Теоретические основы групп-аналитической психотерапии (Г. С. Салливан, Т. Бэрроу, У. Байон, З. Г. Фулкс, М. Балинт).

Гарри Стэк Салливан – представитель неофрейдизма, создатель интерперсональной теории личности и межличностной теории психиатрии. Салливан считал, что личность характеризуют две ведущие потребности, одна из которых (потребность в нежности, ласке) имеет биологическую природу и позволяет ослабить силу физиологических потребностей, а другая (потребность в безопасности) связана с межличностными отношениями и направлена на снижение тревоги и неуверенности. Ребенок для избежания тревоги и удовлетворения потребности в безопасности вынужден развивать и усиливать те черты, навыки и механизмы защиты, которые одобряются окружающими, и подавлять те, которые вызывают неодобрение. Представление о себе («Я-система») состоит из отраженных оценок окружающих. Психотерапия, по Салливану, должна быть направлена на коррекцию межличностных отношений, на снятие искажений межличностной реальности в ответ на внутриличностные потребности. Идеи и практика групповой психотерапии Салливана повлияли на поиски применения психоанализа к групповым условиям. Стала распространяться терапия отдельного человека в группе путем психоанализа.

Тригант Бэрроу считал, что индивида нельзя рассматривать в отрыве от его межличностных связей, поэтому индивидуальная психотерапия может иметь не только позитивное, но и негативное влияние, приводить к искажению отношений пациента с другими людьми. Бэрроу считал, что главная ценность группового метода заключается в снижении сопротивления пациента по отношению к лечебному процессу. В группе пациент понимает, что его проблема не является уникальной, это уменьшает потребность в утаивании и изоляции, ослабляет сопротивление.

Уилфред Байон в форме групповой психотерапии осуществлял реабилитацию военнослужащих во время Второй мировой войны. Байон констатировал наличие некоего группового мышления и групповой культуры, определяющей структуру, задачи и организацию работы группы. По типу организации и способу решения поставленных задач он подразделял терапевтические группы на рабочие и группы базового допущения. Рабочей называлась группа, ориентированная на восприятие реальности, способная вести диалог, терпеть фрустрации и эффективно решать групповые задачи и индивидуальные задачи участников. Группа базового допущения ориентирована на защиту от примитивных эмоциональных переживаний преследования, тотального контроля, диссоциации. Байон описал три типа повторяющихся эмоциональных состояний в группах базового допущения: агрессивность и страх, оптимизм и полное надежд ожидание, беспомощность или благоговение. В каждом из этих состояний группа действовала на основе уходящего в индивидуальные аффекты общего убеждения. При базовом допущении зависимости имеет место опора на внешний объект, способный удовлетворять желания и потребности (в частности, в безопасности и поддержке); роль такого объекта приписывается психотерапевту, что определяет пассивность и некритичность участников. При базовом допущении борьбы-бегства участники нацелены на борьбу с враждебным внешним агентом (в этой роли может выступать психотерапевт, член группы, болезнь) или бегство за лидером; возможны защитная агрессия группы, уход в пустые и непродуктивные дискуссии. При базовом допущении тяготения к парности отмечается поиск партнера (пары), который разделит с участником идею о том, что кто-то или что-то в будущем поможет решить все проблемы; для таких групп характерна тенденция к расколу на защитников и противников мессианской идеи.

Зигмунд Генрих Фулкс предложил метод групп-анализа – формы психотерапии, осуществляемой самой группой и направленной на группу, включая ведущего. Все нервно-психические расстройства рассматриваются в групп-анализе как нарушение межличностных коммуникаций и проявляются в эгоцентрическом стремлении разрушить несовместимость с первичными группами. Любой симптом является искаженным выражением конфликтов пациента, которые никогда не были четко сформулированы, и потому недоступны для воспоминания или вербализации. Групп-анализ ставит целью перевод невротических симптомов на понятный группе язык и восстановление нарушенной коммуникации. Все участники группы осуществляют переносы на психотерапевта и друг на друга, что формирует особую структуру взаимоотношений – т.г. групповую матрицу. В групповой психотерапии действуют факторы, способствующие восстановлению межличностных коммуникаций. Так, «феномен зеркала» позволяет участникам видеть свои страхи, конфликты, желания и симптомы в других членах группы. «Феномен конденсатора» проявляется в активизации и накоплении бессознательного материала благодаря ассоциациям участников по поводу мыслей и чувств, высказанных другими участниками. Фактор «обмена» состоит в обмене информацией и вариантами объяснений между участниками групповой дискуссии. Фактор «поляризации» позволяет противопоставить мнения, защитные формы поведения, переживания автономности и зависимости, ассоциированные и диссоциированные переживания и т.д. Фактор «прогрессивной коммуникации» способствует расширению и углублению представлений о себе и других. Фактор «поддержки» означает оказание взаимопомощи при решении индивидуальных конфликтов. Фактор «сплоченности группы» проявляется в способности группы переносить индивидуальные различия и межличностные конфликты без страха распада за счет возникшего единения. Важнейшим терапевтическим фактором является личность и стиль работы фасилитатора группы («дирижера»). «Дирижер» выполняет функции администратора, отзывчивого руководителя, гида, слуги группы, при этом он всегда предоставляет свободу выбора группе. Следуя за группой, дирижер внимательно выслушивает ее членов, прежде, чем давать интерпретацию. Содержание интерпретации должно согласовываться с высказанными в группе мнениями, ассоциациями. Фасилитатор помогает группе справиться с разрушительными и саморазрушительными тенденциями, следит, чтобы жизнь группе не заменяла участникам реальной жизни. Фулкс обозначил принципы групп-анализа: интерпретация событий в контексте целостной групповой ситуации, усиление соответствующих норме реакций группы и изменение несоответствующих норме, отражение всех событий на целостной группе и каждом участнике в отдельности, активное участие всех в групповой работе, максимальная взаимная осознанность и расширяющаяся коммуникация. Самым эффективным фактором терапии считается не столько понимание или толкование в словах, сколько длительное корригирующее взаимодействие с другими.

Михаэль Балинт предложил особый вид групповой работы, в котором группу составляют специалисты – врачи, психотерапевты, медицинские психологи, студенты. В таких группах осуществляется отработка отношений между психотерапевтом и пациентом, развивается и перестраивается личность психотерапевта как главного средства достижения позитивных результатов терапии.

Техника групп-анализа.

В групп-анализе различают малые группы (до 8 человек), средние (12-20 человек), большие (более 22 человек). Средние и большие группы используются для разрешения конфликтов – управленческих, организационных, социальных. Собственно Психотерапевтической считается малая группа, которая встречается 1-2 раза в неделю по 90-180 минут. Группа может быть закрытой или открытой для доступа новых участников. В закрытой группе более четко видны психодинамические процессы. Открытая группа позволяет глубже прорабатывать переживания, связанные с чувствами разлуки, печали, боли, разочарования, а также зависти, ярости, раздражения, агрессии (эти переживания могут наслаиваться на актуальный групповой процесс). Полный курс групп-анализа занимает от 1 до 3 лет. Цель групп-анализа – освобождение пациента от тех сил, которые тормозят развитие его личности. Предполагается, что малая группа моделирует функционирование родительской (первичной) семьи. В групп-анализе выделяют 4 фазы: зависимости и проверки, внутригруппового конфликта, развития групповой сплоченности, работы. В процессе групповой работы вычленяются 3 слоя по критерию глубины: поверхностный слой сознательного общения (большое внимание уделяется той роли, которую пациент играет в обществе), слой переноса и контрпереноса (внимание уделяется проекциям детских конфликтов с родителями на дирижера), глубинный слой (внимание уделяется попыткам группы примкнуть к дирижеру, сопровождаемым процессами идеализации и разрушения). Отмечается следующая схема психодинамики в группе: первоначальная травматизация – вызванная ею регрессия – реанимация ранних способов переживания, механизмов психологической защиты и образцов поведения – интроективные и проективные идентификац, реакции переноса и принятия ролей – общие бессознательные фантазии – спонтанные отказы от ролей – проверка реальности – интернализация новых объектов и зрелых идентификаций – корригирующий эмоциональный опыт. На первом этапе работы группы поднимаются такие темы, как поиск рациональных оснований происходящего, соотношение групповой и внешней реальности. Наиболее распространенная форма коммуникации – поиск и предложение советов. На начальном этапе дирижер не управляет проявлением чувств в группе (симпатия, гнев по отношению к отдельным участникам, тревога, подозрительность, конкуренция за внимание дирижера), а создает условия для проявления тех ролей, которые человек играет в реальной жизни. В группе начинают развиваться трансферентные отношения, которые (в отличие от индивидуальной психотерапии) проявляются не только на прямом уровне непосредственного взаимодействия между терапевтом и пациентом, но и на опосредованном групповыми процессами уровне. Дирижер, как и участники группы, конфронтирует с различными переносами (например, раздражение группы и дирижера вызвал поступок участницы, которая после того, как дирижер сказал ей, что ею гордится группа, стала демонстративно курить, а позже призналась, что это была символическая борьба за независимость, т.к. в детстве ею гордились родители; в результаты группа погрузилась в проблему взаимоотношений с родителями). На следующих этапах может обсуждаться тема полезности-вредности психотерапии вообще и групп-анализа в частности. Участники группы рассказывают о своих сновидениях или фантазиях, что стимулирует темы, значимые для других участников. Дирижер помогает установить, какая из родительских фигур была более важна для каждого из участников группы. При учащении личностных конфликтов дирижер использует техники драматизации (усиления эмоционального напряжения, связанного с конфликтом, до осознания конфликта), повторения значимых тем, вытесняемых группой из обсуждения в силу их травматичности. Дирижер внимательно выслушивает поток свободных ассоциаций в группе, иногда комментирует их, высказывая собственные мысли, чувства, ассоциации, фантазии. Дирижер позволяет участникам любить и ненавидеть себя, предоставляя им безопасные условия для исследования в группе этих чувств и способов их выражения. Постепенно участники группы начинают понимать свои жизненные роли, стоящие за ними жизненные «сценарии», бессознательные мотивы и причины такого поведения. Далее понимание должно реализоваться в виде конкретных действий, которые поддерживаются дирижером и группой. На стадии групповой сплоченности у участников начинают возникать мотивы, связанные с расставанием, прощанием и утратой. Дирижер помогает проработать печаль по поводу предстоящего расставания и нацелить участников на перенос полученного опыта в реальную жизнь. Основаниями для прекращения терапии являются исчезновение симптомов, преодоление сопротивления, адекватное понимание объективной реальности, зрелая половая идентичность, усвоение навыков самоанализа и применение их на практике. Дирижер предупреждает, что участник может уйти из группы, когда решит совместно поставленные задачи групповой терапии, но должен заранее сообщить о своем решении, чтобы группа могла выразить чувства, связанные с его уходом. При отделении от группы обсуждаются достигнутые результаты, их перенос в реальную жизнь, сохранившиеся проблемы, над которыми участник планирует работать в будущем. Часто используется техника «моделирования будущего» (индивидуальные или групповые фантазии на тему «Чем ты теперь займешь время, которое отводил на посещение группы?», «Что будет происходить в группе без тебя?», «Кто займет твое место?»). Если работа группы ограничена во времени, участникам дается период для проработки чувств по поводу завершения работы. Обсуждение чувств, связанных с расставанием, ориентировано на выявление неадаптивных форм реагирования (гнев, обесценивание, нарушение групповых правил и норм) и совладание с ними. В качестве адаптивных противовесов используются общие воспоминания о значимых событиях в жизни группы.

 

Балинт-группы.

Основным предметом групповой работы в балинт-группах являются взаимоотношения врач-пациент. Пациенты зачастую воспринимают врача или психолога как магическую или родительскую фигуру, способную творить чудеса, и перекладывают на него все усилия и ответственность за результаты терапии. Психотерапевт непосредственно задействован в разрешении психологических конфликтов пациента, связанных с отсутствием близости, попыткой привлечь внимание, и становится объектом привязанности пациента. Психотерапевт же иногда идет на поводу у контртрансферентных реакций и жертвенно строит отношения, выходящие за рамки профессиональных обязанностей (это влечет за собой утомление, обусловливает нехватку времени на других пациентов) или вырабатывает мощные защиты, ведущие к грубости, цинизму, нарушению профессиональной этики. Комплекс проблем возникает при подготовке психотерапевтов: разграничение личного и профессионального отношения к пациентам вследствие общения с людьми, перенесшими смерть детей, пострадавшими от врачебной ошибки, агрессивными и т.д.; профессиональные кризисы и стрессы в сфере отношений высшего и среднего медицинского персонала, психотерапевтов и социальных институтов. Этот круг проблем решается в балинт-группах, где специалисты (врачи, психологи, психотерапевты – 8-12 человек) представляют случаи из своей практики, с которыми возникли определенные проблемы. Кроме того, балинт-группы применяются как форма обучения студентов и метод повышения квалификации.

Основные цели балинт-групп:

познание существующих отношений между врачом, психологом, психотерапевтом и пациентом;

улучшение понимания пациентов и выработка умений передачи пациентам ощущения понимания и поддержки;

развитие чуткости к «тайным посланиям» пациентов и «вторичной выгоде» от их заболеваний;

интеграция соматических, психологических и социокультурных аспектов заболевания при постановке общего диагноза;

выявление терапевтического значения отношений «врач-пациент»;

осознанное применение своих личностных резервов в качестве психотерапевтического средства и условия терапевтического эффекта;

осознание своих чувств, лучшее понимание и взаимодействие с «проблемными» пациентами;

разрешение проблем, связанных с контактами между врачом и пациентом вне психотерапевтической работы.

Выделяют такие уровни отношений врач-пациент, как деловой, информационный, уровень межличностных отношений. На уровне межличностных отношений проявляются надежды, желания, ролевые ожидания пациента, его трансферентные реакции, идентификации, проекции; имеют место также контртрансферентные реакции психотерапевта.

Процесс обучения в балинт-группах предполагает расширение диагностических и терапевтических возможностей по следующим направлениям:

тайные послания пациента (неосознаваемые причины подействовать на врача с целью принятия им картины болезни: «я уже побывал у многих врачей, но …»);

реакции врача на пациента (выступают в качестве инструмента диагностики тайных посланий пациента);

анализ отношений «врач-пациент» как отражения нарушенных социальных отношений;

терапевтически эффективное формирование отношений «врач-пациент» (отношения презентируются дважды: в рассказе участника через призму его переживаний, при разыгрывании ситуации посредством актуальных переживаний участников группы);

соотнесение отношений «там и тогда» (в рассказе участника) и «здесь и теперь».

Важной составляющей работы балинт-группы является обучение пониманию реакций контрпереносов как ответов на переносы и контроль своих контрпереносов участниками группы. Критериями того, что контроль над контрпереносами установлен выступают: исчезновение неконтролируемых реакций на ситуацию, приобретение умения проверять собственные возникающие чувства на интенсивность, содержание и форму. Эффективные отношения врача и пациента строятся не на разыгрывании невротических паттернов, а на доверии и ответственности. У участников балинт-групп снижаются тревога, влияние защитных механизмов личности, достигается «психосоциальная компетентность», эмпатия.