История развития деонтологии

 

В современных условиях вопросам деонтологии во всех странах уделяют большое внимание. Принят ряд деклараций, кодексов, правил, которые призваны определить этические нормы поведения врачей. Важность деонтологической проблематики начинает осознаваться после Второй мировой войны, когда на фоне беспрецедентного роста научно-технических достижений возникла опасность как социальных последствий таких достижений, так и процедур получения новых знаний. В 1945 том же году возникает Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА), которая объединила представительные национальные врачебные ассоциации для проведения дискуссий по этическим проблемам в медицине. В 1948 году ВМА принимает Женевскую декларацию — современный аналог «Клятвы Гиппократа», а в 1949 — Международный кодекс медицинской этики. Во многих странах (Франции, ФРГ, Италии, Швейцарии, США) стали создаваться национальные деонтологические кодексы. Ряд документов носит международный характер. К ним следует отнести Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинкскую декларацию, представляющую этический консенсус относительно биомедицинских исследований на человеке (1964, 1975, 1983, 1989), Сиднейскую декларацию относительно смерти (1968), Лиссабонскую декларацию о правах пациента (1981, 1995), Мадридскую декларацию относительно независимости и профессиональной свободы врача (1986), Декаларацию об эвтаназии (Мадрид, 1987), Заявление о пособничестве врачей при самоубийстве (Испания, 1992).

Международный кодекс медицинской этики (Международный кодекс по деонтологии), конкретизировавший ряд положений Женевской декларации, одобрен генеральным директором ВОЗ и является наиболее распространенным документом, на который ссылаются многие исследователи проблем медицинской деонтологии. В нем обращается внимание на вопросы оплаты врачебной помощи, на недопустимость переманивания пациентов, саморекламы.

В 1956 году в Гаване совместным научным комитетом, в составе Международного комитета Красного Креста, Международного комитета по военной медицине и фармации, Всемирной медицинской ассоциации при участии в качестве наблюдателя ВОЗ, были приняты «Положения на период вооруженного конфликта». Документ гласит, что требования деонтологической медицины в период вооруженного конфликта идентичны принципам деонтологической медицины в мирное время. Врач обязан оказывать необходимую помощь больному независимо от его расы, национальности, вероисповедания, политических убеждений, принадлежности к той или иной воюющей стороне.

В 1970 году вопросы медицинской деонтологии обсуждались на Х Международном конгрессе терапевтов в Варшаве и на Международном конгрессе историков медицины в Бухаресте. В 1973 году деонтологические вопросы медицины в условиях научно-технической революции стали предметом обсуждения специального симпозиума XV Международного философского конгресса в Варне, а в 1974 — XVIII Международного конгресса по прикладной психологии в Монреале. В 1989 году орган ВОЗ «Здоровье мира» посвятил проблеме «этика и здоровье» специальный номер, в котором затрагиваются и многие вопросы медицинской деонтологии.

На состоявшейся в Праге (1974) IV Международной медико-правовой конференции было высказано мнение, что в связи с появлением новых морально-этических проблем в медицине целесообразно создание медицинского права.

Путь развития медицинской этики и деонтологии в Советском Союзе был достаточно труден. Несмотря на то что в СССР было самое большое сообщество врачей (около 1,2 млн.), последние не были организованы в национальную профессиональную ассоциацию и не входили в ВМА. Такое положение дел способствовало отставанию в изучении современных проблем врачебной этики. Только в 1971 году Президиум Верховного Совета СССР утвердил «Присягу врача Советского Союза». Кодекс врачебной этики появился лишь спустя четверть века с момента принятия ВМА Женевской декларации и не включал многие этические идеи (уважение к человеческой личности с момента зачатия, сохранение врачебной тайны и после смерти пациента). Сохранились данные недостатки и в «Обещании врача России», действующего с 1992 года. На долгие десятилетия в советской медицине установилось нигилистическое отношение к самому понятию «медицинская этика», тем не менее интерес не угасал полностью. Важнейшая заслуга в пропаганде медицинской деонтологии принадлежит известному хирургу-онкологу Н.Н. Петрову (1876 - 1964). В 1944 году была выпущена книга «Вопросы хирургической деонтологии», в которой этические вопросы затрагивались автором в контексте взаимоотношения врачей друг с другом. Медицинская деонтология есть «учение о принципах поведения медицинского персонала... для максимального лечения и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы». Такой подход, пусть и косвенно, но определил подходы в Советском Союзе к этическим вопросам медицины. «Медицина для больных, а не больные для медицины» — вот главный тезис Н.Н. Петрова.

Идеи Н.Н. Петрова легли в основу Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии в 1969 году (а также последующие — в 1977 и 1982). Подход Н.Н. Петрова был расширен с хирургической проблематики на другие области клинической медицины и получил широкое освещение в различных медицинских дисциплинах — онкологии, гинекологии, педиатрии, судебной медицине. В целом философско-этический уровень множества научных публикаций по медицинской деонтологии был недостаточен, показывая лишь морализаторство и идеологическую риторику. Знакомство передовой части российских врачей с международными документами по медицинской этике и деонтологии состоялось только в 90-е годы XX века в связи с осознанием понимания необходимости развития биоэтики в медицине. Терминологически медицинская этика и медицинская деонтология зачастую употребляются как синонимы, однако стоит отметить их различие. Медицинская этика акцентирует внимание на мировоззренческом и философском контексте принципов и норм для врачей и персонала, тогда как деонтология делает акцент на моральных нормах и стандартах непосредственно в медицинской клинической практике.

В истории русской медицины огромную роль в формировании духовного облика врача внесли М.Я. Мудров и Ф.П. Гааз.

Основоположник отечественной терапии М. Я. Мудров (1776 - 1831) был широко известен в свое время как знаменитый московский врач. Кроме того, именно ему принадлежит честь восстановления медицинского факультета Московского университета после пожара и разграбления в 1812 году. Его усилиями была создана клиническая база — Клинический институт; пять раз факультет избирал его своим деканом.

Первые переводы на русский язык произведений Гиппократа («Клятва», «Закон», «Афоризмы») появились в печатном виде лишь в 1840 году. Но двумя десятилетиями ранее идеи Гиппократа популяризировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров. Область его интересов фокусируется на врачебной этике и целиком базируется на этике Гиппократа, тексты которого он переводил и интерпретировал.

В своем сочинении «Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» М.Я. Мудров поднимает важные вопросы этики как общего, так и частного характера. К общим вопросам можно отнести размышления об этическом и гносеологическом взаимоотношениях в медицине. «Кто захочет приобрести познания в Медицине, тот должен иметь следующих вождей: способность природы, ученость, место удобное для учения, воспитание от юности, тщательность и время». Он упоминает о социальной роли медицины: «Надобно, чтобы врач приобрел себе некоторую людскость». Подробно и развернуто освещает он знаменитый фрагмент Гиппократа о том, что врач-философ подобен Богу. «Почему Медицину нужно соединить с мудростью; ибо врач любомудрый подобен Богу. Всё, что нужно для Мудрости: презрение богатства, целомудрие и стыдливость, умеренность в одежде, важность, рассудок, приветливость, чистоплотность, разговор короткий, познание полезных вещей для жизни и нужных очистительных лекарств, удаления от суеверия, достоинство божественное. Наипаче свет Боговедения должен озарять его душу; ибо во многих немощах и припадках Медицина с благоговением должна обращаться к Богу. Ибо врачи власти Божией уступают. Медицина не имеет собственных сил. Врачи многое предпринимают, но паче превозмогает Бог».

Медицина видится М.Я. Мудрову как наука, которая объединяет в себе одновременно нравственность и мудрость, и одно немыслимо без другого. При этом мудрость и нравственность понимаются не как результат поучения, но как индивидуальный опыт самопознания человеком самого себя перед лицом Бога. «Гиппократ говорил здесь о нравственной мудрости, а не об умственной философии, о мудрости благочестия и страха Божия, а не о мудрованиях школьных бредней, кои по его словам не приносят никакой пользы и исчезают как призраки при свете истинной мудрости». М.Я. Мудров развивает положение Гиппократа и расширяет его от простого пожелания до своеобразного «морального закона» каждого врача. Такие правила и должны составить отдельный свод законов для врачей, они вменялись бы им вместе с клятвой Гиппократа. Так заходит разговор о врачебной этике.

Положение этики Гиппократа об уважении к больному в устах М.Я. Мудрова звучит так: «Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам все прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным». Он также подчеркивает важнейшие для врача качества — доброе отношение к другому человеку, любовь и бескорыстие. «Иногда лечи даром на счет будущей благодарности, или, как говорится: не из барыша, была бы слава хороша».

В нескольких местах своего «Слова о способе учить и учиться медицине практической» М.Я. Мудров говорит о врачебной тайне: «Хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках… Язык твой, сей малый, но дерзкий уд, обуздай на глаголы неподобные и на словеса лукавствия». В отношении подхода к безнадежным больным у него имеется несколько не совпадающих друг с другом высказываний. В «Слове о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» говорится: «Многое от больного надобно скрывать, всегда входить к нему с веселым, внушительным лицом…, но не открывать настоящего положения болезни и будущего оной исхода…». В «Слове о способе учить и учиться медицине практической» (где преимущественно и высказываются этические воззрения) написано следующее: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача». Данное противоречие обнажает тонкую грань между уважением со стороны врача моральной автономии личности и врачебной тайной, которая затрагивает интересы межколлегиальных отношений врачей. Озвученные М.Я. Мудровым положения приобрели огромную актуальность в современной медицине.

Также много внимания уделяет М.Я. Мудров теме отношения врача к своей профессии. У медиков широко распространен его афоризм: «Во врачебном искусстве нет врача, окончившего свою профессию. Афоризм актуален и по сей день. Говоря современным языком, он отражает идею необходимости постоянной переподготовки медицинских кадров и постдипломного образования. Основным знаменателем успешного овладения медицинской профессией, по М.Я. Мудрову, является завоевание доверия больного. «Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного; но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты. Из сего ты заключить можешь, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее».

М.Я. Мудров — переводчик и последовательный популяризатор этической доктрины Гиппократа. Его система этических представлений укоренена в религиозном сознании и предполагает веру в Бога. Нравственность есть результат веры, благочестия и страха. Начиная с античности, врач наделен природой и Богом особыми полномочиями, чтобы достойно выполнять свою миссию. Нравственность врача есть мерило его отношений с Богом, которые врач переносит в свою деятельность. Однако возникает некоторое противоречие: индивидуальная нравственность в медицине неизбежно перерастает саму себя, поскольку медицина, находясь в области социальных взаимоотношений, нуждается в собственной этической системе. С появлением широкого университетского медицинского образования в России возникает проблема медицинской этики для врачей. Заслуга М.Я. Мудрова в данном вопросе неизмерима, поскольку именно он осветил проблему необходимости врачебной этики и сформулировал ряд ее положений, не утративших актуальности и сегодня. Заимствовав этические представления у Гиппократа в форме моральных предписаний и советов, он расширяет проблематику до социальной сферы и показывает необходимость переформулирования их в цельную моральную доктрину медицины. Таким образом, прерывается длительная традиция кастовости врачей. С повышением качества медицинского образования и медицинской культуры в обществе медицина «открывается» обществу проблемой поиска своих этических оснований.

В своих размышлениях М.Я. Мудров затронул не только вопросы врачебной этики и деонтологии в медицине, но и проблему этических оснований самой медицины. Его высказывания о медицине противоречивы: он попеременно исходит из представления о медицине то как об искусстве, то как о науке. Реалии первой четверти XIX века показывают, что медицине можно обучать, и она может быть самостоятельной наукой. В то же время многовековая традиция передает представления о медицине как об искусстве, а искусство не может быть сведено в моральном отношении к конкретным предписаниям и долгу. Появление такого разрыва в представлениях о статусе медицины свидетельствует о появлении секулярной установки (от лат. Saecularis — светский) в медицинской среде есть смещение вектора проблемного поля медицины от религиозного к светскому. Комплекс этической проблематики медицины, поднятый М.Я. Мудровым, заложил новые этические основы профессии врача.

 

Яркой страницей в истории отечественной медицины стала врачебная и общественная деятельность Ф.П. Гааза (1780 - 1853). Фридрих Йозеф Гааз, будучи молодым немецким доктором медицины, прибывает в Россию в качестве домашнего врача княгини Репниной в 1806 году. Во время Отечественной войны 1812 г. военным врачом прошел с русской армией от г. Москвы до Парижа. В 1825—1826 гг. получил должность главного врача города Москвы. С 1829 до кончины в 1853 г. исполнял обязанности секретаря Комитета попечительства о тюрьмах и главного врача московских тюрем.

Ф.П. Гааз снискал в России легендарную славу, прежде всего, благодаря своей подвижнической деятельности в Комитете попечительства о тюрьмах. Талантливый врач, лечивший всю знать Москвы, он приложил все силы, чтобы помогать обездоленным. Его стараниями была построена «Полицейская больница» бродяг и арестантов. Благодаря его усилиям было подписано множество документов, которые на несколько десятилетий предварили деятельность Международного движения Красного креста, а также многочисленных современных документов международного права, налагающих запрет на любые формы жестокости и бесчеловечного обращения с людьми.

Ф.П. Гааз был глубоко верующим и набожным человеком. Религиозные истоки его мировоззрения характеризуют следующие высказывания: «Я, прежде всего, христианин, а потом уже врач» и «Спешите делать добро». Его перу принадлежат несколько произведений, среди которых стоит отметить «Азбуку христианского благонравия» и «Изречения». Непосредственных трудов по медицинской этике он не писал. В сознании своих пациентов Гааз остался «святым доктором».

С этической точки зрения высказывания Ф.П. Гааза представляют интерес в нескольких планах. Во-первых, его религиозная установка проявляется более последовательно и целиком может быть обозначена как теологическая в большей степени, чем у М.Я. Мудрова. У Ф.П. Гааза почти полностью отсутствует светская составляющая. Если для М.Я. Мудрова важны элементы этикета медицины и подчеркнута необходимость врачебной этики, то Ф.П. Гааз этот этический пласт игнорирует. Если М.Я. Мудров развивает свои этические воззрения исходя из модели Гиппократа, главной этической заповедью которого было «не навреди», то Ф.П. Гааз строит свою медицинскую деятельность, придерживаясь императива «Спешите делать добро», который отражает черты модели средневековой медицины. Этические воззрения Ф.П. Гааза несут в себе отпечаток одновременно как католического, так и православного христианства. Милосердие и сострадание к ближнему как универсальные добродетели любого христианина гармонично дополняются исихастским принципом «внутреннего делания». Во-вторых, удивительная особенность личности Ф.П. Гааза состояла в том, что для него не существовало феномена удвоения морали — между сущим и должным, идеалами и нравами, которое имеет место во многих современных обществах.

Деятельность М.Я. Мудрова и Ф.П. Гааза можно охарактеризовать как своего рода первый камень в основании университетской медицины и медицинской этики. Поднятые этико-антропологические вопросы с позиций медицинской науки первоначально представляли собой эклектическую картину: перевод и пересказ гиппократовой этики, пронизанной христианскими чувствами. Но их медицинская и общественная деятельность в соответствии с отмеченными принципами дала толчок развитию этико-антропологических тем в медицине и других естественных науках. В их сочинениях мы не найдем прямых высказываний, которые свидетельствовали бы о секулярном (светский, свободный от церковного влияния) характере их мировоззрения, однако сама постановка вопроса об этике в медицине предполагает понимание этики науки в контексте не религиозной направленности. Университетская медицина утверждает себя как светская мысль, очищенная от богословского содержания, и стремится обосновать свой статус, воспринимая религиозный аспект содержания медицины как этический. Последующее развитие инструментальной и прикладной медицины подхватит эту мысль, выделив этическое в отдельную область знания.