Механизмы осуществления функций плаценты.

1) Дыхательная функция

Транспорт кислорода происходит в одностороннем порядке по механизму простой диффузии (разность напряжения углекислоты и кислорода в крови).

Напряжение углекислоты в материнской крови равно 3,5 килопаскаля (кПа), а в крови плода – 5,3 кПа.

Напряжение кислорода в материнской крови – 13,3 кПа, а в крови плода – 4 кПа.

Транспорт кислорода постоянно составляет 2200-2500 мл в час, так как кислород не накапливается в плаценте.

 

2) Метаболическая, трофическая и барьерная функции

Осуществляются по механизму:

- Простой диффузии (из области с высокой концентрацией в область с меньшей концентрацией вещества). Так транспортируются: вода, натрий, калий, кальций, магний, бикарбонаты, мочевина и газы.

- Облегченной диффузии (скорость ее больше, чем при простой диффузии). Так транспортируются глюкоза, аминокислоты.

- Ультрафильтрации (в ворсинах и выростах синцитиотрофобласта)

- Активный транспорт

- Пиноцитоз (так транспортируются гормоны, липиды, фосфолипиды).

На способность к проникновению веществ через плацентарный барьер влияют:

- Жирорастворимость (прямо пропорциональная зависимость)

- Форма молекулы

- Способность к связыванию с белками плазмы (обратно пропорциональная зависимость)

- Степень ионизации молекул (обратно пропорциональная зависимость)

3) Эндокринная функция

Фетоплацентарный комплекс синтезирует классические гормоны, но уровень их секреции в 100-400 раз интенсивнее. В процессе синтеза используются материнские и плодовые предшественники. Гормоны фетоплацентарного комплекса подразделяются на белковые и стероидные.

Белковые гормоны: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин

Синтезируются в синцитиотрофобласте и в больших количествах поступают в материнскую кровь. Эти гормоны относятся к группе гормонов- протекторов беременности.

Хорионический гонадотропин

– это основной белковый гормон беременности, близок к лютеинизирующему гормону.

Он выявляется в крови беременных уже в момент прохождения бластоцисты по маточной трубе, то есть еще до имплантации. На этом основывается тест на беременность.

Пик секреции этого гормона приходится на 7-16 неделю беременности (поддерживает функцию желтого тела в яичнике), на 34 неделе – активно стимулирует надпочечники плода.

Функции хорионического гонадотропина:

1) обеспечение адаптации организма женщины к беременности

2) ингибирует иммунологические реакции отторжения плодного яйца (то есть обеспечивает толерантностьть)

3) снижает сократительную активность миометрия (стимулирует желтое тело к синтезу прогестерона)

4) обеспечивает правильное формирование половых желез у плода

Плацентарный лактоген.

Выявляется в крови с 5-6 недели беременности, уровень его повышается до 37 недели.

Функции:

1) лютеотропное действие (стимулирует синтез половых гормонов в желтом теле)

2) снижает сократимость матки

3) лактогенное действие (подготавливает молочные железы к лактации)

4) липолитическое действие (обеспечивает высокий уровень свободных жирных кислот)

5) диабетогенное действие

6) стимулирует синтез белка

Таким образом, он влияет на все виды обмена веществ и от его уровня зависит масса плода.

Пролактин.

Функции:

1) участвует в фетоплацентарной осморегуляции

2) участвует в продукции и созревании легочного сурфактанта.

Стероидные гормоны:

- прогестерон

- эстрогены

Прогестерон.

Пик секреции приходится на 16 неделю, затем его уровень повышается до 37 недели, а затем падает.

Функции:

1) повышает активность бетта-адренорецепторов

2) снижает активность альфа-адренорецепторов

3) обеспечивает децидуальные превращения

4) миометрия и обеспечивает имплантацию

5) снижает сократительную активность матки

6) вызывает гиперполяризацию мембран.

 

Эстрогены.

-эстрадиол

-эстрон

-эстриол

К моменту доношенной беременности они доминируют. Синтезируются эстрогены из предшественника холестерина - холестерола материнского организма, который поступает в материнскую часть плаценты, превращается в прогестерон и идет в кровь плода. В надпочечниках плода он переходит в предшественники мужских половых гормонов – дегидроэпиандростерон, андростерон и тестостерон, которые вновь поступают в плаценту. В плодовой части плаценты из них синтезируются эстрогены.

Количество образующихся эстрогенов зависит от:

· количества предшественников

· функциональной активности надпочечников плода

Биологическое действие эстрогенов:

1) повышает активность альфа-адренорецепторов

2) снижает активность бетта-адренорецепторов

3) вызывает гиперплазию и гипертрофию клеток миометрия (увеличение массы матки от 50 грамм до беременности до 1,5 кг в конце беременности, рост сосудов и нервных окончаний)

4) активирует кровообращение, повышает степень потребления кислорода миометрием

5) активируют синтез ферментов

6) активируют синтез сократительных белков в миометрии (актина и миозина), синтез ДНК и РНК

7) способствуют накоплению в миометрии энергетических веществ (АТФ, глюкоза, фосфолипиды)

8) способствуют накоплению микроэлементов в миометрии

9) активируют образование специфических белков – рецепторов к простагландинам и окситацину

10) сенсибилизируют нервно-мышечный аппарат к веществам, вызывающим сокращение матки (к утеротоникам)

11) блокируют ферменты, разрушающие утеротоники

12) снижают потенциал покоя, инициируют потенциал действия

13) повышают образование в гипоталамусе биологически активных веществ (простагландинов, катехоламинов, окситацина)

Таким образом, эстрогены способствуют накоплению энергии и сократительных белков в миометрии и готовят матку к активным сокращениям.

Гормонально-иммунологические взаимоотношения в фетоплацентарном комплексе.

Плодное яйцо несет материнские и отцовские (чужеродные) антигены.

Таким образом, плод является аллотрансплантатом.

Даже физиологически протекающая беременность сопровождается сенсибилизацией в результате попадания в кровь матери антигенов плода, на которые вырабатываются антитела.

При физиологически протекающей беременности отторжения плодного яйца не происходит, так как формируется активная иммуносупрессия.

Большое значение в ее развитии имеют гормоны фетоплацентарного комплекса.

Механизмы подавления иммунного ответа:

1) При беременности происходит перестройка лимфоидной ткани – мобилизуются супрессорные клетки. Плацентой синтезируются стимуляторы созревания Т-супрессоров (эмбриональный альфа-фетопротеин).

2) Все гормоны плаценты обладают умеренным неспецифическим иммуносупрессивным действием.

3) Повышение глюкокортикоидной активности надпочечников плода во втором и третьем триместре.

4) Появление уже на самых ранних сроках в крови беременной факторов, блокирующих аллоантитела – это комплекс эмбриональных веществ, которые выделяются фетоплацентарным комплексом.

5) Локальные процессы, происходящие в области плацентарной площадки.

 

Плацента – это иммуноадсорбент, препятствующий проникновению материнских лимфоцитов и антифетальных антител за счет:

· Высокой концентрации гормонов

· Бесструктурного фибриноида и цитотрофобласта

· Высоких протеолитических свойств цитотрофобласта

· За счет зоны околозародышевой антигенной защиты (антигены плода в околоплодных водах отвлекают материнские антитела на себя).

ЛЕКЦИЯ №3

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ

Физиологические роды – это сложный многозвеньевой физиологический акт, завершающий беременность, при котором происходит рождение плода и добавочных эмбриональных образований через естественные родовые пути.

Роды подразделяются на:

· Преждевременные

· Срочные

· Запоздалые

А) Преждевременные роды - это роды, происходящие на 22-36 неделе беременности, когда рождается недоношенный плод.

Недоношенность - это комплекс морфофункциональных признаков:

1) масса новорожденного – 500-2500 гр

2) длина тела – 25-47 см

3) кости головки мягкие, швы и роднички широкие

4) хрящи ушных раковин мягкие

5) на коже – физиологическая эритема (ярко розового цвета)

6) подкожная жировая клетчатка недостаточна

7) избыточный рост пушковых волос

8) обилие сыровидной смазки

9) эксцентричное расположение пупочного кольца

10) у девочек – малые половые губы не прикрыты большими половыми губами

11) у мальчиков – яички не опущены в мошонку.

Характерна функциональная незрелость всех систем (нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, несовершенство всех видов обмена веществ).

Следовательно, затруднена острая фаза адаптации. Может развиться респираторный дистресс-синдром, ведущий к гибели ребенка.

 

Б) Срочные роды - это роды, происходящие на 37-41 неделе беременности, когда рождается зрелый доношенный ребенок.

 

В) Запоздалые роды - это роды, происходящие на 42 неделе беременности и позднее, когда рождается переношенный ребенок и «старая» плацента.

Признаки переношенности:

1) кости головки плотные, швы и роднички узкие

2) снижена способность головки к конфигурации, что ведет к возникновению функционально узкого таза

3) нет сыровидной смазки

4) мацерация кожи, особенно на конечностях

5) высокая потребность ЦНС в кислороде

6) часто – выраженные признаки хронической гипоксии

7) повышенный уровень обмена веществ

В связи с вышеперичисленными особенностями переношенного плода существует высокий риск перинатальной смертности (асфиксия, родовая травма).

Плацента при запоздалых родах:

· инфаркты отдельных долек

· жировая дегенерация

· кальцинация

· снижение всех функций

По механизму развития все роды подразделяются на:

1 спонтанные

2 индуцированные

Спонтанные роды - роды, при которых родовая деятельность начинается в силу естественных причин без вмешательства из вне.

Индуцированные роды - роды, при которых родовая деятельность наведена путем амниотомии или путем введения утеротоников.

Оперативные роды - рождение плода через естественные родовые пути с применением родоразрешающих средств (наложение щипцов, плодоразрушающие операции).

 

РОДОВОЙ АКТ -сложный многозвеньевой физиологический акт.

Уровни регуляции родового акта:

1 кора больших полушарий

2 гормоны фетоплацентарного комплекса

3 подкорковые структуры (гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация)

4 спинной мозг и вегетативная нервная система

5 эффекторное звено – гладкомышечная клетка миометрия

6 активная роль плода.

 

1 уровень - кора больших полушарий. Здесь расположены центры, имеющие отношение к регуляции родов, локализующиеся в лобных и височных долях. К моменту родов развивается разлитое торможение, и на его фоне формируется доминанта родов.

Доминанта родов – это стойкий однополушарный очаг возбуждения, который обеспечивает координацию всех функций организма, играющих ведущую роль в обеспечении родового акта, при одновременном подавлении других функций, не имеющих важного значения в процессе родов.

От локализации доминанты родов зависит частота осложнений. При локализации ее в левом (мыслительном) полушарии частота осложнений значительно ниже, чем при локализации в правом (эмоциональном) полушарии.

ЦНС осуществляет высшую, тонкую регуляцию родового акта. Любые функциональные изменения в ЦНС могут быть причиной нарушения сократительной деятельности матки.

 

2 уровень – гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация характеризуется значительным повышением функциональной активности накануне родов. Это проявляется в резком повышении секреции окситацина (в 100 раз и выше).

Окситацин – это нейрогормон, октопептид, который вырабатывается в паравентрикулярных и супраоптических ядрах гипоталамуса. По портальной системе он поступает в заднюю долю гипофиза, откуда выбрасывается в кровь. Точкой приложения его действия является гладкомышечная клетка миометрия. Через специальные белки-рецепторы на цитоплазматической мембране при участии АТФ, эстрогенов и кальция он снижает потенциал покоя клетки, генерируется потенциал действия, появляется способность к спонтанному возбуждению и сокращению. Подобно окситацину действуют простагландины, брадикинин и серотонин.

3 уровень – плацента. С 37 недели беременности в плаценте резко снижается секреция гормонов-протекторов беременности, повышается секреция эстрогенов, при этом меняется их качественный состав (снижается неактивная фракция – эстрон, эстриол, резко повышается активная фракция - эстрадиол). Таким образом, снижается прогестерон-эстрогеновый коэффициент.

4 уровень - спинной мозг и вегетативная нервная система. Все отделы матки имеют двойную иннервацию (симпатическую – из симпатического ствола и парасимпатическую иннервацию от 2-4 крестцового корешка).

В дне и теле матки преобладают продольные мышечные волокна, здесь располагаются альфа-адренорецепторы. В нижнем сегменте и шейке преобладают циркулярные волокна, здесь располагаются бетта-адренорецепторы.

Медиаторы симпатической нервной системы (адреналин и норадреналин) высвобождаются из связанных форм и проникают в гладкомышечные клетки, взаимодействуя с адренорецепторами.

Норадреналин взаимодействует с альфа-адренорецепторами в продольной мускулатуре, вызывая ее сокращение.

Адреналин взаимодействует с альфа-адренорецепторами в циркулярной мускулатуре, вызывая ее расслабление.

Таким образом, оказывается одновременное и разноплановое действие на мускулатуру.

Парасимпатическая иннервация в дне и теле матки менее выражена.

Ацетилхолин, взаимодействуя с рецепторами вызывает сокращение циркулярной мускулатуры.

 

Схватка - это скоординированное сокращение различно расположенных мышечных пучков.

Механизм схватки:

1) возбуждение симпатической нервной системы - происходит выделение норадреналина и адреналина

2) систола схватки - это одновременное сокращение продольной мускулатуры дна тела матки и активное расслабление циркулярной мускулатуры

3) возбуждение парасимпатической системы - выделение ацетилхолина

4) диастола схватки - активное сокращение циркулярной мускулатуры шейки и нижнего сегмента

Амплитуда сокращения продольной мускулатуры всегда больше амплитуды сокращения циркулярной мускулатуры, так как преобладает тонус симпатической нервной системы.

 

Существует правило тройного нисходящего градиента:

· направление сокращения - сверху вниз (в правом углу маточной трубы находится пейсмекер, который появляется накануне родов)

· длительность – прогрессивно уменьшается от дна к нижнему сегменту

· интенсивность - прогрессивно уменьшается от дна к нижнему сегменту (интенсивность сокращения дна матки в 3 раза больше, чем тела. А интенсивность сокращения тела в 2-3 раза больше, чем нижнего сегмента).

 

5 уровень – гладкомышечная клетка миометрия.

При доношенной беременности она имеет веретенообразную форму, длину 500-900 мкм.

В цитоплазме по периферии расположены миофибриллы – это нити актина и миозина, которые в нейтральном состоянии соединены тропаниновыми мостиками.

Эстрогены вызывают повышение проницаемости мембран для натрия и калия, что ведет к деполяризации и в клетку устремляется кальций.

Кальций соединяется с тропанином, снимает его блокирующее действие, происходит сближение нитей, они скручиваются, утолщаются и укорачиваются.

При этом изменяется форма клетки. Отщепляется группа фосфора от АТФ, обеспечивая энергию для сокращения. К концу сокращения волокна возвращаются в исходное состояние.

В паузу идет ресинтез белка.

 

Уровень – плод.

С 38 недели беременности начинаются процессы старения плаценты, формируется биологическая модель хронической гипоксии плода в результате несоответствия функции плаценты возрастающим потребностям плода.

Характерны следующие изменения:

1) централизация кровообращения

2) редукция периферического кровообращения (особенно скелетной мускулатуры)

3) происходит деструкция тканей, что ведет к накоплению миоглобина в крови плода. Затем он поступает в околоплодные воды (максимальный его уровень за 12-24 часа до начала родов).

Миоглобин – это источник для синтеза простагландинов, которые являются утеротониками.

 

Роды – это акт самоспасения плода в дискомфортных условиях.

Схватка характеризуется следующими показателями:

· тонус

· интенсивность

· частота

· длительность

· периодичность

· болезненность

 

1) Базальный тонус - минимальное давление в миометрии, регистрируемое вне схватки (при беременности оно равно 3-5 мм рт ст, в родах – 10-12 мм рт ст).

2) Интенсивность (сила) - это максимальное давление в миометрии, регистрируемое на высоте схватки (в 1 периоде родов она равна 50-60 мм рт ст, во 2 периоде – 90-110 мм рт ст).

3) Частота - это количество сокращений за 10 минут. В начале 1 периода – 1-2 схватки за 10 минут,

В конце 1 периода – 4-4,5 схватки, во 2 периоде – 5-5,5 схваток за 10 минут.

4) Продолжительность - постоянная величина – 90-120 секунд (1/3 времени приходится на систолу схватки и 2/3 – на диастолу).

5) Периодичность - величина интервалов между соседними схватками. Интервалы должны быть одинаковыми.

6) Болезненность зависит от:

- порога болевой чувствительности

- функционального состояния ЦНС (при перевозбуждении парасимпатического отдела схватки более болезненны)

- от наличия или отсутствия гипоксии в матке.

Маточная активность - равна произведению интенсивности и частоты схваток. Измеряется в единицах монте – видео (ЕМ). В 1 периоде – 200-250 ЕМ, во 2 периоде – 280 ЕМ и выше.

 

Роды.

Период предвестников родов - за 10-14 дней до родов. Характеризуется:

1) изменения в фетоплацетарном комплексе (снижение прогестерона и повышение эстрадиола)

2) формирование доминанты родов (характерна безучастность, женщина замкнута в себе, сонлива)

3) повышение тонуса симпатической нервной системы (тахикардия, повышение АД)

4) появление больших нерегулярных сокращений матки

5) плотная фиксация головки плода ко входу в малый таз

6) активное формирование нижнего сегмента

7) отслойка нижнего полюса плодного пузыря

8) отхождение слизистой пробки

9) структурные изменения в шейке – зрелость шейки.

 

Зрелая шейка характеризуется:

- располагается по проводной оси таза

- укорочена (длина 2,5 см и меньше)

- ткани размягчены

- цервикальный канал пропускает один палец

- область внутреннего зева плавно переходит в нижний сегмент и находится ниже границы входа в малый таз

 

Периоды родов:

1/ раскрытие шейки

2/ процесс продвижения и рождения плода

3/ отделение плаценты и рождение последа.

1/ Период раскрытия - с момента регулярных схваток (возникают через каждые 10 минут и меньше) до полного раскрытия маточного зева (до 10-12 см).

Признаки периода раскрытия:

- регулярные, увеличивающиеся по интенсивности и частоте схватки

- полное раскрытие шейки