Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча

Основні причини пізніх після пологових кровотеч:

- затримка частин плаценти або посліду;

- відходження некротичних тканин після пологів;

- розходження швів та рані матки (після кесаревого розтину або розриву матки).

Найчастіше пізня післяпологова кровотеча виникає на 7-12 дні після пологів.

Алгоритм надання медичної допомоги:

1. Оцінка величини крововтрати доступними методами (додаток №1).

2. Катетеризація периферичної або центральної вени.

3. Інструментальна ревізія порожнини матки під в/в наркозом.

4. Внутрішньовенне введення утеротоніків (окситоцину 10–20 ОД на фізіологічному розчині- 400,0 або 0,5 мкг метилергометрину).

5. У разі продовженні кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально (А)

6. Відновлення об’єму ОЦК (додаток №2)

7. При крововтраті >1,5% маси тіла – лапаротомія, екстирпація матки, за умови продовження кровотечі – перев’язка внутрішніх клубових артерій фахівцем, який володіє цією операцією.

Порушення згортання крові (післяпологова афібриногенемія, фібриноліз):

- відновлення об’єму ОЦК;

- корекція гемостазу (див. лікування ДВЗ синдрому).

Профілактика післяпологових кровотеч:

1. Під час вагітності:

- оцінка факторів ризику виникнення кровотеч;

Фактори, які сприяють виникненню кровотеч у післяпологовому періоді

Попередні вагітності	Фактори, які виникають під час вагітності	Фактори, що з'являються під час пологів
Первородящі	Повне передлежання плаценти	Родозбуждення
Більше 5 пологів в анамнезі	Відшарування плаценти	Тривалі або утрудненні пологи
Патологія відділення або виділення плаценти	Багатоводдя	Стрімкі пологи
Операції на матці в анамнезі, включаючи кесарів розтин	Багатоплідна вагітність	Ургентний кесарів розтин
Тривалі або утрудненні пологи в анамнезі	Внутрішньоутробна загибель плода	Розродження за допомогою акушерських щипців
Фонові захворювання – серцево-судинні, цукровий діабет, порушення згортання крові	Важка прееклампсія, еклампсія	Хоріонаміоніт
Анемія	Гепатит	ДВЗ-синдром
Міома матки	Стани, що пов’язані з анемією	Загальна або епідуральна анестезія

- діагностика та лікування анемії;

- госпіталізація у пологовий будинок з готовністю надання допомоги вагітним із групи високого ризику по виникненню кровотеч, які мали: дородову кровотечу, кровотечі у попередніх пологах, мають багатоводдя, багатоплідну вагітність, великий плод.

2. Під час пологів:

- знеболення пологів;

- уникнення тривалих пологів;

- активне ведення третього періоду пологів;

- використання утеротонічних препаратів матку в третьому періоді пологів.

- рутинний огляд та оцінка цілісності плаценти та оболонок;

- профілактика травматизму під час пологів.

3. Після пологів:

- обстеження та огляд пологових шляхів;

- уважний нагляд протягом 2 годин після пологів;

- у вагітних групи ризику в/в крапельне введення 20 ОД окситоцину протягом 2 годин після пологів.

 

Додаток № 1

Методи визначення величини крововтрати

Метод Лібова

Об’єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров’ю

 

	Об’єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1000 мл) або х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)

 

 

де В – вага серветок, 15% і 30% - величина помилки на навколоплодові води, дезрозчини.

Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об’єму крововтрати розраховується гаступним чином:

	0,036 х вихідний об’єм крові ----------------------------------------- х гематокрит маса тіла

 

 

0,036 х вихідний об’єм крові

 

 

Вихідний об’єм крові (мл/кг) = ------------------------------------ х100 0,86 х вихідний гематокрит

 

 

3. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту

Щільність крові, кг/мл	Гематокрит	Об’єм крововтрати, мл
1057-1054	44-40	До 500
1053-1050	38-32
1049-1044	30-22
Менше 1044	Менше 22	Більше 1500

 

Шоковий індекс Альговера

	ЧСС Шоковий індекс = --------- АТ с,   Де ЧСС- частота серцевих скорочень АТ с – систолічний артеріальний тиск

 

У нормі індекс Альговера =1.

За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати

 

Індекс Альговера	Об’єм крововтрати (у % від ОЦК)
0,8 та менше	10%
0,9-1,2	20%
1,3-1,4	30%
1,5 та більше	40%

Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою

5. Гематокритний метод Мооrе

	КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) – ГТ (ф)) / ГТ (н) КВ- крововтрата ОЦК (н) – нормальний ОЦК ГТ (н) – гематокрит у нормі (у жінок -42) ГТ (ф) – гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

 

Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули Moore:

0,42 - Htф

КВ = М 75 ·0,42

Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л)

 

Додаток № 2