Патологія прикріплення та відокремлення плаценти

ПАТОЛОГІЯ ПРИКРІПЛЕННЯ ТА ВІДОКРЕМЛЕННЯ ПЛАЦЕНТИ

 

Причинами акушерських кровотеч в III-му (послідовому) періоді пологів є порушення відшарування та виділення плаценти, а саме:

- затримка частин плаценти або оболонок;

- патологія прикріплення плаценти;

- защемлення плаценти.

Слід відмітити, що частою причиною кровотечі в послідовому періоді є затримка в матці плаценти або її частин, додаткової частки. В свою чергу причиною затримки в матці посліду та його частин можуть бути фактори, що знижують тонус матки та її скоротливу здатність, аномалії будови та розташування плаценти, а також порушення самого процесу її відшарування.

У нормі міометрій скорочується, а плацента поступово відшаровуюється, але в деяких випадках може бути інтимне прикріплення плаценти або її прирощення, коли ворсини хоріона проростають в базальний шар або ще глибше (можливо, до серозного шару матки), що може бути однією з причин кровотечі.

Види порушення прикріплення плаценти: повне, часткове прирощення або пророщення плаценти.

Причини прирощення плаценти:

- після запальних процесів;

- внаслідок післяопераційних рубців на матці;

- аборти в анамнезі;

- фіброміома матки;

- вади розвитку матки;

- підвищена протеолітична активність хоріона.

 

Ступені прирощення плаценти:

placenta adhaerens — прирощення при якому ворсинки хоріона проникають у базальний шар децидуальної оболон­ки,

placenta accreta — ворсини хоріона проникають крізь увесь базальний шар децидуальної оболонки до м'язового шару матки,

placenta increta — вор­сини хоріона проникають у глибину м'язового шару матки,

placenta percreta — ворсини проростають м'язовий та серозний шар матки.

Клінічні прояви:

1. Відсутні ознаки відокремлення плаценти протягом 30 хвилин без значної крововтрати – патологія прикріплення або пророщення плаценти.

2.Кровотеча розпочинається відразу після народження посліду – затримка частин плаценти або оболонок

3. Кровотеча розпочинається після народження дитини без відділення плаценти – защемлення плаценти, неповне прирощення плаценти.

Акушерська тактика при патології прикріплення та відокремлення плаценти:

- дбайлива активно-очікувальна тактика;

Тривалість третього періоду пологів становить від 10 до 30 хвилин.

Для встановлення факту відокремлення плаценти вистачає 2—3 ознак, і якщо вона не народжується, необхідно застосувати зовнішні прийоми виділення посліду, який самостійно відокремився.

- при обсязі крововтрати до 0,5% маси тіла і кровотечі, що триває, погіршенні загального стану породіллі за відсутності зовнішньої кровотечі необхідно провести ручне відокремлення плаценти і виділення посліду;

- якщо протягом 30—40 хвилин відсутні ознаки відокремлення плаценти та зовнішньої або внутрішньої кровотечі, слід встановити попередній діагноз справжнього прирощення плаценти і спробу відокремлення плаценти проводити тільки при розгорнутій операційній. При встановленні діагнозу справж­нього прирощення плаценти спроба насильного її відокремлення спричиняє посилення кровотечі і перфорацію матки. Зупинка кровотечі в даному випадку можлива лише оперативним методом — екстирпація матки;

- встановлення дефекту посліду при його огляді є показанням до ручної ревізії стінок матки незалежно від наявності кровотечі.

 

 

ГІПО- ТА АТОНІЯ МАТКИ

Маткові кровотечі в перші години післяпологового періоду найбільш час­то пов'язані з порушенням скоротливої діяльності матки (гіпо- і атонічний стан). При гіпотонії матка втрачає свій нормальний тонус і скоротливу здатність, але на механічні, фізичні та фармакологічні подразники звичайно відповідає скороченням. Для атонії характерна відсутність скорочень та різке зниження тонусу матки, яка не реагує на вищеназвані подразники. Також мо­же бути коагулопатична кровотеча (при порушенні згортальної функції крові), але вона зустрічається рідше і має, як правило, вторинний характер.

Причини гіпотонічних кровотеч можно поділити на дві групи:

- причини екстрагенітального характеру;

- акушерські причини.

Причини гіпотонії або атонії матки:

- порушення функціональної здібності міометрію (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, пухлини матки, рубець на матці, великий плід, багатоводдя, багатопліддя та інші);

- перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію (тривалі або затяжні пологи, оперативне закінчення пологів, застосування ліків, що знижують тонус міометрію (спазмолітики, токолітики, гіпоксія під час пологів, тощо);

- порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхолін, окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландіни).

- порушення процесу прикріплення, відділення та виділення плаценти та посліду;

- ідіопатичні (не встановлені).

 

Клінічна картина гіпотонічних кровотеч різноманітна — від значної крово­течі за кілька хвилин до періодичної крововтрати через кожні 20—30 хвилин.

Кровотеча може бути 2- видів:

- кровотеча розпочинається відразу після народження дитини, масивна (за декілька хвилин > 1000 мл); матка залишається гіпотонічною не скорочується, швидко розвивається гіповолемія, геморагічний шок;

- кровотеча розпочинається після скорочення матки, кров виділяється невеликими порціями, крововтрата збільшується поступово. Характерно чергування гіпотонії матки з відновленням тонусу, зупиненням та продовженням кровотечі.

Об'єм допомоги та її повнота залежать від обсягу, інтенсивності крово­течі та початкового стану породіллі: проведення консервативних методів зу­пинки необхідно розпочинати профілактично у жінок групи ризику щодо ви­никнення кровотеч, а з лікувальною метою — при ОК від 0,5% до 1—1,2% від маси тіла породіллі.

Надання допомоги доцільно проводити за наступною схемою:

а) спорожнення сечового міхура;

б) зовнішній масаж матки (20—ЗО с через 1 хв);

в) застосування холоду на низ живота;

г) введення утеротонічних засобів — в/в окситоцин 5 ОД, або 0,5-1,0 мл 0,02% метилергометрину, або 5 мг простагландину F_2α або Е₂ в 250 мл фізіологічного розчину хлористого натрію, ефективне введення простагландинів в шийку матки або в тіло матки через черевну стінку з наступним в/в крапельним (35-40 крапель/хв) введенням 10 ОД окситоцину на 250 мл фізіологічного розчину хлористого натрію;

д) ручне обстеження матки і масаж матки на кулаці;

е) огляд пологових шляхів та зашивання розривів;

є) введення тампона з ефіром в заднє склепіння піхви;

ж) накладання клем на параметри за методом Бакшеєва М.С., шов на ший­ку матки за Михайленко або Лосицькою можуть бути застосовані для підготовки до операції.

Одночасно з вищеперерахованими заходами необхідно проводити інфузійну терапію, вводити глюкокортикоїди, вазопресори.

При крововтраті 1,5% від маси тіла і тривалій кровотечі слід застосувати хірургічне втручання в обсязі екстирпації матки, а при необхідності — перев'язування внутрішніх клубових артерій.

Алгоритм надання медичної допомоги:

1. Загальний огляд породіллі:

- оцінка величини крововтрати доступними методами (додаток №1);

- оцінка стану породіллі: скарги, АТ, частота пульсу, колір шкіри та слизових оболонок, кількість сечі, наявність та стадія геморагічного шоку.

2. Термінове лабораторне обстеження:

- визначення рівня гемоглобіну, гематокрит;

- коагулограма (кількість тромбоцитів, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, час згортання крові);

- група крові та резус фактор;

- біохімічні обстеження за показаннями.

3. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки.

4. Випорожнення сечового міхура

5. Початок або продовження введення утеротоніків: 10-20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину (А).

6. Проведення ручного обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності стінок матки, особливо лівої стінки матки, видалення згустків крові або залишків плаценти чи оболонок).

7. Огляд пологових шляхів та відновлення їх цілісності.

8. Зовнішній масаж матки.

9. У разі продовження кровотечі додатково вводять 800 мкг мізопростолу ректально (А).

10. Відновлення ОЦК та крововтрати (див. лікування геморагічного шоку).

11. У разі відновленні кровотечі та величині крововтраті 1,5% і більше від маси тіла – оперативне лікування: екстирпація матки без придатків, за умови продовження кровотечі – перев’язка внутрішніх клубових артерій фахівцем, що володіє цією операцією.

12. При підготовці до оперативного лікування з метою зменшення крововтрати тимчасова бімануальна зовнішня або внутрішня компресія матки.

13. При продовженні кровотечі після екстирпації матки – туга тампонада черевної порожнини та піхви (до зупинки кровотечі черевну порожнину не зашивати).

 

 

Метод Лібова

Об’єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров’ю

 

	Об’єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1000 мл) або х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)

 

 

де В – вага серветок, 15% і 30% - величина помилки на навколоплодові води, дезрозчини.

Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об’єму крововтрати розраховується гаступним чином:

	0,036 х вихідний об’єм крові ----------------------------------------- х гематокрит маса тіла

 

 

0,036 х вихідний об’єм крові

 

 

Вихідний об’єм крові (мл/кг) = ------------------------------------ х100 0,86 х вихідний гематокрит

 

 

3. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту

Щільність крові, кг/мл	Гематокрит	Об’єм крововтрати, мл
1057-1054	44-40	До 500
1053-1050	38-32
1049-1044	30-22
Менше 1044	Менше 22	Більше 1500

 

Шоковий індекс Альговера

	ЧСС Шоковий індекс = --------- АТ с,   Де ЧСС- частота серцевих скорочень АТ с – систолічний артеріальний тиск

 

У нормі індекс Альговера =1.

За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати

 

Індекс Альговера	Об’єм крововтрати (у % від ОЦК)
0,8 та менше	10%
0,9-1,2	20%
1,3-1,4	30%
1,5 та більше	40%

Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою

5. Гематокритний метод Мооrе

	КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) – ГТ (ф)) / ГТ (н) КВ- крововтрата ОЦК (н) – нормальний ОЦК ГТ (н) – гематокрит у нормі (у жінок -42) ГТ (ф) – гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

 

Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули Moore:

0,42 - Htф

КВ = М 75 ·0,42

Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л)

 

Додаток № 2

 

КОАГУЛОПАТИЧНІ КРОВОТЕЧІ

Діагностика

Таблиця 1. Основні клініко-лабораторні ознаки стадій ДВЗ-синдрому.

Стадії ДВЗ- синдрому	Клініко – лабораторні прояви
І – гіперкоагуляція	Кров із матки згортається на 3-й хв. і швидше Згортання венозної крові нормальне Хронометрична гіперкоагуляція Етаноловий тест (ЕТ) (+) Гіперагрегація тромбоцитів APACHE II < 20 балів ГРДС I - ІI стадії
ІІ – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу	Кров із матки згортається уповільнено більше, ніж за 10 хв. Петехіальний тип кровоточивості Хронометрична гіперкоагуляція, згусток крихкий APACHE II 20 - 25 балів ГРДС II – ІV стадія
ІІІ – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу	Кров із матки не згортається Кров із вени згортається досить повільно, згусток швидко лізується Змішаний тип кровоточивості Хронометрична гіпокоагуляція АРАСНЕ II 25 - 30 балів ГРДС II – ІV стадія
ІV – повне незгортання крові.	Тотальна геморагія Кров із матки та вени не згортається Відсутність потенціальної гіперкоагуляції Виражена хронометрична гіпокоагуляція АРАСНЕ II > 30 балів ГРДС III – IV стадія

І стадія – гіперкоагуляція

У залежності від клініки та тяжкості перебігу основного захворювання у цій стадії ДВЗ-синдрому можуть спостерігатися клінічні ознаки гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), починаючи від легких стадій і закінчуючи найтяжчими, при яких навіть застосуванням сучасних методів респіраторної підтримки не вдається забезпечити адекватний газообмін у легенях.

Наслідками гіперкоагуляції можуть бути:

- поява або прогресування фето-плацентарної недостатності;

- поглиблення тяжкості гестозу;

- зниження матково-плацентарного кровотоку, формування у плаценті зон інфаркту та підвищення вірогідності її відшарування;

- посилення анемії;

- розвиток дихальної недостатності за рахунок прогресування ГРДС;

- порушення гемодинаміки із розвитком симптомів централізації кровообігу;

- розвиток енцефалопатії.

Поява у крові активованих факторів тромбіну призводить до скорочення часу згортання (проба Лі-Уайта, активованого часу згортання крові (АЧЗК), активованого часткового тромбінового часу (АЧТЧ), тромбінового часу (ТЧ), активованого часу рекальцифікації (АЧР) (таблиця 2). Виникнення кровотечі у цій стадії не пов’язане з порушеннями згортання крові.

Лабораторна діагностика.

Таблиця 2.

Лікування.

1. Лікування основного захворювання, що спричинило розвиток ДВЗ-синдрому (хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія).

2. Внутрішньовенне струминне введення 700 – 1000 мл підігрітої до 37° С свіжозамороженої плазми, яка містить антитромбін ІІІ. Якщо кровотеча не зупиняється – необхідно додаткове введення 1000 мл свіжозамороженої плазми. У наступну другу – третю добу свіжозаморожену плазму використовують у дозі 400 – 600 мл/добу (С). За можливості - введення антитромбіну ІІІ у дозі 100 ОД/кг кожні 3 години (В).

3. Враховуючи швидкість переходу стадії гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, відсутності можливості (у більшості випадків по причинах ургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від рутинного застосування гепарину слід відмовитися (С).

4. Починаючи з ІІ стадії показано введення інгібіторів протеолізу. Контрикал (або інші препарати у еквівалентних дозах) вводять у залежності від стадії ДВЗ-синдрому (див. табл. 3) шляхом краплинної внутрішньовенної інфузії за 1 – 2 години (С).

Таблиця 3.

Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.

Показник	Ступінь шоку
Втрата крові (мл)	< 750	750–1000	1000-1500	1500-2500	> 2500
Втрата крові (% ОЦК)	< 15%	15 – 20%	21 – 30%	31 – 40%	> 40%
Пульс, уд/хв	< 100	100 – 110	110 – 120	120 – 140	>140 або < 40*
Систолічний АТ, мм.рт.ст	N	90 – 100	70 – 90	50 - 70	< 50**
Шоковий індекс	0,54 – 0,8	0,8 – 1	1 - 1,5	1,5 – 2	> 2
ЦВТ, мм.вод.ст	60 - 80	40 - 60	30 - 40	0 – 30	≤ 0
Тест „білої плями”	N (2 с)	2 – 3 с	> 3 c	> 3 c	> 3 c
Гематокрит л/л	0,38 – 0,42	0,30 - 0,38	0,25 – 0,30	0,20 – 0,25	< 0,20
Частота дихання за хв..	14 – 20	20 – 25	25 – 30	30 – 40	> 40
Швидкість діурезу мл/год		30 – 50	25 – 30	5 – 15	0 - 5
Психічний статус	Спокій	Незначне занепокоєння	Тривога, помірне занепокоєння	Занепокоєння, страх або сплутаність свідомості	Сплутаність свідомості або кома

Примітка: * - на магістральних артеріях; ** - за методом Короткова може не визначатися

 

Складнощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також затримкою великої кількості крові у піхві або порожнині матки.

Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули Moore:

0,42 - Htф

КВ = М ∙ 75 · 0,42

Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л).

NB! Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ може залишатися стабільним до тих пір, доки об’єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних забезпечується, у першу чергу, за рахунок активації симптоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.

 

Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати.

Об’єм крововтрати	Інфузійні середовища
% ОЦК	% від маси тіла	Рингер-лактат	Гелофу-зин	Свіжоза-морожена плазма	Альбумін (10 – 20%)	Еритро-цитарна маса	Тромбо-концентрат
До 25% (до1,25 л)	До 1,5%	1 - 2 л	1 - 2 л
До 50% (до 2,5 л)	До 3,0%	2 л	2 - 2,5 л	1 х 250 мл		1 х 250 мл
До 65% (до3,25 л)	До 4,0%	2 л	2 - 2,5 л	1-3 х 250 мл	0,25-1 л	1-3 х 250 мл
До 75% (до 3,75л)	До 4,5%	2 л	2 - 2,5 л	3-5 х 250 мл	0,25-1 л	3-6 х 250 мл
> 75%	> 4,5%	2 л	2 - 2,5 л	5 х 250 мл і більше	0,5 - 1 л	6 х 250 мл і більше	У разі необхідності застосування (див. таблицю 4)

Примітка: Модифікований рідкий желатин (гелофузин) не рекомендується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).

Не рекомендується застосовувати у програмі інфузійно-трансфузійної терапії декстрани (реополіглюкин), 5% альбумін та розчини глюкози (А). За умови крововтрати не більше 30% ОЦК, для протишокової терапії можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 4 - 5 разів більше, ніж об’єм крововтрати (А).

Не проводять гемотрансфузію, якщо крововтрата менше 1500 мл (В).

Трансфузію крові проводять при крововтраті більше 1500 мл або при наявності попередньої анемії. Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але орієнтуються на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,22 л/л) (В).

Якщо жінка знаходиться у шоковому стані не слід давати рідину перорально (А).

Таблиця 4.

Показання до інфузії тромбоконцентрату (Клигуненко О.М., Новиков А.И.(2004)).

Індекс тромбоцитів (число/мм³)	Ризик спонтанної кровотечі	Необхідність інфузії тромбоцитів
< 5000	Високий	У всіх випадках
5000 – 20000	Від помірного до високого	Як правило для збільшення індексу до 20000 або більше
20000 – 50000	Від помірного до низького	Рідко. Частіше за все, якщо посилений фібриноліз або заплановано оперативне втручання
50000 – 100000	Низький	Виконується тільки у випадках інтенсивної кровотечі або наявності вторинної гіпокоагуляції чи заплановано оперативне втручання
> 100000	Низький	Рідко, якщо не порушені функції тромбоцитів, не посилений фібриноліз

Примітка: Трансфузію тромбоконцентрату проводять з розрахунку 1 ОД на 10 кг маси тіла (1 ОД тромбоконцентрату = 50 мл)

 

2. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерскі кровотечі»).

3. Зігрівають жінку, але не перегрівають її тому, що при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах (В). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36°С.

4. Катетеризують сечовий міхур.

5. Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв., за необхідності – ШВЛ.

Показання до ШВЛ:

- гіпоксемія (PаО2 < 60 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5);

- частота дихання більше 40 за хвилину;

- низьке інспіpатоpне зусилля (пацієнтка не здатна створити від’ємний тиск у дихальних шляхах більше 15 см вод. ст. при максимальному зусиллі);

- крововтрата 3% від маси тіла або більше 35 мл/кг.

6. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання, коагулограма, електролітний склад крові. При можливості – КОС та гази крові.

7. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури – інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. – контроль ЦВТ.

8. У разі наростання серцевої недостатності на фоні проведення інфузійної терапії (ЦВТ більше 140 мм. вод. ст., поява ознак інтерстиціального набряку легень) темп інфузії зменшують і починають введення симпатоміметиків (дофамін – 5 – 20 мкг/кг/хв., добутамін - 5 – 40 мкг/кг/хв.)

9. При появі ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол “Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві”).

10. Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1 (B).

Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

 

Основні принципи лікування акушерських кровотеч та ГШ:

1) відновлення ОЦК;

2) нормалізація тонусу судинного русла;

3) корекція реології крові, її структурного, біохімічного, електролітного складу КЛС, колоїдно-осмотичних властивостей;

4) дезинтоксикація;

5) десенсибілізація;

6) корекція функції згортальної, антизгортальної, фібринолітичної та про-теазної систем;

7) регуляція діяльності життєво важливих органів;

8) профілактика інфекційних ускладнень.

 

Способи реалізації принципів лікування ГШ визначають, враховуючи пе­редусім характер акушерської патології, стадію ГШ й ДВЗ.

Відновлення ОЦК — це основа інфузійної програми при гострій крово­втраті. Організм може вижити при втраті 2/3 об'єму еритроцитів, але не пере­несе втрати 1/3 об'єму плазми. Тому під час вибору препарату для інфузії необхідно враховувати, що при масивній крововтраті першим інфузійним засобом є не тільки кров, а й кровозамінники, які швидко і стійко ліквідують гіповолемію. Це обумовлено тим, що гіпоксія при масивній крововтраті є ре­зультатом циркуляторної, а не гемічної недостатності.

Крововтрата до маси тіла

С к л ад інфузійної терапії

0,6%—0,8% (400—600 мл)

100% кристалоїди (Рінгер—Лока, фізрозчини NaCI)

0,8%—1% (600—750 мл)

1/3 — колоїди: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, похідні гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол), желатини, декстрани 2/3 — кристалоїди

1%—2% (750—1500 мл)

еритроцитарна маса 1/2 — колоїди: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, похідні гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол), желатини, декстрани 1 /4 — кристалоїди

2% (1500мл) і більше

1/3—еритроцитарна маса

2/3 — колоїди: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, похідні гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол), желатини, декстрани

1 /3 — кристалоїди

При компенсованій крововтраті без проявів централізації кровообігу (тобто при крововтраті до 15—20% ОКЦ) показана інфузія колоїдних крово­замінників (рефортан, стабізол, поліглюкін, желатиноль, плазма крові) в поєднанні з кристалоїдами (розчин Рінгера, лактасоль, квартасоль) у співвідношенні 1:2.

У стадії централізації кровообігу (І стадія ГШ) використовують крово­замінники, які мають реологічну дію (реополіглюкін з альбуміном, лактосолом у різноманітних поєднаннях), гідроксиетильований крохмаль (6% розчин рефортану та стабізолу) в дозі 20 мл/кг маси тіла.

Препарат декстрану — реополіглюкін — не рекомендований для введен­ня при кровотечах, тому що внаслідок антиагрегантної дії на тромбоцити він може посилювати кровотечі.

При супутньому синдромі ДВЗ, а також з метою його профілактики рекомендоване раннє застосування свіжозамороженої плазми (до 600— 800 мл/добу), кріопреципітату.

Незважаючи на те що першочерговим завданням профілактики гемо­рагічного шоку і його наслідків є відновлення системної гемодинаміки, в по­дальшому суттєве значення має ступінь насичення крові киснем. На жаль, зараз у широкій практиці забезпечити кисневопереносну функцію крові можна лише гемотрансфузією. У зв'язку з цим при крововтраті, яка перевищує '1 0% від маси тіла (вмісті гемоглобіну нижче 80% та гематокриту меншому за 25%) після введення кровозамісних препаратів слід приступити до перели­вання препаратів крові.

Переливання необстеженої донорської крові (так зване "пряме") згідно з Законом України "Про запобігання захворювання на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення", розділ II, ст. 10, про­водиться у виняткових випадках, "коли існує реальна загроза життю пацієнтки і єдиним засобом порятунку хворої є екстренне переливання крові, а перевіреної донорської крові в запасі немає, дозволяється "пряме" перели­вання неперевіреної на ВІЛ-інфекцію крові за згодою пацієнтки або її закон­ного представника. При цьому хвора або її законний представник повинні бути попереджені про можливий ризик зараження. Якщо пацієнтка без свідомості, рішення про переливання неперевіреної на ВІЛ-інфекцію до­норської крові приймається консиліумом лікарів, що повинно бути письмово засвідчене в історії хвороби" (Наказ № 5.09.05/671 МОЗ України від 26.11.98). Зразок перелитої необстеженої крові слід негайно відіслати для відповідного лабораторного обстеження.

Субкомпенсація кровообігу (ГШ II стадія) настійливо диктує необхідність активної терапії, і на першому місці тут — переливання свіжозаготовленої донорської крові та призначення колоїдних та кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1:1.

Розпочинати ІТТ слід з кровозамінників на основі крохмалю (рефортан, стабізол), ефективними колоїдами є альбумін, рондекс, реополіглюкін, полівісолін. Желатиноль завдяки відносно меншій протишоковій активності може бути лише додатком інфузії після стабілізації гемодинаміки на безпеч­ному рівні. Не слід захоплюватися вливаннями великих об'ємів крово­замінників з метою швидкої "нормалізації" AT.

Якщо внутрішньовенне введення 800—1000 мл будь-якого крово­замінника зі швидкістю 50—100 мл/хв не призводить до зміни (підвищення) AT, значить має місце виражене патологічне депонування і подальше збільшення об'ємної швидкості інфузії недоцільне. В цьому ви­падку, не припиняючи вливань кровозамінників, застосовують вазопресо-ри (реместип — від 0,2 до 1,0 мг; допамін до 5 мкг/кг/хв або глюкокорти-коїди (гідрокортизон до 1,5—2 г/доб. та інші)). Як і на попередніх стадіях патогенетично виправдані повторні вливання СЗП (до 400—600 мл 2—4 рази на добу).

У стадії оборотної декомпенсації (ГШ III стадії) тривають усі вищезазна­чені заходи. Переливання еритроцитарної маси доцільне лише після стабілізації гемодинаміки та периферичного кровообігу. В протилежному переносу випадку еритроцити не можуть виконати своєї головної функції — кисню і вливання буде в кращому випадку даремне.

З антифібрінолітичною метою вводять інгібітори протеаз і транексам (транексамонова кислота) — 500—700 мг на фізіологічному розчині.

Після закінчення операції (екстирпації матки) і до зникнення кризи мікроциркуляції, відновлення адекватних функцій дихальної, серцево-судинної та видільної систем проводять подовжену ШВЛ. Необхідні також профілактика та лікування респіраторного дистрес-синдрому.

Недоцільно використовувати для відновлення ОЦК при крововтраті роз­чини глюкози. Остання швидко пересувається до внутрішньоклітинного сек­тора, істотно не збільшуючи ОКЦ. В той же час негативну роль відіграє кліткова гіпергідратація, що розвивається внаслідок введення великих кількостей глюкози.

У всіх стадіях ГШ для одночасної багатокомпонентної терапії слід вико­ристовувати 2—4 вени одномоментно (одну чи дві з них — центральні).

При декомпенсації кровообігу відновлення центральної гемодинаміки не можна досягти лише об'ємним заміщенням і зазвичай потрібна енергійна комплексна терапія, яка містить антиагреганти (трентал, нікотинову кислоту та ін.), кардіотоніки (корглікон, строфантин та ін.), антигіпоксанти (сукцинат і глутамінат натрію, цитохром С та ін.), судинно-активні засоби, корекцію метаболічного ацидозу (4% розчином гідрокарбонату натрію в дозі 2 мл/кг маси тіла).

Інфузійно-трансфузійну терапію слід проводити під контролем пульсу, AT, ЦВТ, погодинного діурезу, гемоглобіну, гематокриту, КЛС.

Необхідно розібрати такі поняття, як "шокова" нирка, "шокові" легені, "шокова" печінка.

ПАТОЛОГІЯ ПРИКРІПЛЕННЯ ТА ВІДОКРЕМЛЕННЯ ПЛАЦЕНТИ

 

Причинами акушерських кровотеч в III-му (послідовому) періоді пологів є порушення відшарування та виділення плаценти, а саме:

- затримка частин плаценти або оболонок;

- патологія прикріплення плаценти;

- защемлення плаценти.

Слід відмітити, що частою причиною кровотечі в послідовому періоді є затримка в матці плаценти або її частин, додаткової частки. В свою чергу причиною затримки в матці посліду та його частин можуть бути фактори, що знижують тонус матки та її скоротливу здатність, аномалії будови та розташування плаценти, а також порушення самого процесу її відшарування.

У нормі міометрій скорочується, а плацента поступово відшаровуюється, але в деяких випадках може бути інтимне прикріплення плаценти або її прирощення, коли ворсини хоріона проростають в базальний шар або ще глибше (можливо, до серозного шару матки), що може бути однією з причин кровотечі.

Види порушення прикріплення плаценти: повне, часткове прирощення або пророщення плаценти.

Причини прирощення плаценти:

- після запальних процесів;

- внаслідок післяопераційних рубців на матці;

- аборти в анамнезі;

- фіброміома матки;

- вади розвитку матки;

- підвищена протеолітична активність хоріона.