Профилактика и терапия инфекционных осложнений тяжелой механической сочетанной травмы 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Профилактика и терапия инфекционных осложнений тяжелой механической сочетанной травмы



 

Необходимость профилактики и начальной химиотерапии не­специфических инфекций у пораженных основана на вероятности инвазии так называемыми «проблемными возбудителями» и их ассоциациями с заведомо различной чувствительностью основных ассоциатов к доступным ХТС. Шокогенные травмы создают условия для массивной микробной инвазии и распространения инфекции за пределы очага повреждения. Эти условия определя­ются обширными повреждениями мягких тканей, сочетанными переломами длинных трубчатых костей или разрывами полых ор­ганов. Так или иначе, уровень микробной обсемененности очага повреждения превосходит возможности местной противоинфекционной защиты организма пораженного, а снижение неспецифиче­ской резистентности и специфического иммунитета в связи с шо­ком облегчает генерализацию инфекции.

Решающий период возникновения раневых осложнений - пер­вые 3-4 ч после шокогенной травмы. Задача химиопрофилактики и эмпирической химиотерапии при таких обстоятельствах состоит в том, чтобы с начала массивной инвазии возбудителя раневых осложнений и в последующие часы создать в крови и тканях по­раженного такие пиковые концентрации бактерицидных ХТС, которые будут ограничивать накопление возбудителей до опреде­ленного уровня, чтобы с ними могли справиться защитные силы организма.

Задачами антиинфекционной химиотерапии являются: подав­ление размножения и снижение вирулентности возбудителей, вегетирующих в формирующемся очаге раневой и внераневой ин­фекции; изменение состава микробной ассоциации в пользу ассоциантов-микроорганизмов, менее опасных для пораженного; прерывание синергизма между ассоциантами; обеспечение захва­та и эффективного лизиса микробов нейтрофилами и другими клетками противоинфекционной защиты. Последняя задача оп­тимизируется адекватной интенсивной терапией, оказывающей решающее действие на микроциркуляцию крови и внутреннюю среду организма пораженного. Только при таких обстоятельствах химиопрофилактика дает ощутимые результаты при ее проведении в пределах первых 24-48 ч после ранения. Именно этот срок обеспечивает наименьший риск накопления суперинфекции и ре­зистентных к химиотерапии возбудителей, снижает риск побочных реакций на применение ХТС. Для эмпирической химиотерапии указанный срок, как правило, недостаточен, и лечение больных антибактериальными препаратами продолжают 3-5 дней и более в зависимости от клинической картины и характера повреждения.

Если учитывать преимущественное значение микробных ассоциаций как основного этиологического фактора хирургических инфекций, то следует признать тот факт, что блокировать все возможные сочетания «проблемных» возбудителей одним антибиотиком невозможно. Приходится исходить из необходимости при­менения комбинаций ХТС, позволяющих подавлять развитие
в ране и за ее пределами в организме наиболее частых и вирулентных возбудителей: грамположительной гноеродной аэробной флоры, грамотрицательных аэробных и анаэробных энтеробактерий и клостридий.

Следует различать три варианта таких комбинаций: перспективные комбинации ХТС, которые предлагаются с учетом последних достижений науки об антибиотиках; реальные комбинации, в которых исходят из современных возможностей отечественного производства ХТС и снабжения ими; альтернативные комбинации ХТС, которыми приходится заменять реальные комбинации. В перспективных комбинациях «опорным» компонентом считают высокоактивные р-лактаминовые антибиотики с широким спектром бактерицидного действия (пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин, цефотаксим, цефотиам, цефазид, цефуроксим). Второй компонент, а большинство перспективных комбинаций двухкомпонентны, подбирают в расчете на перекрытие той части микробного спектра, где опорный антибиотик недостаточно активен. Такими препаратами могут быть клиндамицин или метронидазол. В последние годы препаратами выбора стали фторхинолоны.

Основу реальных комбинаций ХТС составляют аминогликозиды 2-3-го поколений (гентамицин, сизомицин, тобрамицин) в максимальных дозах (до 5 мг на 1 кг массы тела), которые следует сочетать с линкомицином или ампициллином. В ситуациях, опасных присутствием в микробной ассоциации неклостридиальной анаэробной микрофлоры (повреждение ободочной кишки, кишеч­ная непроходимость), необходим третий компонент комбинации ХТС в виде метронидазола (трихопола) в инфузиях или таблетках.

К альтернативным комбинациям можно отнести сочетание левомицетина (3-4 г/сут) и цефалоспорины 1-го поколения (цефалитин, цефазолин) или линкомицина; канамицина (15-20 мг/сут на 1 кг массы тела) и ампициллина в максимальных дозах, диокси-дина (по 300 мг 2-3 р/сут) в сочетании с ампициллином (ампиоксом) или линкомицином. Третьим компонентом альтернатив­ной комбинации ХТС должен быть трихопол или триканикс в таблетках в дозе 1,5-2,0 г/сут. В крайних случаях в качестве альтернативной комбинации можно использовать инфузионное введение сульфатона или бисептола (до 1,5 г/сут) в комбинации с рифампицином.

При сочетании антибиотиков следует помнить о нередко полной или частичной их инактивации при одновременном введении. Обязательно следует избегать смешивания, используя для введения препаратов отдельные шприцы и инфузионные системы, вводить компоненты выбранной комбинации ХТС в разное время. Первое введение основного компонента комбинации проводят сразу по­сле поступления пораженного в стационар (в ходе реанимацион­ных мероприятий), второе - через 4-6 ч в зависимости от состо­яния почечной функции (по темпу мочеотделения в этот период). Эмпирическая химиотерапия должна продолжаться не менее 3-5 дней, пока не обозначится картина инфекционного осложнения или ее отсутствие. Раневое осложнение может развиться и за пределами срока эмпирической химиотерапии, особенно на не­благоприятном гомеостатическом фоне, но в таких обстоятельст­вах эмпирический подход к химиотерапии отходит на второй план.

Корректировку состава комбинации ХТС возможно провести за счет антистафилококковой или антисинегнойной плазмы или усилить акцент действия химиотерапии третьим компонентом комбинации антибиотиков. Если инфекцию на начальном этапе травматической болезни предотвратить не удалось, и она пере­шла в тяжелую или затяжную форму, включая легочную, перитонеальную или мочевую инфекцию, лечение лучше продолжать в соответствии с данными антибиотикограммы.

Выбранные ХТС назначают сразу в максимальных дозах, что позволяет создавать и поддерживать в крови высокие концентрации препаратов в течение всего периода, опасного развитием инфек­ции. Расчет на то, что применение нескольких антибиотиков поз­волит уменьшить дозу каждого из препаратов, в большинстве случаев не оправдался. На таком функциональном фоне, каким является травматическая болезнь, отрицательное действие каж­дого компонента может проявиться в полной мере. Если данный аспект даже не соотносить с возможностью полиорганной пато­логии, сопутствующей шокогенной травме, то сочетанное приме­нение ХТС чревато потенцированием их повреждающего влияния на организм пораженного. Особенно тщательно следует подходить к выбору препаратов для химиотерапии раневой инфекции при ОПН, исходя из фармакокинетики ХТС на ее фоне. В таких об­стоятельствах период полувыведения гентамицина удлиняется в 20 раз, цефалоспоринов 1-2-го поколений - в 20-30, ампицил­лина - в 10 раз. Следует учитывать существенное возрастание нефротоксичности аминогликозидов на фоне применения боль­ших доз салуретиков. В то же время период полувыведения для линкомицина, хлорамфеникола (левомицетина), рифампицина практически не меняется (при сохранении свободного желчеотде­ления). В известной мере это можно отнести и к диоксидину, а также цефаперазону (цефобиду).

Следует осторожно подходить к такому простому решению, как увеличение суточных доз антибиотиков при тяжелом течении инфекции, вызванной малочувствительной к выбранным ХТС микрофлорой. Единственный смысл увеличения дозы препаратов - создание надежных бактериостатических и бактерицидных концен­траций препарата, активного в отношении данного возбудителя, который локализован в труднодоступных очагах или циркулирует в крови. Ставка же на вероятность подавления резистентных микробных штаммов, на расширение спектра ХТС за счет макси­мальных доз несостоятельна. Такая тактика ведет лишь к потере времени, в связи с чем отсроченный переход к применению более активного препарата дает менее эффективные результаты.

Задача системной антимикробной терапии при локализованной раневой инфекции состоит не только и даже не столько в подав­лении вегетации возбудителя в первичном очаге. Это не всегда возможно в связи с высокой насыщенностью очага микробами, трудностью создания в очаге эффективных концентраций ХТС из-за наличия воспалительных, гистогематических и органных барьеров, а также расстройств местного кровообращения. Избран­ные для химиопрофилактики препараты должны предупреждать возникновение вторичных очагов инфекции, останавливать диссеминацию и селекцию устойчивых к антибиотикам штаммов. Од­новременно программа химиотерапии предусматривает исключение прогрессирующего падения противоинфекционного иммунитета, чтобы не допустить превращения инфекционного очага из зоны локализации и подавления в зону накопления и генерализации условно-патогенной инфекции с развитием сепсиса.

Таким образом, успешная ИТ, построенная по изложенному плану, позволяет не только восстанавливать нарушенные жиз­ненно важные функции, но и во многих случаях добиваться ран­ней двигательной активности у пораженных после тяжелых поло­стных оперативных вмешательств. На фоне ранней двигательной активности существенно повышается эффект терапии по разре­шению дыхательных расстройств, уменьшению регионарных рас­стройств кровообращения, предупреждению тромбозов и тромбо­эмболии, восстановлению функции мочевого пузыря и толстой кишки.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2016-12-30; просмотров: 128; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.173.221.132 (0.076 с.)