении тазовых органов;

ü первичная хирургическая обработка открытых переломов длин­ных трубчатых костей и обширных ран мягких тканей.

Отсроченные операции направлены на профилактику ослож­нений, создание благоприятных условий для быстрого заживления ран и сохранения функций поврежденных органов. К ним, в ос­новном, относятся:

ü остеосинтез закрытых переломов костей конечностей и таза;

ü декомпрессивные трепанации черепа или ламинэктомии без явлений интенсивного нарастания сдавления головного или спин­ного мозга.

Показания к выполнению отсроченных хирургических вмеша­тельств по своей сути профилактические и не диктуются сиюми­нутными жизненными интересами, хотя отказ от них затрудняет лечение и уход за пострадавшими, приковывает их к кровати и, следовательно, ведет к развитию тяжелых гипостатических ос­ложнений. Поэтому отсроченные операции должны выполняться как можно раньше, не позднее 1-2 сут с момента получения травмы, но только после относительной стабилизации жизненно важных функций.