Теоретические основы психодинамической терапии (З. Фрейд, А. Фрейд, М. Кляйн, Т.Е. Мани-Кирль, В. Фейерберн, Д.В. Винникорт, Ж. Лакан).

В теоретическом отношении психоанализ как основа психодинамической терапии не является целостной и последовательной системой. Не все понятия психоанализа определены достаточно четко, понятийный аппарат в процессе развития психоанализа подвергался изменениям, разночтениям. Психодинамический подход рассматривает психику как местонахождение взаимодействующих или противоборствующих сил. Отличительной чертой психодинамического подхода является акцент не на чертах личности или отличительных симптомах и синдромах, а на динамических процессах, происходящих в личности. Кроме того, психодинамический подход рассматривает личность как организованную в значимых для нее биполярных измерениях, причем в случае и нормы, и патологии, выражены оба полюса выделенного измерения (например, беспокойство по поводу близости в отношениях и по поводу дистанцирования); личность рассматривается в ее целостности, что снимает дилемму «недостатки-достоинства».

Главная задача психоанализа Зигмунда Фрейда – доведение до сознания клиента конфликтной ситуации, связанной с неприемлемостью бессознательных влечений. З. Фрейд считал, что тревога клиента (невротическая, реалистическая, моральная) определяется конфликтом трех подструктур личности: Эго (саморегуляция и контроль поведения), Супер Эго (интериоризированная шкала ценностей), Оно (импульсивные влечения и действия). Ведущими бессознательными влечениями являются влечение к жизни (Эрос) и к смерти, саморазрушению с целью ослаблению напряжения (Танатос). Чувство тревоги у человека связано с чувством вины, вызывающим действие защитных механизмов личности (например, сублимация, вытеснение, проекция, ритуализация и др.). Психологические защиты ведут к сопротивлению влиянию психолога и к переживаниям травмирующего характера; формами сопротивления выступают юмор, молчание клиента, засыпание на сеансе, отвлечение и другие. Одной из форм сопротивления выступает трансфер – перенос на психолога чувств, вызванных в прошлом опыте значимыми для клиента лицами. Большое значение З. Фрейд придавал интерпретации сновидений, помогающей постичь их психологический смысл. Материалом сновидений, по З. Фрейду, являются телесные раздражения, остатки дневных впечатлений, прямо или ассоциативно связанные с бессознательными желаниями, удовлетворяемыми во сне, давние воспоминания. Механизмами работы сновидений выступают конденсация, или сгущение (объединение двух или более образов, при котором составной образ наделяется смыслом и энергией составляющих), смещение (перемещение энергии с одного образа на другой, символически представляющий первый), драматизация (преобразование мыслей в образы, например, унижение представляется как уменьшение в размерах или падение на нижнюю ступень лестницы), символизация (образное представление бессознательного желания или конфликта через содержание социально-культурных форм – мифы, религия, фольклор, язык и др.), интерпретация (переработка сновидения для представления связного сценария).

В работе дочери З. Фрейда (1936 г.) Анны Фрейд «Эго и механизмы защиты» рассматривается роль защитных механизмов в условиях нормального психического функционирования личности. Она расширила понятие защиты, включив в него как защиту против опасностей, угрожающих со стороны внешнего мира, так и против угроз, связанных с внутренними инстинктивными импульсами. Основное внимание уделялось структуре «Эго», которая в процессе психоаналитической терапии переживает расщепление на «наблюдающее Эго» (комментирование эмоционального состояния) и «чувствующее Эго» (переживание и осознание чувственного смысла терапевтических взаимоотношений). В Эго-психологии, начало которой было положено исследованиями А. Фрейд, было введено понятие «сила Эго» – способность личности к восприятию реальности без применения ранних психологических защит типа отрицания беспокоящих жизненных факторов, избегания, использованию зрелых психологических защит как включения в себя большей приспособляемости к реальности. В рамках Эго-психологии цель психодинамической терапии трансформировалась из стремления к осознанию пациентом бессознательного содержания в задачу изменения слишком жесткого Супер-Эго на более адекватное.

Представители британской школы психоанализа (школа объектных отношений) Мелани Кляйн и Т.Е. Мини-Кирль придают большое значение не только неосознаваемым и инстинктивным факторам, но и такому фактору окружающей среды, как отношение родителей к ребенку. «Эго» рассматривается не как использование разных (по стадиям) психологических защит, а как процесс постоянной интроекции (поглощения) и проекции (выделения). Ребенок приписывает внешним объектам положительное или отрицательное значение в зависимости от того, удовольствие или боль, дискомфорт они ему принесли (так, грудь матери может восприниматься положительно – удовлетворение голода, или отрицательно – неуютная поза при кормлении, затруднения при захвате соска). У ребенка может сформироваться шизоидно-параноидная (расщепление и преследование) или депрессивная (чувство вины, преувеличение отрицательного) позиция по отношению к жизненно значимым объектам. Обе позиции позже выступают полюсами Супер-Эго: страх наказания основан на шизоидно-параноидной позиции, а боязнь травмировать или разочаровать любимый объект – на депрессивной позиции. В работах другого представителя школы объектных отношений В. Фейербейрна отвергается биологизм З. Фрейда и предложена теория центральной роли Эго, ищущего связи с объектами, в которых он может найти поддержку. Эго подразделяется на либидное (соответствующее Оно в теории З. Фрейда) и антилибидное (внутренний диверсант, менее точно соответствующий Супер-Эго), связанное с противоположными принятиями груди как принимаемого и отвергаемого объекта одновременно, а также на центральное Эго (соответствующее классическому понятию Эго). Основная проблема младенца заключается в том, как любить объект (грудь матери), не разрушая его ненавистью (кусанием). Позже ребенок манипулирует принимаемыми и отвергаемыми объектами с помощью специальных приемов. Так, при обсессивном приеме он представляет, что оба объекта находятся внутри него и стремится контролировать отвергаемый, плохой объект. При истерическом приеме он представляет, что принимаемый объект находится вовне, а отвергаемый – внутри него. При фобическом приеме он представляет, что оба объекта (принимаемый и отвергаемый) находятся вовне. При параноидном приеме принимаемый объект представляется внутри, а отвергаемый – снаружи. На последней стадии (зрелая зависимость) ребенок экстериоризирует принятые и отвергаемые объекты и реализует установку давания. Английский педиатр Дональд Вудс Винникорт далее разрабатывает теорию объектных отношений. Концептуализируется важность не только внутреннего объекта, имеющего индивидуальные характеристики проективных и интроективных идентификаций, но и внешнего объекта, удовлетворяющего нужды ребенка (отношение матери к ребенку, забота, окружающая среда). Автор ввел понятие переходного объекта, помогающего устанавливать связь между «я» и «не-я» в разлуке с первично значимым объектом (например, уголок одеяла ассоциируется с приятным взаимодействием с матерью и помогает успокоиться в ее отсутствие). Совокупность функций значимого объекта (матери) автор характеризует понятием «холдинг»: кормление, телесный контакт, приспособление к ритмам и нуждам ребенка, защита, приведение к символизации, удовлетворение всех нужд, функция создания иллюзий у ребенка (иллюзии всемогущества матери, всемогущей цельности соединения с матерью). Специфическое исполнение функций холдинга (например, недостаточное отражение аффектов) может отягощать развитие, вести к деструктивным его вариантам (например, депрессия).

Одним из направлений психоанализа является структурный психоанализ, основанный французским психиатром и философом Жаком Лаканом и предполагающий смещение фокуса с проблемы фрейдовских «телесных напряжений» на речь. Человеческую психику, по Ж. Лакану, составляют явления реального, воображаемого и символического порядка (по аналогии с фрейдовской триадой Оно, Эго, Супер-Эго). Реальное – это самая сокровенная часть психики, всегда ускользающая от образного представления и словесного описания. Воображаемое – субъективное представление человека о мире и самом себе. В воображаемом (благодаря целостности отражения младенца в зеркале и влиянию речевого поля других людей) у ребенка формируется иллдюзорное представление о своем единстве. Символическое есть априорный социальный порядок, система языка. Речь других удаляет ребенка от его сокровенных желаний, создавая ситуации вынужденного выбора («Ты хочешь то или это?»), предлагая чуждые интерпретации внутреннего запроса ребенка, его подлинных желаний («Не угодно ли тебе этого?»). Речь вытесняет истинный смысл означаемого, которое ускользает от сознания и выражается при помощи означающего. Задачей психотерапии Ж. Лакан считает разделение правды истинных желаний субъекта и навязанных ему идеалов.